Vedení porodnické dokumentace Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. JUDr. Milada Džupinková Všeobecná fakultní nemocnice v Praze II.

Porodnická dokumentace formálně není odlišnost od jiných oborů obsahově se odlišuje Proč dokumentace: přehled LPP o těhotnou/rodičku = vzdělávání forenzní dohry statistické sledování

Porodnická dokumentace léčebně preventivní úroveň vědecko-výzkumná úroveň

Porodnická dokumentace Léčebně preventivní úroveň Přehlednost -systém dělení dokumentace -minimalizovat „balast“ -pro práci u lůžka odstranit/skrýt nepotřebné informace -po uzavření dokumentace/konečný výtisk, musí splňovat všechny forenzní náležitosti odstranění stále hrozících chyb a omylů z nepřehledné dokumentace forenzní doklad

Porodnická dokumentace Přehlednost = prevence chyb

Porodnická dokumentace Vědecko-výzkumná úroveň na základě archivace snadná použitelnost a využitelnost dat statistické zpracování dat (event. zabudované zákl. programy pro statistické zpracování dat.

Dělení dokumentace Administrativa -vyplnění i v předstihu -použitelnost i pro neonatologickou dokumentaci -nepotřebné údaje mohou být během hospitalizace skryté Anamnéza -základní část dokumentace -pro práci u lůžka odstranit/skrýt nepotřebné informace -kompatibilita s iZIP -kompatibilita s ambulantní kartou

Dělení dokumentace Status presens -ruční zápis u lůžka -varianta pro elektronický zápis -partogram, resp. součást Záznamu o porodnické analgezii -TK,puls,proteinurie -farmaka

Dělení dokumentace Status presens -porodopis vs. partogram (Friedmanova křivka)

Dělení dokumentace Výsledky -krevní vyšetření -biochemické vyšetření -hematologické vyšetření -koagulační vyšetření -mikrobiologické vyšetření -způsob chronologické archivace v dokumentaci -vizualizace abnormálních/patologických hodnot

Dělení dokumentace Operační protokoly -pro každou porodnickou operaci jeden vzor Konsilia Pomocná vyšetření -CT -MRI -EEG

Dokonalá zdravotnická dokumentace statistika acidobazická rovnováha novorozenců (ASTRUP) roční perinatologická statistika statistika rizik a patologií (zejména sectio caesarea)

Právní úprava zdravotnické dokumentace zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu § 67b zdravotnická dokumentace účinnost novely od 15.5.2007 vyhláška MZ č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci účinnost novely od 1.4.2007

Obsah zdravotnické dokumentace identifikace zdravotnického zařízení identifikace pacienta identifikace zdravotnického pracovníka, který provádí zápis do ZD informace, které souvisí nebo jsou o zdravotním stavu pacienta jiné záznamy časové údaje

Identifikace zdravotnického zařízení název (musí být na každém list zdravotnické dokumentace) = Všeobecná fakultní nemocnice v Praze sídlo = U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2 IČ = 00064165 název oddělení (měl by být vedle názvu zdravotnického zařízení na každém listu zdravotnické dokumentace) telefonní číslo zdravotnického zařízení = 224961111

Identifikace pacienta jméno příjmení rodné číslo (pokud není přiděleno tak datum narození) – musí být na každém listu ZD adresu místa trvalého pobytu nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území ČR, pokud ji nemá, tak adresu bydliště v cizině

Identifikace pacienta číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo kód zdravotní pojišťovny

Identifikace zdravotnického pracovníka jméno, příjmení, titul podpis pod zápis do zdravotnické dokumentace

Identifikace osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta jméno, příjmení, adresa trvalého pobytu osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta nebo jinou kontaktní adresu telefonní číslo, popř. jiný kontakt

Identifikace osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta jde-li o cizince, adresu místa pobytu v ČR a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině tyto údaje se uvádí, pokud je pacient sdělí

Informace, které souvisí nebo jsou o zdravotním stavu pacienta o významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem (rodinná, osobní, epidemiologická, sociální, pracovní anamnéza) o současném zdravotním stavu diagnostická rozvaha a návrh dalšího diag.postupu, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje

Informace, které souvisí nebo jsou o zdravotním stavu pacienta předpokládaná konečná diagnóza, návrh dalšího léčebného postupu a informace o průběhu léčení záznam o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané péče výsledky vyšetření, včetně grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření

Jiné záznamy záznam o předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků

Jiné záznamy - pokračování záznam o podání léčivých přípravků nebo PZLÚ a podané množství, v případě transfúzního přípravku jednoznačně identifikující kód; datum a podpis zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo transfúzní přípravek nebo PZLÚ podal vybavení pacienta léčivými přípravky, PZLÚ a množství vybavení pacienta zdravotnickými prostředky

Jiné záznamy - pokračování záznam o vystavení příkazu ke zdravotnickému transportu záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu postupu záznam o provedení očkování, názvu očkovací látky a čísla šarže

Jiné záznamy - pokračování záznam o uznání a ukončení dočasné pracovní neschopnosti a záznam o započetí ošetřování člena rodiny a jejich délce datum předání nebo převzetí, je-li pacient předán do evidence jiného ZZ před ukončením dočasné pracovní neschopnosti záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotní péče

Jiné záznamy - pokračování písemný souhlas pacienta/zákonného zástupce s poskytnutím vyšetřovacího, léčebného nebo jiného zdravotního výkonu (jestliže tak stanoví zvláštní právní předpis nebo je-li ZZ vyžádán) záznam o souhlasu pacienta s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu

Jiné záznamy - pokračování záznam o použití omezujících prostředků vůči pacientovi a o ohlášení této skutečnosti soudu kopie informací předávaných o pacientovi v listinné podobě, popř. záznam o jejich předání stejnopisy posudků

Jiné záznamy - pokračování záznam o nahlédnutí do ZD vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo (neplatí pro zdravotnického pracovníka v souvislosti s poskytováním zdravotní péče) v případě odmítnutí zdravotní péče VFN popř. zdr.pracovníkem – datum a časový údaj odmítnutí, důvod odmítnutí v případě odmítnutí zdravotní péče ze strany pacienta – revers

Časové údaje zápis do ZD provádí zdravotnický pracovník bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností, kterou je nutné do ZD uvést v případě poskytnutí neodkladné péče časový údaj jejího poskytnutí

Časové údaje - pokračování v případě poskytování ústavní péče datum a hodinu: přijetí pacienta do ústavní péče ukončení ústavní péče přeložení do jiného ZZ nebo na jiné oddělení VFN předání pacienta do ambulantní péče úmrtí pacienta

Časové údaje - pokračování v případě lůžkové péče, zvláštní ambulantní péče ve stacionáři, nebo jde-li o pacienta umístěného ve VFN z jiných než zdravotních důvodů: záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález; záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu se doplňuje nejméně jedenkrát za 24 hodin; v případě podstatné změny se záznam doplní neprodleně souhrn informací (epikríza) o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího postupu, pokud ústavní péče trvá déle než 7 dnů písemná informace lékaře, který lůžkovou péči nebo zvláštní ambulantní péči ve stacionáři doporučil

Razítko razítko ZZ, jde-li o součást ZD, která je předávána pacientovi nebo podle zvláštních právních předpisů jiné osobě, která je oprávněna ZD převzít

Samostatné části ZD informace ze zdravotnické dokumentace vedené lékařem primární zdravotní péče (výpis) vyžádání další zdravotní péče informace o provedeném vyšetření (lékařská zpráva) informace o propuštění z ústavní péče (propouštěcí zpráva) písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu záznam o souhlasu s poskytováním informací lékařský posudek dokumentace LSPP (kniha denních záznamů) dokumentace ošetřovatelské péče

Obecné zásady vedení ZD Zápis do ZD provádí zdravotnický pracovník bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností, kterou je nutné do ZD uvést. Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně; je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která zápis provedla. Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádí novým zápisem s uvedením dne opravy, identifikací a podpisem osoby, která opravu provedla. Původní záznam musí zůstat čitelný.