Přednáška č. 1 – Systém zdravotnictví v ČR

Vývoj zdravotních systémů - historie Do 2.poloviny 19. století - výhody: přímý vztah pacient-lékař (rodinný lékař) problém: financování, nemoc, zranění, charita, neřešitelný problém infekční nemoci Řešení: lékař, charita 2. pol. 19. století problém: zajištění rodiny nemocného zaměstnance Řešení: nemocenské pojištění (Bismarck 1883), nemocenské pokladny Po I. světové válce – v ČR zakládání státních sanatorií, náznaky prvních zdravotních pojišťoven Po II. Sv. válce problém: nerovnost, neefektivita, rozvrat, dozvuky války Řešení: důraz na veřejné zdravotnictví, vznik národních systémů, vývoj medicíny umožnil plošné preventivní programy pro děti, rozmach medicíny (antibiotika)

Vývoj zdravotních systémů - historie 70. léta 20. stol. problém: růst nákladů, klesající efektivita alokace a užití zdrojů, nespokojenost pacientů, selhání „třetí strany“ Řešení: omezování nabídky (struktura, limity…), investice do „lepšího zařízení“, dolití peněz Začátek 21. st. - problém: velký tlak na růst nákladů, následné hledání nových možností financování a zajištění zdravotní péče

Vývoj zdravotních systémů u nás 18. století – Marie Terezie – státní zdravotní služba 1859 živnostenský zákon (nemocenské pokladny pro zaměstnance) 1888 povinné nemocenské pojištění zaměstnanců 1924 rozšíření (221/ 1924 Sb.) o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří 1948 jednotné národní pojištění (99/ 1948 sb.) 1952 oddělení důchodového pojištění, zdrav. péče poskytována státem, nemocenské dávky ROH 1991 uzákonění veřejného zdravotního pojištění (550/91 sb. O všeobecném zdravotním pojištění, 551/91 Sb. O VZP), rušení KÚNZ a OÚNZ

Vývoj zdravotních systémů u nás 1992 zdravotnictví financováno ze státního rozpočtu přes VZP (280/ 92 Sb. O resortních, oborových, zaměstnaneckých a jiných ZP) 1993 zahájen výběr pojistného, start plurality v pojišťovenském systému 2005 100% přerozdělení dle věku, pohlaví, vysoce nákladné diagnózy, chronici, kompenzace nákladné péče 2007 regulační poplatky s limitem 5 000 Kč, změny v regulaci úhrad léků (novela 48/1997 Sb.)

Zdravotnický systém ČR Jeden z nejsolidárnějších zdravotních systémů na světě Chybí jeden z nejzákladnějších regulačních mechanismů, které jsou pro tento systém charakteristické – přímá odpovědnost regulátora vůči občanům. Regulátorem v současnosti především VZP, jelikož obhospodařuje zhruba 70% pojištěnců. Managementy zdravotních pojišťoven rozhodují prakticky o veškerých financích, které zdravotnictvím protečou, ale za tato rozhodnutí prakticky nikdo neodpovídá. 80% českých občanů si přitom při průzkumech veřejného mínění přeje zachování stávajícího systému.

Legislativní podklad zdravotní péče – vztah k EU Zdravotnictví patří mezi tzv. doplňkové politiky EU. Tzn. že EU může oblast zdravotnictví upravovat na evropské úrovni pouze tam, kde není výslovně uvedeno, že tato pravomoc náleží členským státům. Zdravotní systémy členských států, tedy organizace, financování a poskytování zdravotních služeb a lékařské péče, jsou primárně v kompetenci členských států. Tento princip vychází z výslovného vyjádření článku 152 Smlouvy o založení Evropského společenství (SES), který obsahuje zvláštní podmínku, že činnost Společenství v oblasti veřejného zdraví musí plně respektovat odpovědnost členských států za organizaci a poskytování zdravotních služeb a lékařské péče. Přesto jsou zdravotnické systémy v rámci EU stále více provázané

Legislativní podklad zdravotní péče – vztah k EU Příklad provázanosti harmonizovaný systém registrací léčivých přípravků k zajištění evropských standardů kvality, účinnosti a bezpečnosti léků celoevropské sledování a vyhodnocování výskytu chřipky i jiných virových onemocnění, které má za cíl předejít případné pandemii. Ačkoliv jsou členské státy primárně odpovědné za zdravotní služby, musí být tyto služby v souladu nejen s komunitárním (evropským) právem, ale zejména s tzv. čtyřmi svobodami jednotného vnitřního trhu, tedy svobodou pohybu zboží, služeb, osob a kapitálu.

Zákony Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ve znění k 1. 8. 2002 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ve znění k 31. 12. 1999 Zákon 258/ 2000 Sb. O ochraně veřejného zdraví Zákon č. 160/ 1992 Sb. O zdravotní péči Zákon č. 101/ 2000 Sb. O ochraně osobních údajů vyhláška MZ č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení, metodické opatření č. 12/1998 věst. MZ, Koncepce následné lůžkové péče metodický návod č. 14/1998 věst. MZ, Požadavky na zajišťování lůžkové zdravotní péče

Mezinárodní prameny práva Úmluva na ochranu lidských práv a základních svobod č. 209/ 1992 Sb. Úmluva o právech dítěte č. 104/ 1991 Sb. Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny č. 96/ 2001 Sb. Úmluva o lidských právech a biomedicíně 96/ 2001 Sb. Evropská sociální charta Rady Evropy – právo na ochranu zdraví a právo na sociální a lékařskou pomoc Tyto zákony jsou nadřazené zákonům ČR, jsme povinni je respektovat a imlementovat do našeho právního řádu

Legislativní podklad zdravotní péče v ČR Úmluva o lidských právech a o biomedicíně (1997 – Rada Evropy, ratifikace parlamentem ČR 2001) Závazek chránit důstojnost a svébytnost lidských bytostí a každému bez rozdílu zaručí úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny. Zaručuje zajištění dostatečného stupně zdravotní péče u všech členů společnosti bez rozdílu jejich ekonomických možností a společenského postavení, ustanovení, že nikdo nesmí podstoupit lékařský zákrok, aniž by k tomu dal souhlas, zaručuje ochranu osob s duševní poruchou, důvěrnost informací o zdravotním stavu člověka Speciální část týkající se vědeckého výzkumu, moderních léčebných metod, nakládání s genetickým materiálem Navazující postupně schvalované protokoly týkající se: klonování, transplantační medicíny…

Legislativní podklad zdravotní péče v ČR - Úmluva o lidských právech a o biomedicíně Profesní standardy (článek č. 4) „Jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy“ Nutno chápat jako otázku správného odborného postupu, ne postupu právního

Pojem „lege artis“ Postup podle zákona lékařského umění… Par. 11 Zákona o péči o zdraví lidu (č. 20/ 1966 Sb.) „Péče v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.“

Legislativní podklad zdravotní péče Základním východiskem Listina základních práv a svobod (součástí právního pořádku na základě ústavního zákona č. 2/ 1993 Sb.) – dle čl. 31 má „každý právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon“ Výklad: právo požadovat, aby v případech nutné a neodkladné péče bylo chráněné zdraví a život každého člověka poskytnutím první pomoci a všech dalších výkonů, které jsou v rámci nutné a neodkladné péče nezbytné, a to bez ohledu na to, zda jde o pojištěnce, či zda má dané zdrav. Zařízení, které nutnou a neodkladnou péči poskytuje uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou

Legislativní podklad zdravotní péče Naplnění tohoto ústavního práva a dostupnost zdravotní péče je zajištěna prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění, které funguje podle Zákona č. 48 /1997 Sb. “O veřejném zdravotním pojištění”. Zákon je postaven na principu solidarity ve zdravotní péči, tj.: občané přispívají do fondu zdravotního pojištění podle svých možností a čerpají zdravotní péči podle svých potřeb. Povinné pro všechny občany ČR Zákon definuje účastníky a plátce veřejného zdravotního pojištění a specifikuje jejich práva a povinnosti.

Rozsah zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění Z. 48/ 1997 Sb. – zdravotní péče poskytnutá na základě zdravotního pojištění zahrnuje: ambulantní a lůžkovou (nemocniční) péči Pohotovostní a záchranná služba Preventivní péči, dispenzární péče Odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi Poskytování léčivých přípravků, přípravků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků Lázeňská péče Péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách Závodní preventivní péče Doprava nemocných a náhrada cestovních nákladů Posudková činnost (do jisté míry) Prohlídka zemřelého, pitva

Zdravotní pojišťovny ZP jsou veřejnoprávní instituce, jejichž činnost je upravena především Z. 551/ 1991 Sb. O Všeobecné zdravotní pojišťovně, dále Z. 280/ 1992 Sb. O resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách ZP jsou neziskové organizace, veškerý uspořené prostředky se musí vracet zpět do systému zdravotní péče

Zdravotní pojištění - práva a povinnosti pojištěnců Právo na výběr jedné ze zdravotních pojišťoven a její změnu 1x ročně (vždy ke konci čtvrtletí) Právo na výběr lékaře a zdravotnického zařízení; u zvolených lékařů v primární péči se musí občané zaregistrovat (praktičtí lékaři pro dospělé a pro děti a dorost, ambulantní gynekologové,zubní lékaři). Změnu lékaře v primární péči, tj. registraci u jiného lékaře, je možné učinit nejdříve po 3 měsících. Povinnost dodržovat v případě nemoci léčebný režim a prokazovat se ve zdravotnických zařízeních kartičkou zdravotního pojištění.

Dnešní stav Zdravotní péče fiancovaná prostřednictvím zdravotních pojišťoven (tč. 9) VZP ZPMV VoZP ZPŠ MA ZP RBP ČPZP Media Ze zákona mohou režie činit 3,5 % Princip financování péče je shodný, rozdíl ve financování preventivní péče (cca 0,3 %)

Soustava zdravotnických zařízení Zdravotnická zařízení: Státu Územních celků Fyzických osob Právnických osob Koncem roku 2007 evidováno 27 769 zdravotnických zařízení, z toho téměř 19 700 samostatných ordinací, státních zařízení 247, nestátních 27 522 (kraj 161, město/obec 183, fyzická či právnická osoba 27 187) 44 400 lékařů 105 300 samostatných zdravotnických pracovníků nelékařů

Poskytovatelé – z hlediska vlastnické struktury Většina poskytovatelů zdravotnických služeb v ČR v soukromém vlastnictví Státní zařízení – 257 Krajská zařízení – 241 Zřizovatelem obec – 189 (údaje z r. 2006)

Poskytovatelé – z hlediska druhu zařízení Nemocnice – 192 ( z toho 27 nemocnic následné péče) Odborné léčebné ústavy – 154 (největší část LDN) Lázeňské léčebny – 86 Lékárny 2 566, + 219 výdejen zdravotnických prostředků Zvláštní zdravotnická zařízení – 446 (kojenecké ústavy, dětské domovy, stacionáře, jesle, dopravní a záchranná zdravotnická služba, záchytné stanice) Samostatná ambulantní zařízení – 23 88- z toho: - 13 146 ordinace primární péče - specializované ordinace

Co ovlivňuje systém zdravotnictví? Demografický vývoj Hospodářská a politická situace Zdravotní stav populace Migrace Nastavení financování ze strany zdravotních pojišťoven a MZ ČR Legislativa Vývoj a výzkum

Demografický vývoj populace Narození Zemřelí Migrace Věková struktura Index stáří Struktura a funkce domácnosti Vzdělanost populace Sociální a demografický status Zdravotní stav populace Úmrtnost, příčiny úmrtí Daly Rizikové faktory Subjektivní zdraví

Demografický vývoj populace Stárnutí populace Zvyšování průměrného věku: Trend dlouhodobého poklesu plodnosti a porodnosti: Mezi lety 2000 -2030 – zásadní proměna věkové struktury populace – výrazné snížení podílu dětské populace a kategorie 20-44 let, výrazný nárůst kategorie 65-84 let, postupné narůstní i 85+ Pokles počtu ekonomicky aktivního obyvtelstva na cca 70 % počtu roku 2000

Demografický vývoj populace – index stáří Index stáří – počet obyvatel, kteří budou odkázaní na zajištění zdrojů populací v ekonomicky aktivním věku (20-65 let) V nejpříznivějším případě se bude jednat o nárůst z 22 % na 45 % V nejméně příznivém vývoji předpokládaný nárůst indexu stáří na 76 % Obdobný vývoj i v dalších evropských zemích

Délka dožití Aktuální délka dožití, která vychází z údajů roku 2008, je v Praze u mužů téměř 76 let a u žen necelých 81 Délka dožití u mužů by měla být v Praze v roce 2065 88 let u mužů a u žen v průměru 92 let.

Zdravotní stav populace Zdraví – stav kompletní fyzické, duševní a sociální pohody (nejen nepřítomnost onemocnění nebo postižení) – definice WHO Posuzování úrovně zdraví obtížné, proto se k popisu zdravotního stavu populace využívá úmrtnost – její předčasnost a příčiny

Zdravotní stav populace Zhoršování zdravotního stavu populace Nárůst chronických a invalidizujících onemocnění, kardiovaskulárních a onklologických onemocnění, alergií

Příčiny zhoršování zdravotního stavu populace Životní styl (sedavé zaměstnání, nedostatek pohybu už u školní mládeže, rozvoj automobilismu, adrenalinové sporty) Následky znečištění životního prostředí (ftaláty, PCB, DDT, škodliviny v ovzduší – alergie, pokles plodnosti, dýchací onemocnění, onkologická onemocnění) Zanedbávání prevence, nedostatečný důraz na zodpovědnost za vlastní zdraví

Hospodářská situace Podíl výdajů na zdravotnictví (% HDP) Pokles HDP (relativní nárůst financí na zdravotnictví, ve skutečnosti stejný nebo nižší s ohledem na inflaci)

HDP (hrubý domácí produkt, Gross domestic product GDP) - je možno definovat jako souhrn veškerých finálních produktů a služeb vzniklých na území státu za určitou časovou jednotku

Financování systému zdravotnictví Prodlužování věku zvyšuje náklady na zdravotnictví zhruba mezi jedním a třemi procentními body nad rámec běžného růstu výběru pojistného. Systém je čistě průběžný. Peníze, které platíme teď, se využívají pro dnešní pacienty. (tj. neznamená to, že když léta platíme pojistné, tak ty peníze po letech v systému budou)

Financování zdravotnického systému v ČR – úhrady péče - Praktičtí lékaři:kapitačně-výkonová platba spojená s finanční zainteresovaností lékaře na celkových nákladech na léčení jím registrovaných pacientů (kapitační platba cca 35 Kč + koeficient dle věku 0,90 – 3,8 + výkony) Ambulantní specializovaná péče: platba za výkon (síť v ČR hustší než v zemích EU) Nemocniční péče: Původně pojišťovny hradily provedené výkony, v souč. paušální platby, vztažené ke stejnému čtvrtletí předcházejícího roku. V některých nemocnicích experimentálně systém DRG (diagnosis related group)

Zdravotní pojištění Výběr pojistného, jeho správu a proplácení zdravotní péče poskytovatelům zajišťuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP ČR) s dalšími osmi ZP VZP - podíl - 65 - 70% všech pojištěnců. Jediná ZP, která má státní garanci, tj. stát ručí za její solventnost a dodržování závazků vůči pojištěncům i poskytovatelům zdravotní péče. Vybrané pojistné shromažďováno na zvláštním účtu, který spravuje Ministerstvo financí. Pojistné je přerozdělováno mezi jednotlivými pojišťovnami dle věkové struktury pojištěnců. Základní povinností zdravotních pojišťoven je zajistit pro své pojištěnce zdravotní péči v potřebném rozsahu, struktuře i kvalitě. Za tím účelem smlouvy se zdravotnickými zařízeními

Pojistné a jeho výše, forma úhrady Pojistné je stanoveno na 13, 5 % hrubé mzdy Plátci pojistného jsou zaměstnavatelé, zaměstnanci, osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ), osoby bez zdanitelných příjmů (např. ženy v domácnosti, studenti nad 26 let) a stát. V případě zaměstnaných pojištěnců hradí zaměstnavatel 9% a zaměstnanec přispíva 4,5 %. OSVČ platí obě částky, tj. 13,5 % z vyměřovacího základu, který vychází z průměrné mzdy v národním hospodářství. Za osoby, které nejsou samostatně výdělečně činné platí pojistné stát. (děti, studenti do 26 let, důchodci, ženy na mateřské dovolené, nezaměstnaní, osoby v sociální nouzi, vězni a některé další osoby, asylanti. Platba za státní pojištěnce – 630 Kč Dohromady reprezentují tyto skupiny okolo 55% populace. Vyměřovacím základem pro platbu pojistného je v tomto případě částka, která se rovná 50% minimální mzdy. Osoby bez zdanitelných příjmů (např. žena v domácnosti, student starší 26 let) jsou povinny platit měsíčně pojistné ve výši 13,5% z vyměřovacího základu rovnajícího se platné minimální mzdě.

Doplatky na zdravotní péči Od roku 2008 je každý pojištěnec povinen platit tzv. regulační poplatky, 3 kategorie těchto poplatků: 1) 30 Kč za každou návštěvu u některého z lékařů v ambulantní péči, Poplatek se platí vždy, pokud bylo provedeno jakékoliv klinické vyšetření/ošetření, za každou položku na receptu,tj. předepsaný lék, který je plně nebo částečně hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění. 2) 60 Kč za každý den pobytu v nemocnici; za každý den pobytu v lázních, ozdravovnách, léčebnách, pokud se jedná pobyt hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění. Den přijetí a den propuštění ze zařízení se počítají dohromady jako jeden den pobytu. 3) 90 Kč za poskytnutí neodkladné péče, včetně péče poskytnuté lékařskou službou první pomoci a zubní pohotovostní službou, využití nemocniční pohotovosti v sobotu, v neděli a ve dnech pracovního volna; v pracovních dnech v době od 17 00 do 7 00, pokud není vyšetřená osoba následně hospitalizována.

Doplatky na zdravotní péči Poplatky se neplatí za preventivní prohlídky, za dialýzu, za soudem nařízenou ochrannou léčbu (např. u alkoholiků nebo drogově závislých)a v případě povinného léčení infekčních nemocí. Od placení poplatků jsou osvobozeny osoby ve hmotné nouzi Doplatky za léky a jiné přímé platby z kapes pacientů dnes činí asi 15 procent celkových zdravotních výdajů. Tento podíl je sice nižší než v jiných vyspělých zemích, ale za posledních 5 let vyskočil o polovinu

Financování zdravotnického systému v ČR – úhrady péče – negativa Zdravotní péče je pojišťovnami hrazena bez ohledu na její kvalitu a na výsledný efekt na zdraví občanů → stále prováděná zbytečná či duplicitní vyšetření, špatně indikovaná či zbytečná léčba. Vzhledem k tomu, že je systém založen na solidárnosti, není výše pojistného odvozena od individuálního zdravotního rizika → chybí motivace k zodpovědnosti občanů za vlastní zdraví Zatím neexistuje dobrý způsob, který by sladil zájem zdravotníků se zdravím pacientů

Financování zdravotnického systému v ČR – úhrady péče – negativa Rozhodování lékaře o tom, jaké testy a péči poskytnout, tak může odrážet nejen diagnózu pacienta ale také finanční ocenění jednotlivých úkonů pojišťovnou. Konzultace, které mohou být pro zdraví pacienta tím nejdůležitějším vkladem, tedy rady za hranice poskytovaných úkonů a předepsaných léků, pojišťovny nezaplatí administrativní zátěž spojená s každým pacientem je obrovská Současný systém odměňování v našem zdravotnictví se sice snaží omezovat zbytečnou nákladnou péči, nicméně je zaměřen na objem úkonů spíše než celkovou přiměřenost a kvalitu péče

Financování zdravotnického systému – úhrady péče – negativa Průzkumy ukazují, že systém, který nastavuje odměňování podle objemu úkonů, nepřímo objem poskytovaných úkonů zvyšuje za hranice potřebnosti i prospěšnosti pro pacienta. Například nastavení plateb nemocnicím podle úkonů způsobuje vyšší míru hospitalizace a zvyšuje celkové výdaje na zdravotnictví, včetně přímých výdajů z kapes pacientů. Na opačné straně spektra, kapitace (fixní měsíční úhrada podle počtu pacientů) nebo fixní plat někdy korelují s nepostačující péčí pro pacienta. Stanovení plateb podle diagnózy sice zkracují dobu hospitalizace ale mají za účinek tendenci posunout diagnózu směrem k těm lépe placeným.

Co očekáváme od zdravotních pojišťoven? Dostupnost – časová a geografická Sociálně ekonomický pohled Široce definovaný balík hrazené péče - stomatologie, akutní,ambulantní, následná, rehabilitační, lázeňská, záchranná služba Kvalita, komfort, možnost výběru , efektivita, účinnost Nákladová efektivita Obtížně slučitelné cíle zdravotních systémů – proto problém nastavit ideální vyvážený a všem účastníkům (ZP, poskytovatel, pacient) vyhovující systém

Financování zdravotní péče - problémy Demografický vývoj Hospodářská situace Počet zdravotních pojišťoven Malá provázanost zdravotní péče (ideální je vertikální systém) Způsob financování (způsob financování určuje stát, nikoliv ZP, hrazení úkonů bez ohledu na efektivitu péče)

Solidární systém regulace cen zdravotnických služeb, povinnost platit zdravotní pojištění jehož výše se neřídí individuálním rizikem, ale většinou výší přijmu – tedy příspěvky na zdravotnictví mají spíše charakter daně. Na zdravotnické služby je právní nárok a zdravotnické zařízení nesmí takovou službu pacientovi odmítnout Systém je řídící autoritou regulován tak, aby se uspokojovala taková poptávka po zdravotnických službách, kterou tato autorita považuje za potřebnou většinou díky regulaci levnější, protože odpadá tržní tlak na zvyšování ceny – zdravotní obtíže totiž mnohdy výrazně omezují kvalitu života nemocného a jeho ekonomickou aktivitu, takže tržní cena takového výkonu, který resocializuje pacienta zpět do jeho prostředí, je velmi vysoká. Nevýhody: – nadužívání péče pacient má malou šanci, jak individuálně ovlivnit kvalitu poskytované služby. chronická ekonomická nestabilita systému a velký prostor pro korupci. faktická nemožnost doplatit si nadstandardní službu.

Dopady neefektivní organizace zdravotní péče v ČR Nedostatek odborných pracovníků, časté změny v pregraduální a postgraduální výchově Nedostatek financí (% HDP) Nedostatečné stanovení priorit vzhledem k demografickým trendům Nedokončené reformy a koncentrace zdravotní péče Naprosto nedostatečná návaznost zdravotní péče Problematická návaznost a provázanost zdravotní a sociální péče Nedostatečný důraz na prevenci a zodpovědnost pacientů Redukce osobnosti pacienta na diagnózu, přílišná specializace, ztráta holistického přístupu

Důvody pro reformu zdravotnictví Neudržitelný systém financování (vývoj 1 léku 1,5mil. USD, vývoj nových nákladných technologií, prodlužující se věk a další demografické faktory, vyšší náklady na chronická onemocnění a invaliditu, zvyšující se očekávání veřejnosti) Nedostatečná koordinace zdravotní péče (problém duplicit vyžaduje zavedení moderních IT technologií Financování úkonů bez znalosti skutečné efektivity (řešením evidence based medicine) Nedostatečná návaznost péče Nepoměr nákladů na prevenci a léčbu Hrozící šíření nových nemocí v důsledku migrace

Reforma zdravotnictví Koncept veškeré zdravotní péče zdarma pro všechny je zřejmě bohužel finančně neudržitelný. Podíl nákladů na zdravotní péči se v zemích OECD za posledních 30 let zdvojnásobil, z průměrných 5% HDP v 70. letech na 10% HDP v současnosti. Prognózy předpovídají, že bez reforem, včetně výrazného omezení rozsahu péče, která je automaticky dostupná pro všechny, se podíl výdajů na zdravotnictví v HDP zdvojnásobí za dalších 30 let. V USA tak výdaje na zdravotnictví překročí 30% HDP okolo roku 2040, a to i s tamějším odmítáním principu „zdravotní péče pro všechny“.

Změny zdravotní politiky v Evropě Vzrůst nákladů na zdravotní péči Příčiny: - Stárnutí populace - Nárůst chronických onemocnění a invalidity - Zvýšená dostupnost nových technologií - Nerůstající očekávání veřejnosti Důsledek: konflikt morální imperativ udržení solidarity a zachování charakteru zdravotní péče x Fiskální imperativ řízení nákladů

Zdravotnické systémy v jiných zemích Velká Británie má socialistický systém zdravotnictví, kde je zachována pouze svobodná volba praktického lékaře, který potom dále určuje, k jakému specialistovi pacient půjde (systém gate-keepers). Většina nákladů z prostředků z daní (rozpočet na NHS - National Health Service – jde ze státního rozpočtu), V Británii doplatky u lékaře NHS prakticky neexistují, ovšem můžete se soukromě pojistit a zajistit si péči u soukromých specialistů nebo v soukromých nemocnicích, protože v NHS poskytnou léčbu jen těch nemocí, které potenciálně ohrožují život. Jiné systémy jako např. ve Francii nebo Japonsku jsou postaveny na svobodné volbě lékaře v jakémkoli oboru. Ve Francii si pacient platí každou návštěvu u lékaře (pokladenský systém) a pojišťovna jim cca 75-80% prostředků vrátí. Většina zemí EU systém zdravotního pojištění podobný jako v ČR. Spoluúčast ve státech EU se pohybuje v rozsahu od 20 do 30 procent, v ČR kolem 8.6%, což je v rámci evropských zemí nejméně, srovnatelné je v tomto ohledu pouze Lucembursko (8.4%), které se však nemůže srovnávat s ČR počtem obyvatel ani velikostí HDP.

Tržní systém Nevýhody: - čím více tržních prvků systém má, tím je dražší – země, kde vládne více trh - USA, Švýcarsko na zdravotnictví vynaloží více % HDP a množství přímých plateb pacienty je vyšší. tendence léčit pouze „mainstreamové“ pacienty, speciální léčba vzácných onemocnění se nevyplatí. člověk s průměrným platem, pokud si neplatí pojistné v řádu desítek procent svého výdělku, nedosáhne na vymoženosti top medicíny – např. v USA stojí plné zdravotní pojištění ročně cca 5-7 000 USD, přičemž existuje vždy horní limit plnění závazku pojištěnce vůči zdravotnickému zařízení. Taková částka tvoří zhruba 15% průměrného příjmu v zemi. A to je pouze v případě zdravého člověka okolo 40 let věku, u něhož se nepředpokládá nějaké vysoké zdravotní riziko. Samozřejmostí tržního zdravotnictví je vysoký podíl přímých plateb, zvláště za služby, které jsou pro každou komerční pojišťovnu rizikové. Například v USA jsou při přepočtu na paritu kupní síly průměrné výdaje z kapsy každého Američana asi 10x vyšší (cca 2400 USD při ročním platu 36 000 USD), než v České republice (ročně 1500 Kč při ročním platu 240 000 Kč).

Zdravotnický systém – etické hledisko Lékařské služby nemohou být považovány za normální obchodní komoditu. Při regulárním obchodním vztahu by měl zákazník vždy být obeznámen, co kupuje. U zdravotnických služeb si často kupuje jenom bolest, naději a svoji dávku štěstí. Záruka na zdravotnické služby, která je u obchodních transakcí běžná a nutná, je ve zdravotnictví nemožná. Problematický je i výběr zboží, které chce pacient koupit -většinou odkázán na doporučení ošetřujícího lékaře - trh vlastně není trhem, nýbrž výrobce si sám indukuje poptávku podle své potřeby, kterou mu nemocní v tísni téměř vždy zaplatí.

Výdaje ve zdravotnictví podle typu poskytovatelů Téměř 50 % výdajů – nemocnice- v mezinárodním srovnání je podíl zdrav. Výdajů v ČR měřený podílem HDP na nemocniční služby téměř srovnatelný, v rámci celkových výdajů nadprůměrné Ošetřovatelská péče v ČR pouze - 0,1 % HDP – výrazně nižší Výdaje za ambulantní péči a výdaje v lékárnách srovnatelné s statními evropskými státy

Zdravotní systém v ČR Zdravotní systém ČR je v porovnání se zdravotnickými systémy ostatních zemí EU hodnocen: jako celek - lepší průměr Kojenecká a dětská úmrtnost – vysoký nadprůměr Léčba kardiovaskulárních onemocnění lehce podprůměrná Vstřícnost a přátelskost vůči pacientům - Ze 32 států ČR 13. místo. Slovensko 22. Nejlépe jsou na tom ve vstřícnosti či přátelskosti zdravotních systém vůči lidem v Nizozemsku, za nímž následují Rakousko s Lucemburskem. Nejhůře naopak dopadly systémy Makedonie, Lotyšska a Chorvatska. Index porovnává národní systémy v šesti různých oblastech. Zaměřuje se třeba na to, jaký mají lidé přístup k informacím, zda a nakolik je ve vztahu s pacienty využíván internet, jaký je rozsah služeb či jak dlouho musejí pacienti na některé úkony čekat.

Tvorba koncepce zdravotní politiky Co je v zájmu zdraví společnosti a jejích členů? Co je prioritní? Jak podpořit odpovědnost občanů? Jaký by měl být konkrétní vztah prevence a kurativy? Co je třeba dotovat státem, pojištěním a co z jiných zdrojů? Jak financovat nákladné procedura a procesy? Za tvorbu koncepce zdravotní politiky odpovídá vláda

Definice zdravotní péče Rozdílná definice zdraví Zdraví jako nepřítomnost nemoci Zdraví jako stav kompletní fyzické, duševní a sociální pohody (definice WHO 1948) Rozdílná očekávání

Typy péče – intramurální (ústavní péče) a) nemocnice I. typu II. typu III. typu fakultní nemocnice Zahrnují: ambulantní i lůžkovou část, poskytují především akutní lůžkovou péči ve formě základní, specializované diagnostické, léčebné, preventivní, ošetřovatelské a rehabilitační péče Péče je poskytována všem indikačním a diagnostickým skupinám klientů v akutní fázi onemocnění. b) odborné léčebné ústavy léčebny pro dlouhodobě nemocné, léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí, psychiatrické léčebny, rehabilitační ústavy, specializovaná ústavní péče, hospice Zdr. péče poskytovaná ve zdrav. zařízeních ústavní péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než zdravotních důvodů Zahrnují ambulantní i lůžkovou část. Poskytují především následnou lůžkovou péči ve formě ošetřovatelské, rehabilitační péče, dle potřeby i specializovanou a základní péči. Péče je poskytována všem indikačním a diagnostickým skupinám klientů s chronickou, či dlouhodobou formou onemocnění a klientům v terminální fázi života.

Typy péče – Semimurální - stacionáře Zdroj financování: Fond veřejného zdravotního pojištění, dotace ze státního rozpočtu a místních rozpočtů, zdravotních pojišťoven, sponzoring, granty. Stacionáře - léčby bolesti - krizové intervence - onkologické - aplikace chemoterapie Zahrnují ambulantní i pobytovou část. Poskytují především ambulantní specializovanou péči kombinovanou s krátkodobým pobytem klienta v zařízení. Péče je poskytována specifickým indikačním a diagnostickým skupinám klientů s akutní, chronickou, či dlouhodobou formou onemocnění a klientům v terminální fázi života. Podle současně platného právního rámce spadají pod zvláštní ambulantní péči

Typy péče – Extramurální - ambulantní péče Zdroj financování: Fond veřejného zdravotního pojištění, sponzoring, granty a) Zařízení ambulantní primární péče b) specializovaná ambulantní péče c) zvláštní ambulantní péče - domácí zdravotní péče, zdravotní péče ve stacionářích, zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních z jiných než zdravotních důvodů (sociální hospitalizace), zdravotní péče v ústavech sociální péče Poskytují ambul. péči kombinovanou s poskytováním péče ve vlastním sociálním prostředí klientů, lůžkovou zdrav. péči v zařízeních sociální péče a nemocnicích (sociální hospitalizace). Současně platný právní rámec upravuje dále činnost záchranné služby, lékáren, lázeňské péče, zvláštních dětských zařízení a ochranu veřejného zdraví.

Poskytovatelé – z hlediska druhu zařízení Nemocnice – 191 ( z toho 27 nemocnic následné péče) Odborné léčebné ústavy – 162 (největší část LDN) Lázeňské léčebny – 86 Lékárny 2 497, + 213 výdejen zdravotnických prostředků Zvláštní zdravotnická zařízení – 446 (kojenecké ústavy, dětské domovy, stacionáře, jesle, dopravní a záchranná zdravotnická služba, záchytné stanice) Samostatná ambulantní zařízení – 23 88- z toho: - 13 146 ordinace primární péče - specializované ordinace

Efektivita zdravotnictví Neznáme a neumíme dostatečně měřit přidanou hodnotu peněz investovaných do zdravotnictví. Zvyšují se také regionální rozdíly ve spotřebě péče i úrovni zdraví Finanční prostředky investované do zdravotní péče se významně liší mezi jednotlivými regiony.

Prevence Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje prevenci jako: soubor intervencí s cílem zamezit či snížit výskyt a šíření onemocnění. WHO rozlišuje tři druhy prevence: - primární prevence: předcházení onemocnění u osob, které dosud nejsou nemocné - sekundární prevence: předcházení vzniku a rozvoji komplikací u nemocných osob - terciální prevence: předcházení vážnému nebo trvalému zdravotnímu nebo sociálnímu poškození v souvislosti s onemocněním

Preventivní péče Preventivní prohlídky se provádí: v prvém roce života 9x, z toho minimálně 6x v prvém půlroce a z toho minimálně 3x v prvních 3 měsících,  v 18 měsících věku, ve 3 letech a dále vždy jedenkrát za 2 roky, Stomatologická (zubní) preventivní prohlídka 1) dětí a dorostu ve věku do 18 let 2x ročně,   2) u těhotných žen 2x v průběhu těhotenství,   3) u dospělých 1x ročně. Gynekologická preventivní prohlídka 1) při ukončení povinné školní docházky 2) od 15 let ženy 1x ročně.

Kontinuita péče Návaznost: Primární a sekundární péče Různých specializací (v rámci konzilií nebo multidisciplinárního týmu) Zajištění péče po propuštění z nemocnice Návaznost zdravotní a sociální péče Povinnost zajistit bez povinnosti uhradit (urologie – Coloplast)

Kontinuita péče roztříštěnost péče -naše zdravotnictví v současné době funguje jako systém separovaných (a navzájem si konkurujících) jednotek zaměřených na léčbu jednotlivých konkrétních zdravotních problémů v izolaci. V tomto systému např. většina seniorů (tedy spotřebitelů největšího podílu zdravotní péče) putuje od jednoho lékaře k druhému, z nemocnice do nemocnice, téměř bez jakékoliv koordinace péče. Součástí tohoto procesu jsou mnohokrát opakované testy a úkony a rozsáhlá sbírka léků, jejichž kombinování může škodit. Součástí je také nepochopení, jak který zdravotní problém souvisí s jiným a jaká by vlastně měla být celková péče a prevence dalších komplikací.

Kontinuita péče Snaha sladit zájmy zdravotníků a pacientů by měla zahrnovat úpravu vazeb mezi zdravotnickým personálem, zařízeními a pojišťovnami. Nový model odměňování by měl vyžadovat koordinovanou týmovou práci a komplexní péči o pacienta. Měl by zavést finanční odpovědnost za náklady léčby a finanční zainteresovanost na dlouhodobých výsledcích péče. Tým by zahrnoval praktické lékaře, specialisty a další zdravotnický personál až po rehabilitační a sociální pracovníky. Tento model by vyžadoval například ustavení zdravotnických komunit nebo sítí, v nichž by důležitou úlohu sehrávali zdravotní koordinátoři. Koordinátor by se pro pacienta stal hlavním styčným bodem pro kontakt se zdravotnickým systémem. Slaďoval by potřebnou týmovou spolupráci, zajišťoval patřičnou návaznost na léčbu, poskytoval konzultace a udržoval s pacientem pravidelný kontakt. Pojišťovny by počítaly odměnu celému týmu podle celkových výsledků péče a změn ve zdravotním stavu pacientů.

Kontinuita péče – praktické příklady rehabilitace spinálních pacientů Koncepce spinální péče Úraz → Spinální jednotka (3-12 týdnů) → Spinální jednotka rehabilitačního ústavu (3-6 měsíců) → ambulantní rehabilitace, sociální péče Předávání pacienta „z ruky do ruky“ - návaznost rehabilitace i ošetřující péče, maximální specializace, koncentrace péče včasnost rehabilitace → maximální účinnost Maximální efektivita

Kontinuita péče – praktické příklady Snaha o zavedení dalších programů Program neurorehabilitační péče pro pacienty po úrazech hlavy a CMP Iktová jednotka nebo lůžka pro pacienty v komatu→ časná rehabilitace →Intenzivní neurorehabilitace v rehabilitačních ústavech → Následná rehabilitační péče → Sociální rehabilitace Zkušenosti ze zahraničí – dlouhodobá kontinuální rehabilitace (až 2 roky) snižuje až o 20 % podíl nesoběstačných klientů Současnost v ČR – iktová jednotka – ambulantní rehabilitace nebo LDN

Specializace vyžadující další podporu Geriatrická péče Paliativní péče Nová zdravotně-sociální zařízení a nově zaváděné druhy péče: Hospice Stacionáře a domovy pro pacienty postižené Alzheimerovou chorobou Domácí sestry Domácí hospicová péče

Změny v pohledu na zdravotní péči Větší respekt k osobnosti pacienta Potřeby biologické x respekt k bio-psycho-sociálním potřebám člověka - Umírání v nemocnici x umírání doma Návštěvy v nemocnicích Koncepce porodnické péče Animoterapie, zdravotní klauni Nemocniční kaplani Důraz na sociální rehabilitaci (ergoterapie, volnočasové aktivity, rekvalifikace)

Integrovaná péče Návrh definice integrované péče Integrovaná péče zahrnuje péči zdravotní a sociální, která je poskytována souběžně nebo následně. Poskytují ji kvalifikovaní zdravotničtí, sociální a další odborní pracovníci ve vlastním sociálním prostředí klienta, stacionářích a v lůžkových zařízeních (intramulární, semimulární a extramulární formy integrované péče). Integrovaná péče zahrnuje domácí péči, péči ve stacionářích, pečovatelskou službu, osobní asistenci, zdravotní a sociální péči v lůžkových zařízeních. Indikací pro poskytování integrované péče v lůžkovém zařízení je potřebnost péče přesahující možnosti péče, kterou může zajistit místně dostupná domácí zdravotní péče a pečovatelská služba. Zdrojem financování je fond veřejného zdravotního pojištění, nově zřízený fond se zvláštním zřízením, dotace ze státního rozpočtu a místních rozpočtů, granty, sponzorské dary a platba klienta.

DALY Posuzování stavu zdraví pomocí úmrtnosti není dostatečné – nezachycuje zdrav. Postižení v průběhu života a nepostihuje ta onemocnění, která nejsou příčinou úmrtí. Vytvoření konceptu „celkového zdravotního postižení“ (Global burden of disease, GBD) – zahrnuje jak ztráty zdraví v důsledku předčasného úmrtí, tak i míru znehodnocení života v důsledku onemocnění, jež nevede k úmrtí Výsledkem přizpůsobení roků života ve vztahu k úrovni zdraví (disability adjustment life years, DALY) – zobrazuje součet ztracených zdravých roků života v důsledku předčasného úmrtí a v důsledku postižení plynoucího z onemocnění – lépe postihuje skutečnou ztrátu zdraví u daného populačního segmentu

Zdravotnický systém v ČR – kvalita péče Při měření kvality zdravotní péče provedené WHO metodikou zohledňující základní zdravotnické parametry (průměrný věk a jeho růst, kojenecká úmrtnost, dostupnost a cena zdravotnické péče, úmrtnost na některá onemocnění, parametry kvality života, počet vybraných specializovaných výkonů) zdravotnictví ČR na 24. místě ze 199 sledovaných států. ČR na systém zdravotnictví dává 7,4% HDP (co do velikosti HDP na hlavu je ČR někde na pomezí 4. a 5. desítky). Nejlepší zdravotnický systém z hlediska kvality péče mají podle studie WHO Japonci a Francouzi. Americké zdravotnictví spotřebovává 13.1% amerického HDP a je na celkovém 12. místě zdravotnického žebříčku, Francie 9.5% Japonsko 7.6%, Velká Británie 7.6%, hůře je na tom Polsko (6.7%) a Slovensko (5.7%). (Brát v úvahu rozdíly, které jsou v rámci velikostí HDP na hlavu u jednotlivých států a co z toho plyne z hlediska objemu prostředků na zdravotní péči).

Použité prameny Zpráva o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR, zdravotnictví v číslech a názorech, Praha 2008 Zdravotnická ročenka České republiky 2008, ÚZIS ČR 2009 Management ve zdravotnictví, Ivan Gladkij a kol., Computer Press Brno 2003

Doporučené zdroje informací Management ve zdravotnictví, Ivan Gladkij a kol., Computer Press Brno 2003 Úmluva o lidských právech a biomedicíně Listina základních práv a svobod www.mzcr.cz www.uzis.cz

Úkoly na příště Vaše představy do budoucna o vývoji a možnostech aplikace moderních robotických náhrad Představy o budoucnosti biomedicíny Využití umělé inteligence – současná realita a vývoj

Podmínky pro získání klasifikovaného zápočtu 80% účast na přednáškách Průběžné studium Vypracování seminární práce Vypracování testu

Kontakty Ing. Josef Hendrych hendrych@rehabilitace.cz tel.: 606 704 336 MVDr. Jitka Thurnvaldová, MBA thurnvaldova@rehabilitace.cz tel.: 725 133 728 Rehabilitační ústav Kladruby Kladruby u Vlašimi 30, 257 62 www.rehabilitace.cz

Legislativní podklad zdravotní péče – zdravotní pojištění Účastníci veřejného zdravotního pojištění 1. Všichni občané, kteří mají na území ČR trvalý pobyt a jejich nezletilé děti, včetně cizinců s trvalým pobytem na území ČR; jedná se o cizince, kteří mají povolení k trvalému pobytu. 2. Zaměstnanci zaměstnavatele se sídlem v ČR, včetně cizinců bez trvalého pobytu na území ČR. 3. Děti, které se narodily cizincům s trvalým pobytem, včetně dětí narozených cizincům, kteří o trvalý pobyt již požádali. 4. Děti - cizinci svěřené do náhradní výchovy. 5. Azylanti - jsou oprávněni k trvalému pobytu na území České republiky po dobu platnosti rozhodnutí o udělení azylu; Děti, které se narodily azylantkám, do doby než je rozhodnuto o azylu nebo jiném druhu pobytu dítěte, se pro účely veřejného zdravotního pojištění považují za cizince s povoleným trvalým pobytem. 5. Cizinci s vízem za účelem dočasné ochrany nebo za účelem strpění pobytu.