Situace v následné péči na podzim roku 2008 CK KDU-ČSL ke z dravotnictví Petr Fiala

Motto: „Co jste neudělali pro jednoho z těchto nejnepatrnějších, ani pro mne jste neudělali.“ Mat. 25,45

Obsah 1. Vnější souvislosti - makroekonomika 2. Vymezení pojmu 3. Systém úhrad 4. Analýza nákladů 5. Financování 6. Závěry

Zdroje 1. Statistická ročenka ČR 2. ÚZIS Praha 3. MZd. ČR 4. Šetření v nemocnicích ČR (AN, AČMN) 5. Data a zprávy IZPE, VZP, Kubinyiho zpráva 6. Zahraniční prameny - konference, ústní sdělení, ročenky atd.

1. Makroekonomika Vývoj výdajů na zdravotnictví (v mld. Kč) Rok Výdaje % HDP 7,6 7,3 7,2 6,9 6,5 (Zdroj: ÚZIS) Tato čísla jsou alarmující (zejména trend)! Pokles se podobá vývoji v Polsku, Maďarsku a na Slovensku před vypuknutím jejich krize. Méně vydává ze zemí OECD dlouhodobě už jen Turecko (5,7%), Polsko (6,2%). Slovensko však už 7,2%, i Maďarsko 8,3%... Vyspělé země EU vydávají 9-11% z HDP!

1. Makroekonomika Výdaje zdravotnictví na osobu v r v US dolarech při přepočtu dle parity kupní síly (PPP): CZ 1490, PL 910, SK 1130, H 1504 (Turecko 591) E, P, GR, I, GB: NL, D, A, B, F: CH, L, N: USA: 6700 (Zdroj: ÚZIS) ČR ve výdajích výrazně zaostává za průměrem EU (1/3-1/2) při zákl. vstupech za světové ceny (energie, léky, technika). Přitom nadvýběr pojistného v r cca 8,9% (růst mezd). Zůstatek na účtech ZP k = 38,7 mld. (na ZF 27,6), na konci r.2008 se očekává už mld. Kč.

1. Makroekonomika Průměrná inflace za posledních 12 měsíců: 6-7%. Navýšení úhrad v „následné péči“ v r jen 2%. Realita je ovšem často pod úrovní ofic. vyhlášek. (dosud nevypořádané úhrady, miliónové dluhy). Průměrný růst HDP v ČR v posledních letech 5-6%. HDP stoupá, výdaje na zdravotnictví klesají! Tato situace je v EU nevídaná, neobhajitelná! Dohodovací řízení na rok 2009: Návrh ZP v následné péči pro rok 2009: 3%. Návrh nemocnic: 6%+inflace. Výsledek = nedohoda = vyhláška MZ.

1. Makroekonomika Poznámka: Na jedné straně je v systému relativní dostatek zdrojů (viz. rezerva ve výši přes 1% HDP na fondech ZP-sic!), na druhé straně v léčebnách chybějí. V r byl nárůst úhrad jen o 2% při inflaci 6-7%. Proto nebylo možno přidat zdravotníkům. Důsledek: odchody personálu, růst vnitřního dluhu. V Praze dnes chybí 1500 sester. Absolventky nenastupují do oboru. Navíc: Tunelování nemocnic (dialýzy, laboratoře, a.s. atp.). Taktika: „Divide et impera“ (PL – přidáno 15%...)

2. Vymezení pojmu Tzv. „následná péče“ je právně nepřesný pojem. Nemá vůbec žádnou právní oporu, naše legislativa ho nezná. Věcně není nijak vymezen. Používáme jej pouze zvykově. Nejčastěji je skloňována při úhradách, kdy „následná péče“ je hrazena paušálem za ošetřovací den. Jsou pro ni vyhrazeny číselné kódy z Vyhlášky č. 134/98. Sb. („Sazebník“), viz. dále.

2. Vymezení pojmu Vyhláška č.134/98 Sb. (ve znění vyhlášky č. 331/2007 z ) uvádí pro úhrady „následné péče“ tyto kódy za OD: – ošetřovatelská péče – psychiatrie – rehabilitace – plicní – ostatní léčebné ústavy (vykazují zpravidla LDN) – spinální jednotky rhb. ústavů – hospicové lůžko (nově od r. 2007) ( dětská zařízení stejného typu) Věcně sem spadají i výkony domácí péče (kód 925) a sestry v sociálních službách jako DD, ÚSP apod. (kód 913).

3. Systém úhrad první reforma zdravotnictví postupné zavádění pojišťovenského systému i v lůžkovém segmentu zaveden výkonový systém (živelný růst nákladů a úhrad prakticky bez regulačních mechanismů, zcela se vymkl kontrole) 1997/ přechod na paušály s meziročním navýšením určitých % při ponechání historicky získaných vstupů („Co si kdo urval do r. 1997, to mu zůstalo a na tento základ se mu neustále meziročně navyšují % úhrady“.) Závěr: Úhrady v lůžkové péči nejsou prováděny podle objektivních kritérií (nutných nákladů), konzervuje se „historická nespravedlnost“.

3. Systém úhrad Celkem je ročně v ČR vykazováno cca 25 mil. ošetřovacích dnů „akutních“ i „následných“ na všech typech lůžek (jedná se o dlouhodobě stabilní číslo, mírně vyšší než průměr v EU 15). Z toho v segmentu následných lůžek: 7,2 mil. cca 29% (výrazně nižší než v EU 15). Celkové náklady všech lůžkových zařízení v r. 2007: mld. (předběžné údaje, z celk. 231 mld.) Z toho následný segment: 8-9 mld. Kč, tj. 8-9%. Následná péče jako segment je celá hrazena paušálem za ošetřovací den. Podobně jako v EU. Jde o kombinovaný výkonový způsob.

3. Systém úhrad LDN byly do r začleněny pod OÚ a hrazeny z jeho rozpočtu jako sociální služba. Od r. byly 1998 převedeny pod zdravotnictví a hrazeny z titulu v.z.p. To vzbudilo silnou nevoli VZP, dodnes jsou vyvíjeny permanentní snahy ZP o návrat LDN pod sociální sféru. Od té doby se v LDN ovšem významně změnilo spektrum pacientů a jejich chorob: posun od ošetřování k doléčování a rehabilitaci - místo původních „odkladových ústavů“. Tento posun je plně v souladu s trendy v EU a ekonomizací celého systému (přesun z drahých akutních na lacinější doléčovací lůžka – viz. např. Holandsko, Rakousko aj.) Úhrady v l bez navýšení. Od r navýšení, kt. ZP bojkotovaly. Soudní spory ústavy vyhrávají (např. NS ), ale platby až po letech. Tak roste dluh segmentu.

4. Analýza nákladů Problém: V ČR neexistuje zákon o jednotné analytické evidenci, neupravuje ji žádná právní norma, každá nemocnice si ji dělá po svém („lidová tvořivost“). V zemích EU je analytická evidence součástí zákonů, které přesně určují metodiku pro všechny, kdo čerpají veřejné peníze. Všechny veřejné peníze jsou neustále pod veřejnou kontrolou. V ČR tomu tak není. V letech a byl ve spolupráci MZd. ČR, AČMN a AN proveden pilot a poté celoplošná analýza podle vzoru německých nákladových skupin, přizpůsobených našim podmínkám. Tato analýza poprvé dovolila porovnat náklady nemocnic a léčeben také mezi sebou. Výsledek: Jednotný obraz nakládání s prostředky (viz. dále).

4. Analýza nákladů Náklady jsou členěny na 2 hlavní skupiny: 1. Náklady nemedicínské povahy („hotel s plnou penzí“) – 16 skupin. Měly by být všude zhruba stejné, a to jak v následné, tak v akutní péči, ale i v ÚSP, DD ap. Ale nejsou! 2. Náklady medicínské povahy – 4 skupiny. Ty dělají „nemocnici nemocnicí“ v nich se jednotlivé typy zařízení od sebe velmi liší podle typu poskytované péče. Pozn.: V německé legislativě existuje 28 nákladových skupin.

5. Financování Tabulka č. 1 Porovnání hlavních nákladových skupin v jednotlivých typech lůžkových zařízeních v r (v Kč na 1 ošetřovací den) Pozn. Obložnost – „akutní“: 70-75%, „následná“: 90-95% Disproporce v hotelových nákladech nemá racionální důvod. Typ nákladů LDN a násl. péče Krajské nem. Fakultní nem. Hotelové Medicínské Celkem

5. Financování Tab. č. 2 Vybrané náklady hotelového typu v jednotlivých druzích zařízení v r (v Kč na 1 ošetřovací den) Pozn. Ani tyto nižší náklady než v KN a FN nebyly LDN plně uhrazeny. Typ nákladů (příklady) LDN a násl. péče Krajské nemocnice Fakultní nemocnice Energie Úklid Administrativa Opravy, údržba Ostatní

5. Financování Tab. č. 3 Průměrné náklady a úhrady v následné péči v l (v Kč za 1 OD na středně těžkého pacienta, zařazeného do 3. kategorie) Pozn.: Celkový deficit segmentu je propočítán při 7 mil. oš. dnů za rok. Náklady na 1 hospicové lůžko v r činily Kč/1 OD. Rok (odh.) Náklady Úhrady Rozdíl Celk. propad segmentu - 2,3 mld.- 2,5 mld.- 3,3 mld.- 3,7 mld.

6. Závěry 1. Následná péče tvoří v zemích EU důležitý mezistupeň mezi lůžky akutními a ošetřovatelskými (sociálními). Slouží zejména k doléčování a rehabilitaci a jsou sem co nejdříve přesouváni pacienti z drahých akutních lůžek. 2. Z analýz v ČR vyplývá, že u tohoto typu péče úhrady dlouhodobě neodpovídají nákladům, celý segment je výrazně podfinancován a nachází se v hlubokém deficitu. 3. V důsledku toho odchází personál, léčebny trpí nedostatkem sester, prohlubuje se vnitřní dluh a v mnoha případech jsou ohroženi pacienti.

6. Závěry 4. Je třeba urychleně vyrovnat deficit ve financování následné péče, alokovat sem disponibilní zdroje a následnou péči stabilizovat. 6. Každá skutečná reforma musí začít právě zde – narovnáním disproporcí a změnou struktury lůžkového fondu. 5. Je třeba vypracovat koncepci následné péče (vč. dlouhodobé) a její návaznosti na jedné str. na akutní a na druhé na sociální péči. V EU na ni jde 1-2% z HDP (v ČR 0,2 – 0,4%).

Místo epilogu „Budou-li oni mlčet, bude volat kamení.“ Luk. 19,40 „Vy jste sůl země…jestliže sůl pozbude slanosti, k ničemu se už nehodí, než aby se vyhodila ven a lidé po ní šlapali.“ Mat. 5,13

Děkuji vám za pozornost