Intracerebrální hemoragie MUDr.Ivana Šarbochová Iktové centrum FN Motol, Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP IX/2014

Zdroje ESO guidelines ICH 2010, 2014 ASA-ASA guidelines ICH 2010 Praxe

Doporučená literatura Tomek et al. Neurointenzivní péče 2012, 2014 Školoudík et al. Neurosonologie 2003 Kalita et al. Akutní CMP 2006 Uchino et al. Acute stroke care 2011 Grotta, Kaplan

Intracerebrální hemoragie-ICH Parenchymové intraventrikulární 1/3 sekundární –provalení ICH / talamické/ primární (izolované) – subependymální struktury (AVM, kavernosní angiom, germinální matrix)

ICH -statistika 9-27% všech CMP ( častěji Asiati ) Roční 54% 30-denní mortalita – 40% ½ úmrtí a invalidity ze všech CMP -mortalita stoupá s věkem, velikostí a lokalizací (kmenová vč.pontinních 75% ve 24h) Po roce 10% bez postižení

ICH s použitím agresivního přístupu v prvních 24 - 48 h můžeme u části pacientů zvrátit tradičně špatný výsledný stav terapeutický nihilismus je jeden z významných rizikových faktorů mortality po ICH

Etiologie ICH Primární ICH (80% všech ICH) Hypertenzní mikroangiopathie (55%) roč. riziko rec. 2% - leukoarainoza na MR, anamn. HT, oční pozadí, nefropatie Amyloidová angiopathie (25%) 10,5% - věk > 70,MR leukoarainoza, microbleeds, tranzientní prodromy Eclampsie

Etiologie ICH - 2 Sekundární ICH (20% všech ICH) Cévní malformace AVM 18%, kavernózní angiomy 6%, aneuryzmata (+ SAK) 3%, venózní angiomy 0,15%, Krvácení do ložiska trombóza splavů+ žilní tromboza - 1.rok 10%, pak pod 1% -atypická cefalea, papiloedem Tumory 5% (primární-glioblastom, metastázy –melanom,bronchogenní ca, Grawitz) Ischemie - typické lokality center povodí, MR ischemie kolem Kontuze ( kortikálně , frontobazálně), anamn. úrazu,hematom podkoží

Etiologie ICH - 3 Drogy Koagulopatie – poruchy srážlivosti Vaskulitidy - amfetaminy, kokain Koagulopatie – poruchy srážlivosti - warfarin, heparin, LWMH, dabigatran, rivaroxaban, antitrombotika – iatrogenní - primární (hemofilie, trombocytopatie či trombocytopenie, postporodní koagulopatie) – často vícečetné Vaskulitidy Moya-moya Infekce

Etiologie ICH - 4 Většinou kombinace příčin - např. věk+ antitrombotická terapie + hypertenze s angiopatií Odpovědět si na : 1. Kde došlo ke krvácení ? ( makro,mikroangiopatie, porucha soudržnosti mozkové tkáně,sekundární ) 2. Jde o poruchu srážlivosti ? 3. Bezprostřední moment vyvolání krvácení? ( hemodynamika – elevace TK - stres, drogy )

Lokalizace ICH Lobární 30% (penetrující větve ACA, MCA, PCA) Bazální ganglia 40% (lentikulostriatální větve MCA) Thalamus 15% (thalamogentikulární PCA) Pons 5% (paramediánní BA) Mozeček 10% (penetrující větve AICA, PICA, SCA) Qureshi A et al. N Engl J Med 2001;344:1450-1460. Kase CS et al. in Stroke: pathophysiology, diagnosis and treatment. 3 ed. New York; 1998. p. 649-700 11

Vývoj hemoragie Superakutní – intracelular oxyhemoglobin Akutní- intracelular deoxyhemoglobin, edem Subakutní - methemoglobin intracelul.f.I., extracelulární f.II Chronická –pseudocysta, hemosiderin

Klinické příznaky Nerozliším ischemii x hemoragii - znik během denních aktivit - Postupně rozvoj (min. až hodiny) porucha vědomí 50% cefalea 40 % nauzea , vomitus 40-50% křeče 6-7% ložiskový neurologický nález meningeální sy hypertenze, arytmie, febrilie

Neurologický ložiskový nález Thalamus – x porucha čití, x hemipareza, pareza pohledu, homonymní hemianopie, mioza, afasie, zmatenost Putamen – x hemipareza, x porucha čití, pareza pohledu, homon.hemianopie, afasie, neglect nebo apraxie Nc. Caudatus – x hemipareza, pareza pohledu, zmatenost

Neurologický ložiskový nález Lobární – x hemipareza nebo x porucha čití, fatická porucha, x pareza pohledu, homonymní hemianopie, abulie, negect nebo apraxie Kmenová – tri či kvadrupareza, pareza pohledu, mioza, okohybné poruchy, ny vč. bobbing, porucha vědomí, vegetat. nestabilita Mozeček – ataxie, ipsil VII, ipsil porucha čití, ny, mioza, dysartrie, porucha vědomí

Diagnostika ICH Nativní CT = zlatý standard Timing a kontrolní CT indikujeme: při vstupu pacienta do nemocnice. při překladu pacienta z jiné nemocnice (vyloučení další progrese hematomu při transportu) po 24 h od přijetí při významném zhoršení stavu pacienta

Kdy indikujeme vyšetření cév mozku (CTA, DSA)? Tradičně krvácení u pacienta mladšího 45 let věku bez anamnézy chronické hypertenze lokalizace hematomu není v typické lokalitě pro hypertenzní krvácení (bazální ganglia, cerebellum, pons) Moderně CTA vždy

MRI + MR AG Atyp. krvácení - podklad , s odstupem Susp. tromboza splavu Typické bez hypertenze Různý obraz v čase T1 a T2 Hemosiderinové sekvence

MRI ICH fáze T1 T2 Hyperakutní 0 -12 h Oxy- hemoglobin izointenzní hyperintenzní Akutní 12 - 48 h Deoxy-hemoglobin izo hypo Subakutní f.I 2 -7 dní Intracelul. methemoglobin hyper Subakutní f.II týdny Extracelul. Methemogl. Chronická Feritin,hemosiderin

Typická ICH s provalením do komor

Atyp. Hemorhagie

ICH + IVH - CT

Intracerebral hemorrhage – MRI, CT

ICH in to the ischemic infartion

Vícečetná ICH + SAH

Intraventricular infratentorial

MRI- Atyp.ICH + angiopatie

ICH + IVH - MRI

ICH + IVH – MRI + MRAg

AG- DSA

Diagnostika ICH TK, EKG Odběry – KO, koagulace (Quick, APTT, TT),ionty, urea, krea, CRP,jaterní enzymy

Léčba - kdy vůbec léčit? Perspektiva pacienta q.s. a q.v. Nepodléhat nihilizmu + léčit léčitelné Bod zlomu - ICH = 4 32

Vývoj ICH - prvních 24 h rozvoj fokálního neurologického deficitu – první minuty až desítky minut Následně 2/3 pacientů stav stabilní v prvním dni u 1/3 pacientů dojde k časné progresi nálezu kvůli progresi krvácení (3/4 z nich v prvních 4–6 h, ¼ v prvních 24 h, pozdější progrese jen u poruch koagulace)

Vývoj ICH Prvních 24 hod – 20*-36%** pacientů minimálně 33% objemová progrese krvácení (většina v prvních 3 hodinách) *Brott et al. Stroke. 1997;28:1-5 **Kazui et al. Stroke. 1996;27:1783-1787. 34

Vývoj ICH - prvních 24 h edém mozku hypertenze v úvodu již od začátku krvácení, nicméně po 24 h dosahuje teprve asi 75 % maximálního objemu hypertenze v úvodu takřka pravidlem – reaktivní, jen u poloviny pacientů jde o dlouhodobý stav, který způsobil krvácení není-li, pak je nízká pravděpodobnost, že krvácení je hypertonické – indikujeme DSA nebo CTAg

Kritické období – 24 až 48 h 1/3 pacientů rozvoj poruchy vědomí velikost edému mozku závisí nejvíce na objemu hematomu hemocefalus je nejvyšším rizikem pro rozvoj hydrocefalu s dalším zvýšením ICP je-li pacient při vědomí po 48 h, má už relativně vysokou šanci, že při vědomí zůstane Maximální edém mozku – 2.–6. den • Cushingova trias u zvýšeného ICP (hypertenze, bradykardie a respirační poruchy) • rozvoj kraniokaudální deteriorace při poruše vědomí Pozdní komplikace po 1. týdnu • edém mozku zvolna ustupuje, (většinou pozorujeme jeho ústup od 7. dne, trvá však nejméně do 14. dne, vzácně i déle (cave: na časné ukončení antiedematózní terapie po prvním týdnu, kdy může dojít k opětovnému zhoršení) • progrese hematomu je velmi vzácná, pokud k ní dojde, většinou při sekundární etiologii ICH (např. aneurizma AVM) – doplnit CTAg, DSA • rozvoj hydrocefalu – zejména při hemocefalu • interní komplikace ICH – typicky aspirační bronchopneumonie, infekce močových cest se septickým stavem

Max. edém mozku – 2. až 6. den Cushingova trias u zvýšeného ICP ( hypertenze, bradykardie a respirační poruchy ) rozvoj kraniokaudální deteriorace při poruše vědomí

Pozdní komplikace po 1. týdnu edém mozku zvolna ustupuje většinou pozorujeme jeho ústup od 7. dne, trvá však nejméně do 14. dne, vzácně i déle (cave: na časné ukončení antiedematózní terapie po prvním týdnu, kdy může dojít k opětovnému zhoršení) progrese hematomu je velmi vzácná pokud k ní dojde, většinou při sekundární etiologii ICH (např. Aneuryzma, AVM) – doplnit CTAg, DSA rozvoj hydrocefalu – zejména při hemocefalu interní komplikace ICH

Naše možnosti léčby ICH Terapie Stabilizace hemostázy Korekce TK Neuroprotekce Operace Antiedematózní th. Zevní komorová drenáž Vyšetření CT mozku Angiografie MRI + MRA RHB krvácení progrese 24 hod Tvorba Edému 2-6.den Hydrocefalus Po 7.dni RHB 39

Léčba JIP monitorace + zajištění základních životních fcí kromě infaustní prognozy kromě krvácení indikovaných k operaci - NCH zhodnocení stavu pacienta – ICH skore 0-6

ICH skóre (0-6) GCS 3-4 (2), 5-12 (1), 13-15 (0) Objem krvácení >30 cm3 (1), < 30 cm3 (0) Hemocefalus ano (1), ne (0) Infratentoriální Věk nad 80 (1), pod 80 (0) *Hemphill et al. Stroke 2001; 32:891-897. 41

ICH 1 = 13% ICH 2 = 26% ICH 3 = 72% ICH 4 = 97% ICH 5 = 100% 30-denní mortalita 30-denní těžké postižení, smrt nebo vegetativní stav ICH 1 = 13% ICH 2 = 26% ICH 3 = 72% ICH 4 = 97% ICH 5 = 100% ICH 6 = 100% *Hemphill et al. Stroke 2001; 32:891-897. *Fernandesl et al. Stroke 2002;33:1455-6. 42

Orientační výpočet objemu hematomu V = a . b . c [cm3] 2 A B C 43

30-denní mortalita - srovnání Hemphill (n=152) Fernandes (n=161) Jamora (n=243) FN Motol (n=48) ICH 0 0% 5% ICH 1 13% 6% 5.5% ICH 2 26% 30% 20% 37.5% ICH 3 72% 55% 50% ICH 4 97% 75% 65% ICH 5 ,6 100%

Prediktory špatného outcomu (mRS 3-6) mRS 0-2 měli pouze pacienti s ICHs 0 – 60% mRS 3-6 70% pacientů s ICH 1 a 2 mRS 0-2 pouze 27 resp. 25 % s ICHs 1 a 2 Analýza rizikových faktorů pro špatný 30-denní outcome – 2 faktory statisticky významné: Objem krvácení > 30 ml (OR=7,000, 95% CI 1.364 - 35.929, p=0,011) Věk > 80 let (OR=4.789, 95% CI 1,048 - 24,715, p=0,048) Dle studie neurolog. kliniky FNM

Prognostika a kontrastní CT extravazace KL uvnitř hematomu - spot sign - ložiskové nahromadění kontrastu uvnitř krvácení - atenuace > 120 Hounsfieldových jednotek umožňuje zjistit hrozící časnou progresi krvácení, a tedy i zhoršenou prognózu pacienta Spot skóre umožňuje predikovat výsledný klinický stav pacienta Pomoci v indikaci dalších intervencí (PLT, korekce TK atp.)

Spot sign

Predikovat – ale CAVE v prvních 48 h léčbu neomezovat, dokud nedošlo k vývoji kraniokaudální deteriorace nebo přímo mozkové smrti definitivní prognózu nelze stanovit pouze na základě predikce v prvních hodinách vhodné znát postoj pacienta (možnost existence písemného přání o resuscitační péči) a jeho blízkých po informovaném seznámení s prognózou

Možnosti terapie Konzervativní Chirurgická Endovaskulární Neuroradiologická

Léčba – krok 1 - iniciální stabilizace pacienta A – zajištění dýchacích cest: Intubace indikována u GCS < 8, bulbárních, při nekontrolovaných opakujících se EP B – zajištění dechu: vyvarovat se hyperkapnie (pCO2 > 4,5 kPa) Při rozvoji ICH - hyperventilace s cílem pCO2 3,7–4,2 kPa C – zajištění oběhu: sysTK > 90 mmHg, monitorace ICP = CPP > 60 mmHg

Léčba – krok 1 Hydratace - FR izoton. Korekce hyperglykemie nad 8 mmol/l - INZ event. PAD Korekce hypertermie nad 37.5 (38 st. C) - antipyretika, fyzikální chlazení Prevence tromboembolické komlikace – LWMH (anti Xa do O.3 ), intermitentní pneumatická komprese Prevence VCHGD a prokinetika Analgetická terapie RHB

Léčba – Krok 2 – zabránit progresi hematomu korekce hypertenze Závisí na profilu pacienta, času od vzniku a velikosti krvácení a edému korekce koagulopatie stěžejní zejména v prvních 24 h, volíme postupy, které korigují rychle ošetření zdroje Jen v případě sekundárních ICH s jasným substrátem a progresí/časným rizikem – aneu, AVM

Terapie hypertenze Prvních 6 hodin rychlá korekce pod 140/90 Hypertonici – cílová hodnota 120 MAP (160/100), horní hranice 180/105, vyvarovat se rychlých poklesů o více než 20%, rozhodně ne pod 85 MAP Normotonici - cílová hodnota 110 MAP (150/90), horní hranice 160/95 Monitorace ABP, i.v., ID antihypertenziva (Urapidil, Esmolol, Enalapril, Nitroprusid,Labetalol)

Terapie poruchy koagulace Warfarin - perorální antikoagulace Mortalita 30 dní, 6 měsíců, 3.5 roku 55%, 70%, 85% (x spont. ICH 27%, 36%, 53%) Quick - INR Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban LWMH, Heparin, IVT

Porucha koagulace - preparáty Vitamin K – játra, biosynteza fa.II (protrombin),VII, IX, X Kanavit gtt. - 20 mg v 1 ml (tj. 1 mg/1 gt.) Kanavit 1 amp – 1ml/10mg Efekt nastupuje 6-24 hodin (syntéza fa.) Při přesáhnutí 10mg – riziko I několikaměsíční rezistence na warfarin Prothromplex Total TIM 4 (200 a 600 IU) – 4100 Kč koagulační faktory protrombinového komplexu II, VII, IX a X + malé množství antitrombinu III, proteinu C a heparinu, výroba z plasmy zdravých dárců NovoSeven Aktivovaný rekombinantní koagulační faktor VII, jen u hemofilie

Porucha koagulace - preparáty FFP – fresh frozen plasma 10-15ml/kg , 20-30% aktivity faktorů Hemostatické minimum – FII 40%, FVII 10%, FX 20%, FIX 20-30% Objem 1 TU FFP = 180-300 ml Optimální dávka 75 kg 4-6 TU (Podání plazmy je indikováno pouze při nedostupnosti koncentrátu protrombinového komplexu) CAVE – hypervolémie + kardiální selhání

optimální postup u ICH - warfarin ICH a perspektivní pacient (ICH 0-2) i.v. Kanavit 10mg + Prothromplex (pokud je krvácení do 24 hodin + FFP) ICH a špatný pacient (ICH 3-4) i.v. Kanavit + FFP/dle stavu pacienta Prothromplex ICH a beznadějný pacient i.v. Kanavit

Dávkování Prothromplexu INR 2-4 - 25 IU/kg 75kg = 1875 IU INR 4-6 - 35 IU/kg 2625 IU INR >6 - 50 IU/kg 3750 IU obvykle postačující dávky 2400-4800 IU Naředěno do 20ml - pomalu i.v. (5 minut)

Trombocytopénie U pacientů s ICH korigujeme při PLT vždy pod 50, u perspektivních s ICH pod 75 1 destičkový koncentrát z aferézy zvýší PLT o 20-25, kontrolujeme 1 hod po podání Trombocytopatie – konzultovat hematologii Antitrombotika – bez korekce

LMWH Protromplex Fragmin (dalteparin) > Fraxiparin (nadroparin) > Clexane (enoxaparin) Innohep (tinzaparin), Clivarin ( reviparin) Terapie-podání v posledních 8 hod – 1mg PS/100 antiXa U víc než 8h- 0.5 mg PS/100 antiXaU

Heparin protamin sulfát (1mg/100 IU heparinu, max. 50mg/10 min) CAVE alergie na ryby

Trombolytická terapie Guidelines IVT Přerušit podávání trombolytika FFP 200-400ml a/nebo Kryoprotein ( fa VIII,XIII a fibrinogen)-200 -400ml dále dle efektu Syntetické antifibrinolyticum aprotinin (Antilysin Spofa inj 10tis.TIJ-trypsin inh. jednotek v 1ml)- ihned 100 tis.TIJ i.v. + infuze 200-300tis TIJ 5%G 3-4h Tranexamid acid (Exacyl inj 5ml/500mg) 2-4g/24h ve 2-3 inj

Dabigatran Přímý inhibitor trombinu Není specifické antidotum ( probíhá studie ) APTT pod 30 , normální – není aktivita dabigatranu – orientační TT , ECT ( ecarin clotting time) - normální vylučuje dabigatran Hemoclot test ( modifikovaný trombinový čas) –přesné stanovení plasmatické koncentrace

Rivaroxaban, apixaban Přímý selektivní inhibitor fa Xa Protromplex ( korekce koagulačních faktorů ve studii zdravých dobovolníků) Aktivita orientačně APTT a anti Xa ovlivněny není kalibrační standard Direct anti XA

ICH u NOAK Pokud je pozitivní anamnéza, nečekáme na specifické testy Podáme PCC – 25 IU/kg, opakujeme 1-2x dle výsledků spec. testů (EHRA guidelines 2013) Dabigatran a hemodialýza – do 4h 65% pokles Doplnit PCC k. tranexamovou (Exacyl) Apixaban, Rivaroxaban - při poslední dávce do 6 hodin – aktivní uhlí 50 g + 96 g sorbitolu/ 240 ml H2O – po 2 hod 50%, po 6 hod 27% pokles koncentrace

Chirurgická –operační možnosti Kraniektomie s odsátím hematomu a event. ošetřením zdroje, event. dekomprese Stereotaktické odsátí – event. + rtPA Zevní komorová drenáž - indikována u hemocefalu nebo u infratentoriálních krvácení, doplňkem průplach komor 2mg rtPA á 8 hod Řešení podkladu či zdroje krvácení

Hemisferální ICH Efekt operační léčby nebyl dosud přesvědčivě prokázán, přesto je tendence k chirurgické evakuaci tam, kde je hematom: velikosti nad 30 ml a méně než 100 ml v blízkosti povrchu mozkového (< 1 cm) dochází k deterioraci stavu (vědomí, topické zhoršení) preferována non elokventní oblast mimo bazální ganglia

Mozečkové ICH Urgentní evakuace mozečkového hematomu indikována v případě neurologické deteriorace při kompresi kmene mozkového nebo/a rozvoji obstrukčního hydrocefalu (třída I; úroveň B). Evakuaci indikujeme při: velikosti nad 3 cm / GCS pod 13 a/nebo kompresi kmene mozkového a/nebo rozvoji obstrukčního hydrocefalu

Chirurgická-2 Indikována nejsou: Infratentoriálně – kmenová krvácení Supratentoriálně – krvácení do mediální oblasti BG ( pallidum ) a thalamu Obecně - čím nižší GCS a mediálnější lokalizace krvácení tím menší přínos operace

Prevence edemu a IKH Drenážní poloha 30-40 st. sedace osmoterapie Manitol 20% iniciálně 1,5g/kg/15min, dále 0,25-0,5g/kg/15min á 4-8 hod do osm 320 (200ml, dále cca 1OOml) Hypertonický NaCl CŽK, bolusy 10% 30-40ml á 2-6h) do Na 155 mmol/l vysazovat postupně Kortikoidy – nejsou doporučeny

Antiepileptická terapie Indikace – symptomatický záchvat Profilaxe není indikována Změna vědomí zvláště kvalit. + eeg vzorec záchvatu (nonkonvul.) indikována i.v.: clonazepam- Rivotril (ovlivnění vědomí ) fenytoin –Epanutin (NÚ – kožní, KO) valproat- Depakin (JT,KO) levetiracetam – Keppra –dobrá tolerance lacosamid -Vimpat

Další možnosti léčby Endovaskulární techniky- ošetření aneurysmat ( coiling ) Neuroradiační – Leksellův gama nůž Kde nelze operačně či endovaskulárně Velké ,hluboko uložené aneurysma zásobované z více arter. zdrojů efekt s časovým odstupem

Kontrolní vyšetření kontrolní CT - při zhoršení ihned - jinak druhý den (12 hod) kontrolní MRI,MRA - odstup několik týdnů kontrolní DSA - cca 3 měsíce

Další sledování Antihypertenziva Antiagregace - angiopatie Antikoagulace – u pacientů s vysokým rizikem embolizace ( umělá chlopeň) – lze antikoagulovat cca po 3 týdnech Antidepresiva Symptomat. léčba – spasticita, neurop. bolesti Statin

ICH a statiny v doporučeních Doporučení AHA-ASA 2010 pro sekundární prevenci intracerebrální hemoragie There is insufficient data to recommend restrictions on use of statin agents (Class IIb; Level of Evidence: C) ESO doporučení 2014 nevyjadřují se

Statiny a ICH Statiny (zejména vysoká dávka) by neměly být rutině podávány po ICH – primum non nocere – zejména u pacientů po lobární hemoragii Lze je zvážit u pacientů s postižením velkých i malých tepen s dyslipidémií a vysoce rizikovou kardiální komorbiditou Bez mikrohemoragií (CBS) na MR Bez alkoholismu (i 1 drink denně je KI) S dobře léčenou hypertenzí Nevysazovat v akutní fázi krvácení, ale až po regeneračním období 1-3 měsíců