NÁŠ SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU SPONTÁNNÍHO INTRACEREBRÁLNÍHO KRVÁCENÍ Buchvald P., Beneš V.jn., Suchomel P. Neurochirurgie, Neurocentrum Krajská nemocnice.

Prezentace na téma: "NÁŠ SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU SPONTÁNNÍHO INTRACEREBRÁLNÍHO KRVÁCENÍ Buchvald P., Beneš V.jn., Suchomel P. Neurochirurgie, Neurocentrum Krajská nemocnice."— Transkript prezentace:

1 NÁŠ SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU SPONTÁNNÍHO INTRACEREBRÁLNÍHO KRVÁCENÍ Buchvald P., Beneš V.jn., Suchomel P. Neurochirurgie, Neurocentrum Krajská nemocnice Liberec

2 Epidemiologie ICH  15-20% CMP  Incidence stoupá s věkem  Mortalita 40-50%  ČR 15-25/100 tis. obyvatel (2002)  USA 13/100 tis.  Japonsko 120/100 tis.  Finsko 31/100 tis.

3 Etiologie spontánní ICH  Hypertonická (typická) 70-90%  Normotonická bez zjevné příčiny (atypická, zpravidla lobární) (AG okultní AVM, mikroangiomy, kavernomy, vaskulopatie)  příčina zřejmá (hypertonici i normotonici) (aneurysma, AVM, tumor, koagulopatie, antikoagulancia, jiné)

4 Hypertonické ICH (HH) Lokalizace  BG, talamus, CI - typická mediální … talamická (15%) laterální … putaminální (50%)  lobární - atypická (15%) - typická krvácení v typické lokalizaci typická krvácení v atypické lokalizaci  mozečková (10%)  kmenová - pontinní (10%)  tříštivá (destruktivní) krvácení  ohraničení krvácení

5 Hypertonické ICH

6 tříštivé krvácení ohraničený typ

7 Šíření typického krvácení Beneš V.: Mozková krvácení hypertoniků a jejich chirurgická léčba (Avicenum 1983)

8 Hypertonické ICH - diagnostika  CT („éra před a po″)  MR  CTA, MRA, AG (normotonická a hypertonická lobární ICH)  Laboratorní vyšetření (KO,koagulace)

9  atypický hematom hypertonika s AVM

10 ICH - prognóza V závislosti na:  Lokalizaci (mediálněji x laterálněji)  Velikosti V=(axbxc)/2  Klinickém stavu (V>60ml; talamická ICH>3cm v ø a GCS≤8 = mortalita 90%) (V 8 = mortalita 19%)  Věku, středočárovém posunu, přidružených onemocněních  Normotonická x hypertonická

11 Historie:  1868 Charcot a Bouchard (a.lenticulostriatae)  1888 McEven (1.úspěšná operace ICH)  1903 Cushing (vliv operace na snížení ICP)  Japonský entuziasmus, západní pesimum  1983 Beneš (publikace hypertonických krvácení)  Současné studie - vymezování vhodných kandidátů (STICH, STICH II)  Dosud neexistuje jednotná světová klasifikace intracerebrálních hematomů ani operačních indikací  Selektivní indikace ICH – indikace a terapie

12  hypertonická krvácení v typické lokalizaci talamická (mediální) neoperujeme (nad 3 cm v ø bývají spojena se 100% mortalitou) „ ti kteří mají přežít, přežijí i bez operace, ti, kteří mají zemřít, zemřou i pokud budou operováni″

13 ICH – indikace a terapie  putaminální (laterální) operujeme: GCS>8, ohraničený typ, ø>4cm, progredující neurologický stav, provalení do komor není KI (komorová drenáž)

14 ICH – indikace a terapie  putaminální Soubor 41 pacientů (hypertoniků) Období: 2003-6/2007 (4,5 R) Výsledky: 5 - kompletní úprava 12 - výrazné zlepšení (samostatní) 14 - lehké zlepšení (částečně závislí) 10 - závažné postižení (zcela závislí, 4 zemřeli)  většina pacientů operována do 48 hodin od vzniku ICH s inkompletním progredujícím neurodeficitem;  většina pacientů závažně postižených byla se závažnějším vstupním neurologickým stavem 40% 75%

15 ICH – indikace a terapie  putaminální neoperujeme : tříštivá, GCS ≤ 8, ø<4cm

16 ICH – indikace a terapie  mozečková chirurgická urgence jako u ischemie pokud není poškozen kmen (ne do ø<3cm)  kmenová (zpravidla infaustní)

17 ICH – indikace a terapie  lobární  atypická hypertonická (v atypické lokalizaci)  normotonická

18 ICH – indikace a terapie  lobární nezbytné grafické cévní vyšetření!!! operujeme: při ø>4-5cm, které mají klinické vyjádření dle lokalizace není urgentní výkon (dynamika vývoje) Soubor: 31 pacientů (hypertenze u 40%) 25 výrazně zlepšeno 5 beze změny (3 částečně závislí, 2 závislí) 1 zhoršen (zemřel) 80%

19 ICH – operační technika  otevřená kraniotomie situovaná dle pozice hematomu - putaminální – transfrontální (Beneš) - transtemporální - transsylvijský (Suzuki,Sano)  operační mikroskop pravidlem  totální nebo subtotální evakuace hematomu  nejistý materiál – histologie  drenáž dutiny, zevní komorová drenáž u IVH  další metody – stereotaxe s destrukcí a aspirací hematomu, rozpuštění rt-PA, urokináza

20 ICH – perioeprační zajištění  TK tolerujeme do 170/110 torr  hemostatika (Dicynone)  antiedematika podle CT a nálezu na mozku  antiepileptika jen dočasně kde byl iniciální epi parox, dále dle EEG  normoglykemie, normovolemie, normonatremie  CT kontrola po 12 hodinách (v soboru 6 reoperací)

21 ICH - studie  STICH I (Surgical Trial of IntraCerebral Hemorrhage ) Conclusion: Patients with spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage in neurosurgical units show no overall benefit from early surgery when compared with initial conservative treatment. n=1033, uzavřena 2005 inclusion: spontánní ICH do 72 hodin, minimální Ø 2cm, GCS > 5, nejistota stran nejvhodnějšího postupu exclusion: ICH při aneurysmatu/AVM/tumoru/traumatu, významná premorbidní disabilita, mozečkový/kmenový hematom, nedostupnost chirurgického řešení do 24 hodin po randomizaci nic nevyřešeno, rozhodnutí individuální (efekt chirurgie snad větší u pacientů s hematomem do 1 cm od povrchu)

22 ICH studie  STICH II Inclusion Criteria Spontánní lobární ICH na CT scan (1cm a méně od kortexu) do 48 hodin od krvácení Nejlepší motorická odpověď dle GCS 5 nebo 6, oční 2 a více Objem hematomu mezi 10-100ml dle Broderickova výpočtu (axbxc)/2] Exclusion Criteria Příčinou ICH je aneurysma, tumor, trauma, or angiograficky zřejmá AVM Intraventrikulární hemoragie Hydrocefalus Krvácení do kmene, mozečku, BG, talamu nebo lobární s šířením do těchto lokalit Těžká preexistující fyzická nebo mentální neschopnost či těžká komorbidita Pokud NCH zákrok nemůže být proveden do 12 hodin Poruchy koagulace

23 ICH - závěr  Stále selektivní indikace opřená o vlastní výsledky a zkušenosti, čekáme na výsledky dalších studií  Profitovat mohou pacienti s progredujícím neurodeficitem s ohraničenou ICH, kde hematom působí spíše tlakem na okolí a ne destrukcí, přičemž jsou v příznivé lokalizaci (lobární ICH, putaminální, mozečkové); pak je vhodné operovat časně a totálně nebo subtotálně odstranit hematom (čím laterálněji položený ICH, tím lepší prognóza)  Nemá smysl operovat talamické ICH, destruktivní ICH nebo těžce neurologicky postižené pacienty (bezvědomí GCS<9, zvážit iniciální hemiplegiky – záchrana života, ne funkce)  Není třeba operovat rovněž malé ICH do 3-4 cm v ø  Načasování podle dynamiky klinického stavu, nemusí být urgentní výkon

24