1 Podvýbor pro ekonomiku ve zdravotnictví, zdravotní pojištění a lékovou politiku Problematika zdravotních pojišťoven Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 22. června 2011 MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA ředitel

2 Současný stav – náklady na zdravotní péči VZP ČR Porovnání s roky 2009 a 2010 Situace ve zdravotním pojištění

3 Současný stav – náklady na zdravotní péči VZP ČR

ZFZP příjmy a výdaje 4 ZFZP Příjmy Σ138,943139,526 Pojistné91,30290,750 Po přerozdělení136,981137,839 Výdaje Σ143,604143,673 Za zdr. péči138,152139,371

5 Jak financovat zdravotnictví Zdravotní daň nebo pojištění ? Všeobecná zdravotní pojišťovna

Po vyčerpání rezerv je nutné nastolit rovnováhu Zvýšení efektivity systému (nástroje elektronizace a efektivní kontroly fakturované péče, potvrzení účtu pacientem), kompetitivní kontraktace, nákup zdravotní péče (ceny léků a zdravotnického materiálu), nákup kvality místo kvantity (od výkonů k výsledkům léčby) Důraz na předcházení a časnou diagnostiku chorob umožňující jejich efektivní a méně nákladné léčení s větším prospěchem pro pacienta Omezení rozsahu hrazené péče (dle jednotlivých výkonů nebo celých segmentů) - bez nebo s připojištěním.. nebo zvýšení příjmů (platba státu), pokud k tomu nedojde, tak si situace vynutí snížení úhrad, omezení sítě, administrativní regulace, jinou spoluúčast a poplatky 6

BUDOUCNOST Zdravotní daň Zdravotní pojištění = pravděpodobně kompromis (JIM, počet pojišťoven) Výzvy budoucnosti Náklady na zdravotní péči (stárnutí, chronické nemoci, rozvoj medicíny, personální náklady, růst nároků lidí) Cesta k stabilnímu systému (motivace k péči o zdraví, prevence, zapojení zpětnovazebných mechanismů pojišťovnictví – základní pojistka a připojištění, spoluúčast, definice rozsahu pojistného krytí) 7

KDO TVOŘÍ ROZHODUJÍCÍ PŘÍJEM ZP ? POJISTNÉ POČET OSOB PRŮMĚRNÁ PLATBA VZP mil Kč průměrný stav 2009 na hlavu/rok 2009 Od zaměstnanců a zaměstnavatelů Od samoplátců (OSVČ, OBZP) OSVČ/OBZP 6:1, Od státu (státní pojištěnci)

9 Analýza nemocnic ČR příklad datových výstupů Všeobecná zdravotní pojišťovna

Porovnávání nemocnic – LAPAROSKOPICKÁ CHOLECYSTEKTOMIE ParametrABCDEFGH HOSP (n)108,00155,0049,0096,00101,0022,0038,0047,00 Sál (min)268,88216,64303,26208,33269,9210,00305,26267,65 JIP(dni)0,310,270,180,06 0,7200 ODD(dni)3,755,256,244,834,316,316,894,53 AMB(body)1 625, , , , , , , ,06 LAB(body)528, , ,26251,29482, ,00209,34344,7 RDG(body)242,97591,05218,7143,0268,77513,27243,148,8 ZULP(Kč)720,3570,72337,51177,15128, ,48357,03118,84 ZUM(Kč)13 009, , , , , , , ,18 věk52,7754,7256,3653,1554,2247,4555,4758,55 CM index1,171,241,191,11,111,171,131,2 % bez cc61,1143,8759,1890,6287,1268,1876,3155,31 % s cc34,2539,3528,577,299,922,7221,0534,04 % s mcc4,6216,7712,242,082,979,092,6310,63 % prekladu0, ,5400 % umrti00,

Porovnávání nemocnic cévní mozková příhoda s infarktem parametrA BCDE F G HOSP (n)122,0039,0022,00168,0032,00113,0023,00 Sál(min)0,491,5300,59000 JIP(dni)2,930,231,720,740,840,291,13 ODD(dni)8,9211,357,2212,8813,8410,598,52 AMB(body)6 790, , , , , , ,73 LAB(body)3 098, , , , , , ,82 RDG(body)4 360, , , , , , ,39 ZULP(Kč)1 749,15841,66308,02980,89291,56659,63873,8 ZUM(Kč)10,8791,890860,29107,556,880 věk69,6574,9273,569,5673,2872,9571,34 CM index1,011,121,03 1,051,181,25 % bez cc41,833,3350,0037,528,128,848,69 % s cc46,7241,0231,8150,5959,3764,652,17 % s mcc11,4725,6418,1811,912,526,5439,13 % prekladu10,652,569,096,546,258,848,69 % umrti11,4715,384,547,149,373,5317,39

Nemocnice a lůžkový fond 2010 Červeně jsou zvýrazněny nejnižší hodnoty ve skupině Jsou vypočteny potenciálně uspořitelné lůžkodny. Vpravo nahoře pokud by 10% z hospitalizací v šedé skupině H/A chir bylo provedeno formou jednodenní chirurgie. Prostředni číslo ukazuje počet uspořených lůžkodnů v připadě, že by se porovnávaní poskytovatele dokázali přizpůsobit nejlepšímu v součtu delky pobytu na JIPu a na odděleni Výše maximální možné úspory v Kč. v rámci skupiny je vyčíslena v pravém dolním rohu tabulky.

13 Analýza přerozdělení Aplikace holandského způsobu na datech ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

Podíl VZP ČR a ZZP na celkových nákladech v roce 2009 v daném segmentu ve srovnání s podílem VZP ČR na počtu pojištěnců

15 Východiska:  Současný model 100% přerozdělování pojistného v době vzniku narovnal výběrovou selekci pojištěnců podle příjmů, věku a pohlaví. Od jeho zavedení nemá selekce podle těchto parametrů z pohledu finanční bilance žádný význam.  Možná, ať již záměrná či samovolná selekce, se tak přesouvá na nákladové hledisko. Pojištěnec, který ve své věkové skupině čerpá nadprůměrnou péči není přerozdělením kompenzován. Za 20ti letého pacienta s leukemií připadne pojišťovně z přerozdělení stejná částka jako za zdravého, za nezralého novorozence s vysokými náklady přijde z přerozdělení stejná částka jako za nekomplikovaného fyziologického novorozence  Ze všech nákladových analýz vyplývá, že průměrný pojištěnec přicházející do VZP čerpá mnohem vyšší péči, než pojištěnec průměrný nebo odchozí.  Tendenci k negativní selekci se snažíme eliminovat rozšířením modelu přerozdělování. Model by zohledňoval nejen pohlaví a stáří pojištěnce, ale i chronická onemocnění vyžadující nadprůměrné čerpání zdravotní péče.

16 Model vyrovnávání rizik:  Vychází z holandského modelu PCG založeném na identifikaci pojištěnců podle jejich nemocnosti, resp. příznacích chronického onemocnění.  Je obdobný tabulce farmaceutických skupin nákladů (dále jen „FKG“) aktuálně používané v Holandsku a ve Švýcarsku, a postupně přebírané v dalších evropských zemích, ale vychází z dat České republiky  Zařazení pojištěnce do FKG je dáno předepsanými léky za předchozí období (rok) podle holandské metodiky. Ověřili jsme, že v podmínkách ČR je vhodné rozšíření modelu právě podle preskripce léků. Navíc zde máme objektivní data poskytující validní údaje, která jsou stabilně a dlouhodobě využívána.  Pojištěnec je pro účely přerozdělení zařazen buď do žádné nebo jen jediné FKG skupiny.  Pokud podle předepsaných léků pojištěnec spadá do více FKG skupin je zařazen do skupiny s nejnákladnější péčí.

17 Výsledkem je 18 vytipovaných skupin chronických nemocí na základě lékové preskripce (je-li u pojištěnce zaznamenán jakýkoliv výdej léku, který je dané FKG přiřazen, je u něj diagnostikováno příslušné chronické závažné onemocnění). U každé skupiny byl brán důraz na tyto nejdůležitější parametry:  Počet pojištěnců  Koeficient: průměrná nákladovost v poměru ke standardizovanému pojištěnci (Žena 15-20)  Nákladový poměr: podíl nákladovosti k průměrnému příjmu z pojištěnce po přerozdělování (kolikrát VZP na pojištěnce vynaloží více, než na něj z přerozdělení obdrží)  Poznámka: předpokládáme zachování mechanismu zvláště nákladné péče – náklady hrazené v tomto režimu (80% nad limitem cca 500 tis. Kč) proto nebyly do nákladů zahrnuty, pokud by se tak stalo, byly by počítané koeficienty ještě vyšší

18 Shrnutí poznatků z procesu výběru skupin :  Vybráno bylo pojištěnců (8,5% pojištěnců VZP), kteří na sebe váží 37,6 mld. Kč (41,3 mld. včetně ZNP), tj. více než 25% nákladů.  3 skupiny (astma, cukrovka a duševní nemoci) mají relativně nižší nákladové koeficienty. Zároveň jsou ale natolik početně natolik významné, že je nelze pominout.  Skupina č. 1 (Dědičná metabolická onemocnění) je naprosto výjimečná díky extremní nákladovosti. Jedná se výhradně o pojištěnce spadající do ZNP, většinou tuto hranici několikanásobně překračující. U těchto pojištěnců vzniká značná finanční ztráta. Zařazení těchto extremně nákladných pojištěnců do dalšího mechanismu přerozdělování by tuto ztrátu odbouralo.  Statistické testy na zařazení dalších skupin potenciálně významných chronických diagnóz (typicky kardiaci) proběhly s negativním výsledkem: nadprůměrně nákladní kardiaci jsou již zachyceni ve stávajících skupinách, a kardiaci v ostatních skupinách nezachycení mají již poměrně nízký nákladový koeficient 1,33

19 Níže uvedených pojištěnců (8,5% pojištěnců VZP) představuje pro VZP deficit více než 22 mld. Kč (náklady po odečtení příjmů z přerozdělování na tyto pojištěnce): FKGNázevPočet RČKoeficientNákladový poměr Průměrná věkové rozpětí Celkový „deficit“„Deficit“ na RČ 1Dědičná metabolická onemocnění71127,181,435 – Vybraná autoimunitní onemocnění na biologické léčbě ,421,940 – Vybraná virová onemocnění ,913,140 – Roztroušená skleróza ,021,435 – Plicní arteriální hypertenze29560,420,655 – Astma bronchiale ,01,745 – Cystická fibróza24242,744,515 – Vybraná onemocnění dýchacích cest13638,321,345 – Krvácivé stavy51953,730,440 – Diabetes mellitus ,32,160 – Duševní nemoci ,62,350 – Poruchy homeostázy vápníku ,84,465 – Transplantace ,19,250 – Makulární degenerace ,32,375 – Poruchy hypofýzy ,25,235 – Vybraná onkologická onemocnění ,617,060 – Léčba erytropoetinem (dialýza) ,916,360 – Ostatní ,71,565 –

20 Jedenáct nákladově nejvyšších FKG skupin představuje pojištěnců s celkovým ročním deficitem pro VZP více než 9 mld. Kč: FKG Název Počet RČ KoeficientPříjemNákladový poměr Průměrná věkové rozpětí NákladyCelkový „deficit“ „Deficit“ na RČ 1 Dědičná metabolická onemocnění 71127, ,39 35 – Vybraná autoimunitní onemocnění na biologické léčbě , ,88 40 – Vybraná virová onemocnění , ,07 40 – Roztroušená skleróza , ,40 35 – Plicní arteriální hypertenze 29560, ,61 55 – Cystická fibróza 24242, ,47 15 – Vybraná onemocnění dýchacích cest 13638, ,32 45 – Krvácivé stavy 51953, ,39 40 – Poruchy homeostázy vápníku , ,4465 – Transplantace , ,1950 – Vybraná onkologická onemocnění , ,9560 – Léčba erytropoetinem (dialýza) , ,2660 –

21 Počty RČ podle FKG FKG Dědičná metabolická onemocnění Vybraná autoimunitní onemocnění na biologické léčbě Vybraná virová onemocnění Roztroušená skleróza Plicní arteriální hypertenze Astma bronchiale Cystická fibróza Vybraná onemocnění dýchacích cest Krvácivé stavy Diabetes mellitus Duševní nemoci Poruchy homeostázy vápníku Transplantace Makulární degenerace Poruchy hypofýzy Vybraná onkologická onemocnění Léčba erytropoetinem Ostatní Celkem

22 Náklady na péči podle FKG FKG Dědičná metabolická onemocnění Vybraná autoimunitní onemocnění na biologické léčbě Vybraná virová onemocnění Roztroušená skleróza Plicní arteriální hypertenze Astma bronchiale Cystická fibróza Vybraná onemocnění dýchacích cest Krvácivé stavy Diabetes mellitus Duševní nemoci Poruchy homeostázy vápníku Transplantace Makulární degenerace Poruchy hypofýzy Vybraná onkologická onemocnění Léčba erytropoetinem Ostatní Celkem

23 Náklady na RČ podle FKG FKG Dědičná metabolická onemocnění Vybraná autoimunitní onemocnění na biologické léčbě Vybraná virová onemocnění Roztroušená skleróza Plicní arteriální hypertenze Astma bronchiale Cystická fibróza Vybraná onemocnění dýchacích cest Krvácivé stavy Diabetes mellitus Duševní nemoci Poruchy homeostázy vápníku Transplantace Makulární degenerace Poruchy hypofýzy Vybraná onkologická onemocnění Léčba erytropoetinem Ostatní Celkem