Krása, tajemství a záludnosti CHIRURGIE II.

Asepse a antisepse čistota rukou a nástrojů byla podmínkou dobrého hojení již ve starověku Ve středověku se to nedodržovalo 1847 Semmelweiss – pokrok v názoru na ošetřování ran V té době platil názor, že hnisání je příznivou skutečností umožňující dobré zhojení Více než polovina nemocných po otevřeném poranění umírala na zánětlivé komplikace!

 Semmelweissova pravidla se stala převratem v chirurgické praxi (zákaz dotýkat se rány rukou, nutné očišťování všech předmětů, které přicházely do styku s ránou, používání jen zcela čistých obvazových materiálů, používání prostředků k ničení původců infekce – antisepse).

Dnes: opatření preventivní – bráníme proniknutí infekce k pacientovi Opatření represivní – zabránit šíření infekce z již přítomného ohniska Dezinfekce a sterilizace – nedílnou součástí protiepidemického režimu každého zdravotnického zařízení Do tohoto systému lze zařadit způsob oblékání a převlékání na chirurgických pracovištích, které platí i pro fyzioterapeuty v týmu

 Asepse: není to nepřiměřené puntičkářství, ale ochrana nemocných před možnými komplikacemi. (Opatření na chirurgii – septická a aseptická část, užívání sterilních pomůcek)  Antisepse: proces zneškodňování většiny mikroorganizmů na povrchu kůže nebo sliznic nebo ve tkáních použitím antiseptik, které ničí mikroorganizmy, ale mají nízkou tkáňovou toxicitu, nesmějí být alergizující, teratogenní ani karcinogenní. Patří sem i fyzikální prostředky: drenáž ran, otevřené hojení ran.  Desinfekce: je to soubor opatření, která slouží ke zneškodňování většiny mikroorganizmů na neživých předmětech, plochách, ve vzduchu, ve vodě – pomocí fyzikálních, chemických a kombinovaných postupů. Cílem desinfekce je přerušení cesty nákazy od zdroje k vnímavému jedinci. Rozdíl proti antisepsi: můžeme použít i relativně toxické přípravky. Desinfekce : preventivní, represivní (ohnisková).

 Sterilizace: Souhrn opatření, kterými se z prostoru a prostředí odstraňují všechny mikroorganizmy. Mrtvé nebo inaktivované mikroorganizmy se z prostředí nemusejí odstraňovat, proto může sterilní materiál obsahovat pyrogeny. Aby se pyrogenní reakci předešlo, odstraňují se tyto látky např. filtrací, destilací.  Příklady sterilizace: Fyzikální (horkovzdušná, nasycenou vodní parou pod tlakem, zahřívání v horké vodě pod tlakem, radiační sterilizace) Chemická (formaldehydem, etylenoxidem) Kontrola sterilizace a desinfekce: bioindikátory, fyzikálně chemické postupy, stanovené hlavním hygienikem ČR.

Nauka o ranách Rána je každé porušení souvislosti kůže, sliznice nebo povrchu některého orgánu. Podle hloubky dělíme na povrchní a hluboké. Pokud porušují jen kůži a podkožní vazivo, nebo sliznici a podslizniční vazivo, jsou to rány jednoduché Poškozují – li i důležité orgány v hloubce: komplikované Pronikají-li do tělních dutin, jsou to rány penetrující neboli pronikající.

Dělení druhů ran: Rána řezná (vulnus scissum) Rána sečná (vulnus sectum) Rána bodná (vulnus punctum) Rána střelná (vulnus sclopetarium) Rána kousnutím (vulnus morsum) Rána tržná (vulnus lacerum) Rána zhmožděná (vulnus contusum) Vulnus contusolacerum - tržnězhmožděná

Hojení ran:  Primární hojení – sanatio per primam intentionem – p.p.i.  Děje se v šesti fázích – první fáze – slepení okrajů fibrinem, zmnožení mitóz v buňkách v okolí rány, zvýšená mitotická aktivita v okolí rány je podmíněna růstovými faktory a cytokiny. Fibrocyty se mění na fibroblasty, je zvýšená aktivita leukocytů, především makrofágů, endotelových buněk kapilár a epitelových buněk).  V ráně a okolí probíhá zvýšená anaerobní glykolýza, krev stagnuje v kapilárách. Výsledkem je narůstající acidóza.  Působky podílející se na procesu hojení rány: peptidy, inzulin, transformační růstový faktor, růstový faktor fibroblastů, růstový faktor odvozený z leukocytů, trombocytů, cytokiny, interleukiny, faktory nekrózy tumorů). Kininy, prostaglandiny atd.

Hojení rány p.p.i.:  Fáze hojení rány: 1.Koagulace a zánět 2.Fibroplazie a ukládání matrix 3.Angiogeneze 4.Epitelizace 5.Zrání kolagenových vláken 6.Dokončení hojení Mikroskopicky je v druhé fázi po 24 hodinách celá oblast rány prostoupena buněčnými elementy, které pronikají do místa poranění z kapilár. Během dalších 2-3 dnů je rána leukocyty a makrofágy očištěna od mikroorganizmů a zbytků poškozených tkání, je připravena pro další fázi. Ve třetí fázi v 5.-6.dnu prorůstají kapiláry, s nimi pronikají do rány fibroblasty, které tvoří z polysacharidů amorfní základní substanci.

Hojení rány p.p.i. Tato matrix se později mění na kolagenní fibrily. Denně se utváří 1-2 mm této tkáně, která přemostí defekt. Ze stran postupně překrývá defekt epitel. Ve čtvrté – reparační fázi, ubývá postupně fibroblastů a kapilár a formuje se mnoho kolagenních vláken. Ztrácejí se postupně zánětlivé projevy a obnovuje se funkce.

Sekundární hojení rány – hojení p.s.i. Sanatio per secundam intentionem Granulační tkáň, serom, krusta, špekovité granulace, Caro luxurians – živé maso Jizvy po ráně hojené p.p.i. i p.s.i. neobsahují kožní deriváty. Zpočátku jsou růžové, později blednou. Po 4-6 měsících mají barvu splývající s okolím. Hojení keloidem

Hojení ran Podmínky ovlivňující nepříznivě hojivý pochod v ráně jsou místní a celkové. Raná infekce, cizí těleso v ráně, špatné prokrvení, iatrogenní faktory, např. časté převazy, vysoký věk, diabetes mellitus, anémie, hypoproteinemie, dehydratace, nedostatek vitaminu C, deficit stopových prvků Cu a Zn, Celkově podávané léky, např. kortikoidy, tbc, syfilis, poruchy imunity, stavy provázené malnutricí, pokročilá nádorová onemocnění.