Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG číslo projektu CZ2005/017/ Program Evropské Unie Transition Facility pro Českou republiku STAPRO, s.r.o. Ministerstvo zdravotnictví ČR Školení ve standardu dokumentace

Školení ve standardu klinické dokumentace Závěrečná zpráva hospitalizace

Některé principy (1) Za správnost údajů, správné rozhodnutí o hlavním stavu, komplikacích a komorbiditách ručí zodpovědný lékař (komentář)

Některé principy (2) Závěrečná zpráva akutní hospitalizace (DSS) nemá předepsanou povinnost záznamu kódů MKN10 v částech esejových Diagnózy zde uvedené textem budou ale výchozím a hlavním zdrojovým dokumentem pro kódování i revizní činnost. (komentář)

Některé principy (3) V jednotlivých oddílech se nikdy neslučují parametrické a esejové části (i když to některé NIS umožňují) a to především kvůli přehlednosti obsahu.

Standard schématicky

Rámcová struktura jednotlivých oddílů 1. Hlavička (s identifikací ZZ) 2. Identifikace pacienta 3. Rozpětí a průběh hospitalizace 4. Diagnostický souhrn 5. Epikríza 6. Osobní (a rodinná) anamnéza 7. Operační výkony 8. Výsledky 9. Doporučení 10. Onkologická prevence 11. Identifikace lůžkového a vedoucího lékaře 12. Datum odsouhlasení zprávy

Hlavička zprávy s nadpisem

Hlavička – identifikace ZZ

Identifikace pacienta

Rozpětí a průběh hospitalizace – a)

Rozpětí a průběh hospitalizace – b)

Diagnostický souhrn Pravidla: Pro diagnostické stavy používat výrazy významově shodné s originálním názvem diagnózy v MKN10 Pro procedury používat výrazy významově shodné s originálním názvem výkonu dle Seznamu výkonů. Zkratky názvů chorobných stavů a výkonů jsou zakázány (komentář)

Diagnostický souhrn Pravidla: V případě Zprávy o úmrtí je standard stejný jako u žijícího pacienta, protože jde také o referenční text o průběhu hospitalizačního případu pro kodéra a revizního lékaře. Epikríza musí popisovat okolnosti a přesné časové údaje, kde, jak a proč k úmrtí došlo. V doporučení takové zprávy by mělo být zopakováno doporučení z Listu o prohlídce mrtvého o druhu a indikaci pitvy. (komentář)

Diagnostický souhrn Onkologické diagnózy musí obsahovat následující položky, jsou-li známé: přesný popis typu maligního nádoru – např. nediferencovaný, progestin produkující adenokarcinom ovária přesný údaj o stagingu (TNM klasifikace) – metastázy vzdálené, rozsah postižení regionálních uzlin klinické stádium u tumorů, u kterých se udává je-li znám i morfologický kód (uvedený v histol. vyšetření) Fáze onkologické léčby ?, potvrzení záznamu do NOR ?

Diagnostický souhrn Kvalita a přesnost vzhledem ke kódování diagnóz dle pravidel pro kódování morbidity MKN10 - bez ohledu na to, zda jde o hlavní stav, komplikaci, komorbiditu, nebo jinou vedlejší diagnózu. Pneumonie levého dolního laloku plicního způsobená Streptococcus pneumonie Diabetes mellitus I. typu – ketoacidotické koma při přijetí Ischemická choroba srdeční – akutní transmurální infarkt myokardu anterolaterální stěny Spinocelulární bronchogenní karcinom hlavního bronchu dolního laloku levé plíce, stádium III

Diagnostický souhrn 1. Hlavní stav hospitalizace 2. Komorbidity 3. Komplikace 4. Alergie - alergen -forma alergického projevu Kóduje se jako chorobná jednotka pouze tehdy, pokud k manifestaci došlo v průběhu hospitalizace. Jinak figuruje max. pod Z-kódem jako anamnestický údaj. 5. Ostatní diagnózy a důležitá anamnestická data 6. (komentář)

Epikríza Komentuje Diagnostický souhrn, její největší přínos je v popisu časové posloupnosti dějů (proces) Pracoviště nemocnice, které pacienta definitivně odesílá mimo ZZ jakoukoli formou (propuštění, překlad do jiného ZZ, úmrtí), má za povinnost ve svém DS shrnout celý hospitalizační případ (komentář)

Epikríza 1. Úvod epikrízy musí maximálně 2-3 souvětími popsat obtíže, pro které byl klient přijat na začátku hospitalizačního případu. 2. První odstavec epikrízy by měl v datech obsahovat a popisovat celou cestu pacienta uvnitř ZZ. Měl by být obsahově konsistentní s částí Rozpětí a průběh hospitalizace 3. Popis diagnosticko-léčebného postupu.

Epikríza – další doporučení Neuvádět zbytečně konkrétní hodnoty vyšetření, jen na ně odkazovat Komentovat vše, co významně ovlivnilo průběh hospitalizace Uvádět diferenciální diagnózu (tedy i kde se pátralo a odůvodněně i nepátralo po konkrétních diagnózách) Odpověď pacienta na léčbu Samostatná část v případě komplikací. Výstupní stav pacienta, jeho prognóza (komentář)

Osobní (a rodinná) anamnéza řadit v časové ose - v letech věku pacienta (z minulosti do současnosti) u závažných stavů uvést i přesné datum anamnézu aktuálních obtíží doporučujeme řešit v rámci Epikrízy * uvést údaje o chorobách, které jsou „aktivní“ a vykazovány v oddílu Komorbidity. = není „Nynější onemocnění“

Operační výkony Parametrický oddíl. Datum výkonu Jméno operatéra Kódy operačních výkonů přenést z Operačního protokolu.

Výsledky (1) Laboratorní hodnoty (Esejový oddíl !!!) -Výsledky laboratorních hodnot řadit v časovém trendu -Volitelná je možnost uvádět jednotky a to v závorkách za zkratkou typu vyšetření. - Při řazení má druh materiálu musí mít přednost před modalitou laboratorního vyšetření. - Zkratky používat jen ustálené v souladu s literaturou - Krevní skupina - Doporučuje se uvést krevní skupinu, č. vyšetření u místní transfuzní stanice, ev. hematologické laboratoře - (komentář)

Výsledky (2) EKG Doporučuje se uvádět klasický textový popis křivky, vzestupně podle data. Zobrazovací vyšetření -Zadávat textové popisy zobrazovacích vyšetření, řazení nejdříve podle modalit, v rámci modalit pak vzestupně podle data pořízení. - Rozsah a podrobnost výstupů se ponechává na zvyklostech pracoviště Specializovaná vyšetření - Řadit rovněž dle modalit, v rámci modalit pak vzestupně podle data. - (komentář)

Výsledky (3) Klinická konzilia - Standard neupravuje způsob záznamu této procedury. Pokud se objeví v propouštěcí zprávě, doporučujeme uvádět pouze diagnostický závěr, ne jednotlivá doporučení. (?) Patologicko-anatomické bioptické nálezy - V případě diagnózy malignity kompletní text s ohledem na obtížnou dostupnost biopsií - - včetně přesného zadání morfologického kódu a přesného označení typu tumoru, tj. včetně exprese receptorů apod. (komentář)

Doporučení Standard stanovuje u žijících pacientů povinnost zaznamenat: vyjádření k pracovní schopnosti dietní a pohybový režim farmakoterapie cílové hodnoty parametrů, např. INR u antikoagulační léčby Warfarinem vyjádření k nefarmakologické léčbě – převazy, rehabilitace apod. indikace k následným plánovaným hospitalizacím, lázeňská léčba apod. doporučení další kontroly – kým a kdy (komentář)

Onkologická prevence Doporučuje se provést záznam o jejím neprovedení s důvodem, nebo provedení s výsledkem. Je-li nově diagnostikována malignita, vyjádření o sepsání nebo nesepsání onkologického hlášení.

Závěrečná část zprávy Identifikace a podpis autora zprávy a vedoucího lékaře oddělení Příjmení, jméno a funkce primáře, vedoucího asistenta na klinice apod. Datum odsouhlasení zprávy Uvede se datum, kdy byla zpráva odsouhlasena určeným pracovníkem. (Nedoporučuje se uvádět datum vzniku zprávy – pacient může odejít později a pak není jistota, zda zpráva obsahuje popis všech problém ů )

Doplňky dokumentace u pacientů v kritickém stavu (komentář)

Závěrečná zpráva z hospitalizace následné péče V části Epikríza: popsat stav a péči předcházející péči následné, důvody pro které byla následná péče vyžádána. popsat v samostatném odstavci ošetřovatelské hledisko péče. uvést doporučení z hlediska ošetřovatelské péče, další rehabilitace apod.