Diagnostika „ časných“ stádií chronické pankreatitidy T. Krechler IV. interní klinika 1. LF UK a VFN

CHRONICKÁ PANKREATITIDA je chronický zánět slinivky břišní s postupnou náhradou sekrečního parenchymu fibrózní tkání  onemocnění poprvé popsáno v 17. století a bylo spojováno s konzumací alkoholu  v posledních letech dochází v industrializovaných zemích ke zvýšenému výskytu (následkem zvýšené konzumace alkoholu a zlepšené diagnostiky)  incidence v zemích západní Evropy: 8,2/ obyv.  prevalence: 27,4/ obyv.  většinou se jedná o onemocnění progredující a ireverzibilní  klinicky je většinou onemocnění charakterizováno recidivujícími nebo perzistujícími bolestmi břicha  morfologicky se jedná o chronický zánětlivý proces exokrinního parenchymu s následnou fibrotizací

„ČASNÁ“ FORMA CHRONICKÉ PANKREATIDY  současná dg. kritéria - rozvinuté morfologické známky CHP  mnohaletý proces klinicky „němé“ fibrogeneze a zánětlivých změn v pankreatu  souvislost s klinickými projevy a stupněm morfologických změn pankreatu - není jednoznačně známa

KLINICKÁ SYMPTOMATOLOGIE  bolest  hubnutí (  albuminu,  proteinů,  steatorea)  nauzea, zvracení  subikterus, ikterus  objemné, mastné stolice  diabetes mellitus  ascites  krvácení  střevní obstrukce  portální hypertenze  střevní dysmotilita Hlavní příznakyMéně typické příznaky

PŘEDPOKLÁDANÉ ETIOLOGICKÉ MOŽNOSTI VZNIKU PANKREATICKÉ BOLESTI 1. přetlak v hlavním pankreatickém vývodu 2. přetlak v tzv. malých pankreatických vývodech 3. cystoidy 4. okrsky tkáně obsahující zánětlivé elementy dráždicí neurony 5. neurální inflamace + zvýšená perineurální propustnost 6. stenóza duodena 7. stenóza společného žlučovodu

Současná diagnostika chronické pankreatitidy je založena na změnách morfologie žlázy

RACIONÁLNÍ DIAGNOSTIKA a) zásadně začít zobrazovacími metodami b) břišní ultrazvuk jako první vyšetření (cystoid, solidní expanze, změna pankreatického vývodu) c) následuje spirální CT (hodnotí parenchym, změny vývodu, ložiskové léze, cévní změny) d) přichází-li v úvahu terapeutická endoskopie nebo před chirurgickým výkonem na pankreatu - ERCP e) NMR tam, kde není ERCP v plném rozsahu proveditelné f) endosonografie je doplňkovou metodou a své místo si v diagnostickém algoritmu hledá

LZE DLE HODNOCENÍ EXOKRINNÍ KAPACITY PANKREATU STANOVIT DIAGNÓZU? 1. testy jsou pozitivní při těžké morfologické devastaci žlázy v %, negativní při morfologicky lehké formě 2. abnormální test nemá žádnou diagnostickou výpověď stran stanovení dg chronické pankreatitidy - abnormální test může být u osob s karcinomem pankreatu, diabetem apod. ale ale 3. testy zevní pankreatické sekrece charakterizují nemoc stran přítomnosti exokrinní nedostatečnosti.

ETIOLOGIE 1. metabolické příčiny  alkohol nejčastější ( %)  hyperkalcémie (při hyperparathyreoze)  chronická urémie  proteinová malnutrice (tropická pankreatitida)  vliv toxinů  poléková

2. změna anatomických poměrů  pankreas divisum  stenóza Vaterské papily  tumory  duodenální divertikl 3. geneticky definovaná příčina  hereditární pankreatitis (1 - 2 %, mutace "cationic trypsinogen gen" na 7. chromozómu, vznik "supertrypsinu", který nemůže být inaktivován)  méně časté mutace SPINKI genu (serin proteasa inhibitor gen)

4. autoimunní pankreatitida 5. idiopatická forma (3 - 9 %)  juvenilní forma  senilní forma 6. imunologické příčiny  hepatitis B  Coxsackie  M. Crohn

KLASIFIKACE CHP  Marseille 1963, revidované 1984 a 1988  akutní pankreatitida, relabující akutní pankreatitida, chronická pankreatitida s exacerbacemi, chronická pankreatitida  převažovalo klinické hledisko  revize CHP s fokálními nekrózami, se segmentální nebo difusní fibrosou a s nebo bez kalcifikací  patologicko-anatomická hlediska

Morfologie:  chronická kalcifikující pankreatitida – fibróza, intraduktální proteinové zátky, kameny, stenóza vývodů  chronická obstruktivní forma – dilatace vývodu proximálně od stenózy na hlavním pankreatickém vývodu (jizva, nádor) KLASIFIKACE CH. P. MARSEILLE Řím 1988

CAMBRIDGE 1984  morfologické hledisko  ERCP- stav vývodného systému  hodnocení hlavních a sekundárních pankreatických vývodů  CT kritéria

NOVĚ NAVRHOVANÁ KLASIFIKACE BERN 2000  grade A - bolest nebo ataka akutní pankreatitidy  grade B - klinické komplikace bez manifestace ztráty funkcí  grade C - klinická manifestace ztráty funkcí s/nebo bez komplikací  C1 - steatorhea nebo DM  C2 - steatorhea a DM  C3 - steatorhea a/nebo DM + komplikace

FELA I Biochemická diagnóza v gastroenterologii FECAL ELASTASE 1

SYSTÉM DĚLENÍ 2002 T – oxicko-metabolická formaT – oxicko-metabolická forma I – diopatická formaI – diopatická forma G – eneticky indukovaná formaG – eneticky indukovaná forma A – utoimunitní formaA – utoimunitní forma R – ekurentní akutní pankreatitidy u osob s CHPR – ekurentní akutní pankreatitidy u osob s CHP O – bstruktivní formaO – bstruktivní forma Etemed B., Whitcomb D. 2001

M-ANNHEIM KLASIFIKACE 2007 Schneider, Loehr, Singer - Mannheim, University Heidelberg  M - multiple factors - interakce mnohočetných rizikových faktorů  A - alkohol g/den  N - nikotine  N - nutriční - obezita, hyperlipidemie  H - hereditární - mutace CFTR, SPINKI  E - efferent - např. pancreas divisum, anulární pankreas, postrauma, tumory, stenosa v. papily  I - imunologické faktory - autoimunní pankreatitida, Sjoegren, IBD, PBC, PSC  M - miscellaneous and rare metabolic-hyperkalcémie, hyperparatheoidusmus, chron. renální selhání, léky, toxiny

M-ANNHEIM SCORING SYSTEM 1.bolest ne bez terapie, rekurentní akutní pankreatitidy, ne s terapií, intermitentní, kontinuální kontrola bolesti - bez medikace, neopiáty, opiáty, endoskopická intervence 0 - 2, chirurgická intervence 4 3.exokrinní insuficience - normální funkce, mírná, nevyžadující enzym. substituci, významná steatorhea 7g tuků (24 hod) - normalizující se po enzym. substituci endokrinní insuficience - DM ne/ano morfologický status - dle Cambridge klasifikace (CT, US, ERCP, MRCP + EUS - Rosemont kritéria) normální, nejednoznačný, mírný, střední, jednoznačný závažné orgánové komplikace - absence komplikací, pravděpodobně reverzibilní, irriverzibilní 0 - 4

M-ANNHEIM - INDEX ZÁVAŽNOSTI CHRONICKÉ PANKREATITIDY  M-ANNHEIM A menší  M-ANNHEIM B zvýšená  M-ANNHEIM C pokročilá  M-ANNHEIM D významná  M-ANNHEIM E exacerbovaná 20 a více

M-ANNHEIM KLASIFIKACE  tento systém obsahuje komplexní pohled na etiologii, různá stádia onemocnění a stupně klinické závažnosti  možnost monitorace vlivu a interakcí různých rizikových faktorů na průběh chronické pankreatitidy  budoucí studie s většími skupinami pacientů

„ČASNÁ“ STÁDIA CHP  klinicky přítomen pankreatický typ bolesti  normální nález při konvenčních zobrazovacích metodách (USG, CT)  histologické známky chronických zánětlivých změn

„ČASNÁ“ STÁDIA CHP Jaké dg. metody? 1. EUS (Rosemontská kritéria) 2. sekretinem stimulované MRCP

„ČASNÁ“ STÁDIA CHP - EUS Rosemontská klasifikace: “velká“ kritéria A - kalcifikace ve vývodech a parenchymu B - lobularity charakteru „honeycombing“

„ČASNÁ“ STÁDIA CHP - EUS  „malá“ kritéria  velikost, kontura žlázy  dilatace vývodů  přítomnost cyst  lobularity  hyperechogenní plošky a pruhy bez UZ stínů  hyperechogenní stěna Wirsungu, nepravidelná kontura stěny Wirsungu

DIAGNÓZA CHP NA ZÁKLADĚ ROSEMONTSKÉ KLASIFIKACE (1) 1. jednoznačné změny, svědčící po CHP 1 velké A + 3 a více malých kriterií 1 velké A+ 1 velké B 2 velké A 2. velmi pravděpodobná CHP 1 velké A + méně než 3 malé 1 velké B + 3 a více malé více než 5 malých

DIAGNÓZA CHP NA ZÁKLADĚ ROSEMONTSKÉ KLASIFIKACE (2)  nejednoznačné změny malé velké B a méně než 3 malé  normální nález méně než 2 malé, žádné velké

„ČASNÁ“ STÁDIA CHP - SEKRETINEM STIMULOVANÁ MRCP  původně „ zlatý standard“ dg. CHP - ERCP (invazivní, komplikace)  sekretinem stimulovaná MRCP; neinvazivní, s vyšší senzitivitou a specificitou (72 % - 83 %) než ERCP (53 % - 64 %) u mírných forem CHP  zobrazení sekundárních vývodů, zlepšení vizualizace kontury hlavního vývodu  nevýhoda oproti EUS - nedostatečná vizualizace parenchymovýh změn

DIAGNOSTIKA „ ČASNÝCH“ STÁDIÍ CHP - ZÁVĚR  neexistuje suverénní dg. metoda  v současné době dominuje endoskopická ultrasonografie Otázky:  zda EUS známky „časných“ stádií CHP reprezentují skutečné časné zánětlivé změny s možností další progrese onemocnění nebo  zda se jedná o falešně pozitivní nálezy

DIAGNOSTIKA „ ČASNÝCH“ STÁDIÍ CHP - ZÁVĚR Budoucnost 1. prospektivní studie k hodnocení dynamiky morfologických změn na zobrazovacích metodách (EUS) 2. hledání molekulárně geneticky predisponovaného terénu pro vznik CHP 3. nové biochemické markery fibrogeneze a zánětlivého procesu v pankreatu