Methotrexátová pneumonitida. Diagnostický problém v době chřipkové epidemie. MUDr. Šárka Wasserbauerová 1, MUDr. Jiřina Lojdová 2, MUDr. Pavel Němec 1, MUDr. Vladimír Molnár 2, MUDr. František Sedláček 1, MUDr. Radka Dvořáková 3 MUDr. Radka Dvořáková 3 1 Infekční oddělení PKN a.s. 2 Oddělení nemocí plicních a tuberkulózy PKN a.s. 3 Radiodiagnostické oddělení PKN a.s.

Kazuistika 62- letá pacientka přijata na infekční oddělení 62- letá pacientka přijata na infekční oddělení pro 6 dní trvající teploty, dráždivý kašel, námahovou dušnost, celkovou nevůlipro 6 dní trvající teploty, dráždivý kašel, námahovou dušnost, celkovou nevůli OA: OA: RA III. stupně, dg r. 83, seropozitiv., anti-CCP pozitiv., polyartrosaRA III. stupně, dg r. 83, seropozitiv., anti-CCP pozitiv., polyartrosa st.p. náhradě MCP II-V bil., st.p. operaci halux valgus l.dx., st.p. revizi V. prstu PDK pro osteomyelitidust.p. náhradě MCP II-V bil., st.p. operaci halux valgus l.dx., st.p. revizi V. prstu PDK pro osteomyelitidu arteriální hypertenze, astma bronchialearteriální hypertenze, astma bronchiale

LA: LA: prednison 5mg/d, MTX 20mg 1x týdně (nově od konce 09/09 pro progresi kloubního postižení), nimesulid p.p.... chloroquin , aurothiomalát sodný , penicilamin 02/87-06/87, sulfasalasin 10/87-09/09 EA: EA: v kontaktu s dcerou, která proděla akutní respirační infekt – dle sdělení chřipka A H1N1 pozitiv.

Objektivní nález při přijetí: Objektivní nález při přijetí: TK 150/80, P 140, nadváha, zadýchá se při pohybu, při řeči, dýchání s chrůpky a vrzoty především bazálně Laboratorně při přijetí: Laboratorně při přijetí: FW 115/125; CRP 201,8; ORM 2,32 ; AST 1,41; GMT 3,42; ALP 4,36; ALB 30 LE 7,3; ER 4,0; HB 103; HTC 0,32; MCV 80,5; MCH 25,8; MCHC 320 kap. Astrup: pH 7,474; pCO2 4,9; pO2 4,48; AktB 26,4; tCO2 27,5; ABE 3,5; StBi 26,7; sO2 62,5

Plíce + srdce PA : Plíce + srdce PA :... oboustranně zhrubělé intersticium a malé cárovité infiltráty s maximem perihilosně...

Terapie: Terapie: oseltamivir 75mg 2xd, ceftriaxon 2g 1xd i.v., ciprofloxacin 500mg 2xd p.o., ketoconazol 200mg 2xd p.o., bronchodilatač. infuze s kortikoidy,mukolytika, oxygenoterapie – nasopharyngeální výtěr chřipka A H1N1 negativ – nasopharyngeální výtěr chřipka A H1N1 negativ. konzultace disp. revmatologa – možnost methotrexátové plíce – MTX dále ex, oseltamivir ex konzultace disp. revmatologa – možnost methotrexátové plíce – MTX dále ex, oseltamivir ex

2.12. – pneumologické konsilium: – pneumologické konsilium: Závěr: infiltrativní proces oboustranně s intersticiální složkou - nejpravděpodobněji se jeví poškození plic při léčbě MTX (tzv. methotrexátová plíce), dif. dg. pneumonie (virová ?), respirační insuficience - incipient. interstic. plic. fibrosa v.s. v rámci základního onemocnění dle HRCT v 09/09 Dop.: HRCT statim, překlad na TRN 3.12.

HRCT plic 3.12.: HRCT plic 3.12.:

Další průběh hospitalizace na TRN: Další průběh hospitalizace na TRN: - kultivace sputum, krk – negativ. - pokračováno v zavedené terapii, prednison 40mg/d od zlepšena, vymizení známek resp. insuficience, téměř vymizel fyzik. nález krepitujících chrůpků - dimise Dop.: prednison 40mg/d s postup. redukcí dávky o 10 mg/tý až na 10mg/d, další dispenzarizace cestou TRN ambulance

HRCT plic : HRCT plic :

v průběhu 03/10 a 10/10 akutní bronchitida, přeléčena ATB, rentgenologicky další regrese rezid. změn v průběhu 03/10 a 10/10 akutní bronchitida, přeléčena ATB, rentgenologicky další regrese rezid. změn funkční vyšetření plic 02/10 – spirometrie v normě, nejedná se o restrikci, obstrukci, hodnota plic. difuze svědčí pro leh. omezení difuze pro CO funkční vyšetření plic 02/10 – spirometrie v normě, nejedná se o restrikci, obstrukci, hodnota plic. difuze svědčí pro leh. omezení difuze pro CO poslední kontrola na TRN : poslední kontrola na TRN : - po dechové stránce se cítí dobře, stran RA t.č. na biologic. léčbě, prednison cca 3,75mg/d - RTG drobné fibrotické změny v.s. při RA, spirometricky normální hodnoty - další kontrola za 6 měsíců

Sezóna akutních respiračních infekcí 2009/2010 zcela pod obrazem pandemie nov. chřipkov. viru pandemic H1N zcela pod obrazem pandemie nov. chřipkov. viru pandemic H1N Pardubický kraj 128 potvrzených případů, ČR 2477 Pardubický kraj 128 potvrzených případů, ČR 2477 Pardubický kraj 4 úmrtí, ČR 102 úmrtí Pardubický kraj 4 úmrtí, ČR 102 úmrtí PKN a.s. – 171 provedených vyšetření na chřipku – 81 pozitivních – 32 hospitalizovaných pacientů – 1 úmrtí PKN a.s. – 171 provedených vyšetření na chřipku – 81 pozitivních – 32 hospitalizovaných pacientů – 1 úmrtí

Methotrexátová pneumonitida poprvé popsána v r poprvé popsána v r výskyt v 1-5% pacientů s RA, více během prvního roku léčby výskyt v 1-5% pacientů s RA, více během prvního roku léčby patogenze neznámá – hypersenzitivní reakce a přímý toxický efekt patogenze neznámá – hypersenzitivní reakce a přímý toxický efekt horečka, kašel (suchý,dráždivý), dyspnoe, inspirační krepitace horečka, kašel (suchý,dráždivý), dyspnoe, inspirační krepitace hypoxémie, periferní leukocytosa s nebo bez eosinofile (eosinofilie u 30% pacientů) hypoxémie, periferní leukocytosa s nebo bez eosinofile (eosinofilie u 30% pacientů) rentgenologicky postižení intersticia bilat. a alveolární stíny, hilov. a mediastin. lymfadenopatie, pleurál. výpotek rentgenologicky postižení intersticia bilat. a alveolární stíny, hilov. a mediastin. lymfadenopatie, pleurál. výpotek

HRCT více senzitivní HRCT více senzitivní plicní funkční test – restrikční ventilační porucha, snížení difuzní kapacity pro CO plicní funkční test – restrikční ventilační porucha, snížení difuzní kapacity pro CO histologie – interstic. zánět, infiltrace mononukleáry a eosinofily, hyperplázie pneumocytů II. typu, nekazeifikující granulomy, fibrosa histologie – interstic. zánět, infiltrace mononukleáry a eosinofily, hyperplázie pneumocytů II. typu, nekazeifikující granulomy, fibrosa dif. dg. infekce – virové, Pneumocystis carinii – BAL dif. dg. infekce – virové, Pneumocystis carinii – BAL ↑ riziko – vyšší dávky MTX, vyšší věk, preexist. poškození plicní tkáně, předchoz. užívání DMARDs, hypalbuminémie, renální insuficience, DM ↑ riziko – vyšší dávky MTX, vyšší věk, preexist. poškození plicní tkáně, předchoz. užívání DMARDs, hypalbuminémie, renální insuficience, DM terapie – včasné vysazení léku, podpůr. terapie, i.v. nebo p.o. kortikoidy ve vyšších dávkách, cyklofosfamid v závaž. případech terapie – včasné vysazení léku, podpůr. terapie, i.v. nebo p.o. kortikoidy ve vyšších dávkách, cyklofosfamid v závaž. případech prognosa – dobrá při včasném vysazení léku, úmrtí sporadicky prognosa – dobrá při včasném vysazení léku, úmrtí sporadicky

Dg. kritéria Searles, McKendry: jistá ≥ 6, pravděbodobná 5, možná 4 1/ akutně vzniklá dyspnoe 2/ TT nad 38 st.C 3/ tachypnoe ≥ 28/min a suchý kašel 4/ radiologicky plicní intersticiální nebo alveolární infiltráty 5/ WBC ‹ /l s nebo bez eosinofílie 6/ negativní hemokultury, sputum 7/ restriktivní defekt a snížení difuzní kapacity v plicním funkčním testu 8/ pO2 pod 8 kPa 9/ histopatologicky obraz bronchiolitidy nebo interstic. pneumonie s obrovskými buňkami, bez průkazu infekce

Závěr: Methotrexátová pneumonitida je vzácná, ale potencionálně život ohrožující komplikace léčby MTX Methotrexátová pneumonitida je vzácná, ale potencionálně život ohrožující komplikace léčby MTX Její diagnostika je obtížná díky nespecifickým příznakům, o to více v situaci probíhající chřipkové epidemie Její diagnostika je obtížná díky nespecifickým příznakům, o to více v situaci probíhající chřipkové epidemie Avšak včasná diagnostika založená na vyloučení infekce, vysazení MTX a zahájení léčby kortikoidy určuje prognosu pacienta a může zabránit jeho úmrtí na respirační insuficienci Avšak včasná diagnostika založená na vyloučení infekce, vysazení MTX a zahájení léčby kortikoidy určuje prognosu pacienta a může zabránit jeho úmrtí na respirační insuficienci

Děkuji za pozornost !