Metodika nastavení relativních vah DRG

MDC 1. LF UK shrnutí na úvod východiska předloženého návrhu definice některých používaných pojmů hlavní rysy navržené metodiky důvody předloženého návrhu

MDC 1. LF UK východiska v DRG jde o regulaci maximální cenou, která vytváří produkční riziko pro poskytovatele DRG je tedy klasifikace produkčního rizika váhy DRG jsou nastavením produkčního rizika DRG kontrakt je o kompenzaci produkčního rizika rozsah kontraktu - všechna stabilní DRG, tj. mající predikovatelné produkční riziko pro daného poskytovatele – dobrovolně povinný objem a cena (základní sazba) - smluvní i různé váhy (ale stejný casemix) - smluvní

MDC 1. LF UK východiska DRG měří intensitu použitých zdrojů která je nejvíce ovlivněná spotřebou meziproduktů (skladbou a množstvím), definovaných jako diagnostické, terapeutické a hotelové služby a teprve sekundárně je ovlivněná efektivitou jejich výroby (nákladností)‏

MDC 1. LF UK meziprodukty: hotelové a ostatní obecné služby denní rutinní úkony, příjem, strava, administrativa, sociální služby,... služby lékařů a ošetřujícího personálu doplňkové služby speciální jednotky péče (neonatologická, porodní, resuscitační, koronární, intensivní,...), anestézie, operační stály, rekonvalescence, radiologie, laboratoře, farmacie, ostatní klinické služby,...

MDC 1. LF UK meziprodukty struktura meziproduktů je závislá na struktuře evidence nákladů a na struktuře vykazování poskytnuté péče struktura meziproduktů by měla kopírovat co nejvíce činnosti (aktivity) nikoli správní jednotky (primariáty)‏ postulát o změně a postupném zlepšování stávající struktuře meziproduktů

MDC 1. LF UK metoda peer review je definována jako kontrola či hodnocení ze strany účastníků na stejné úrovni – producentů stejné aktivity či komodity panel expertů daného oboru hodnotí (adresně a veřejně) spočítané výsledky daného oboru, zda odpovídají jejich vlastní zkušenosti: nad spočítanými vlastními výsledky sám za sebe se znalostí názoru ostatních expertů z panelu

MDC 1. LF UK benchmarking je definován jako metoda hledání dobré výrobní praxe (chápané obecně jako postupy, zkušenosti, návyky, zvyklosti) na základě porovnávání organizačních, procesních a technologických zvyklostí u ostatních producentů na stejné úrovni (tj. producentů stejné komodity)‏

MDC 1. LF UK hlavní rysy metodiky dekomposice do dvou rovin klinická účinnost využívání meziproduktů, tj. diagnostických, terapeutických a hotelových služeb ekonomická výkonnost tvorby meziproduktů cílení na obvyklé (“přiměřené”) hodnoty + výběr dat klinické – obvyklý průběh léčení ekonomické – obvyklá nákladnost aktivit použití benchmarkingu metoda hledání dobré klinické / výrobní praxe výpočet ale i hodnocení

MDC 1. LF UK důvody sice existuje rozdílná struktura evidence nákladů je ale možné porovnat: vykázanou poskytnutou péči (na úrovni DRG či zdravotních služeb) ve struktuře meziproduktů ičp+variabilní symbol+odbornost=vykazovací pracoviště náklady/ceny meziproduktů jde nám o počáteční nastavení vah pro smluvní vyjednávání kontraktu jde nám o obvyklé hodnoty – zastropování úhrady jde nám o akceptaci výsledků nastavení vah – proto expertní posouzení klinické a ekonomické rozumnosti

MDC 1. LF UK obsah Úvod do problematiky Základní metody výpočtu Kritéria výběru metodiky Rozvrh metodiky

MDC 1. LF UK obsah Návrh metodiky popis metodiky nároky na data standard evidence nákladů a produkce costingové studie validace metodiky validace dat kritéria pro aktualizaci vah aktualizace vah Zdroje dat

MDC 1. LF UK co je a proč je DRG? regulační mechanismu, který by trochu nahradil neexistující otevřený trh nacházíme se v situaci, kdy neznáme ceny jde o to vyloučit úhrady a kvalitu, kterou by otevřený trh netoleroval toto zastropování pomocí DRG vytváří pro poskytovatele finanční produkční riziko jde o regulaci stanovením maximální úhrady při minimální kvalitě

MDC 1. LF UK hlavní efekt DRG měří intenzitu použítých zdrojů, tj. objem a typ diagnostických, terapeutických a lůžkových (DTL) služeb používaných při zvládání určité nemoci nejde primárně o efektivitu produkce meziproduktů (DTL služeb), ale o využívání těchto meziproduktů hlavním problémem při řízení nemocnic je oddělit problematiku výkonnosti při vytváření meziproduktů od problematiky účinnosti při jejich využívání

MDC 1. LF UK co přímo ovlivňuje lékař jaký typ operace pacient podstoupí jak dlouho operace bude trvat jak intenzivně a jak dlouho bude pacient monitorován jaké testy mu budou provedeny jaké léky mu budou ordinovány jaký zdravotnický materiál bude použit jak dlouho bude pacient hospitalizován

MDC 1. LF UK váhy a produkční riziko DRG klasifikace dává do jedné skupiny nemoci, jejichž léčení vyžaduje podobné náklady, tedy podobné produkční riziko jde tedy o klasifikaci produkčního rizika či podle produkčního rizika váha daného DRG representuje nastavení produkčního rizika pro dané DRG soubor vah DRG representuje pole nastavení produkčních rizik

MDC 1. LF UK hlavní funkce nemocnice poskytovat diagnostické a léčebné služby, jak je vyžadují (ordinují) lékaři při klinické péči o své pacienty přitom poskytuje také určité hotelové a sociální služby skládá se ze dvou oddělených a oddělitelných produkčních funkcí

MDC 1. LF UK první produkční funkce první spočívá v konverzi surovin (práce/pracovní síly, dodávky, zařízení) ve standardní výstupy (strava, čisté prádlo, laboratorní procedury, medikace,...), které budeme označovat za meziprodukty tyto výstupy však nepředstavují vlastní funkci nemocnice

MDC 1. LF UK druhá produkční funkce přijímat lidi, kteří mají nějaký problém – chorobu nebo poruchu – tento problém vyhodnotit a léčit za účasti lékařů a dalších profesionálů pod vedením těchto profesionálů poskytuje nemocnice soubor zboží a služeb, jež se pokládají za odpovídající dané diagnose a léčbě nemoci tento soubor definujeme jako produkt nemocnice

MDC 1. LF UK řízení nemocnice hlavním problémem řízení nemocnice je oddělit problematiku výkonnosti, při vytváření meziproduktů, od problematiky účinnosti, při jejich využívání tradiční organizační struktura nemocnice je tvořena správními středisky, které spravují jednotlivé servisní útvary když řídíme jen tyto útvary, pak přestaváme řídit nemocnici

MDC 1. LF UK řízení nemocnice zaměříme-li se jen na meziprodukty, unikne nám to, co je vlastním smyslem celého podniku – léčba pacientů trpících nemocí je třeba oddělit záležitosti diferenciální výkonnosti a diferenciální účinnosti účinné využívání prostředků nemocnice je funkcí její schopnosti léčit určité typy nemocí

MDC 1. LF UK řízení nemocnice každá nemocnice má managera pro léčebně preventnivní péči a managera pro ekonomiku a finance první by měl mít logicky na starost účinnost a kvalitu druhý výkonnost a finanční stabilitu instituce

MDC 1. LF UK prospektivní platby mají pět konceptuálních komponent: klasifikující kategorie (DRG) a jednotky plateb (případ)‏ relativní váhy přiřazené ke kategorii základní sazba (konvertuje váhy v cenu)‏ přizpůsobení základní sazby (typ nemocnice, výuka,...)‏ strategie přechodu

MDC 1. LF UK základní metody výpočtu 1.jsou dostupné správné a přesné náklady na případ 2.místo nákladů použijeme standardizované úhrady 3.délka pobytu v dané zemi + servisní služby z údajů jiné země, kde jsou známé (RAPiDS)‏ 4.náklady nebo úhrady z jiných zdrojů 5.nastavení poměru mezi známými náklady a známými úhradami (kombinace 1 a 2)‏

MDC 1. LF UK kritéria výběru metody naplnění účelu DRG regulací nastavit maximální úhradu při minimální kvalitě váhy jsou počátečním nastavením pro vyjednávání proveditelnost prosaditelnost empirická data respekt autorit

MDC 1. LF UK rozvrh metodiky první úroveň – intenzita využívání meziproduktů – efektivita spotřeby meziproduktů druhá úroveň – efektivita vytváření meziproduktů každá úroveň má svoje vlastní publikum, svoje vlastní pojmosloví, svoje vlastní autority

MDC 1. LF UK první úroveň je výsledkem aktivity lékařů a zabývá se intenzitou využívání meziproduktů (DTL služeb) – efektivitou spotřeby meziproduktů jde o: stanovení medicínsky obvyklého (přiměřeného) průběhu léčby daného typu nemoci obvyklou míru čerpání meziproduktů efektivitu klinické praxe hledání dobré klinické praxe

MDC 1. LF UK první úroveň nástroje: statistické údaje o průbězích léčby klinický benchmarking expertní znalosti

MDC 1. LF UK druhá úroveň je výsledkem aktivity managementu nemocnice a zabývá se efektivitou vytváření meziproduktů jde o: hledání dobré výrobní praxe při vytváření meziproduktů standardní ekonomický problém efektivního řízení výrobních postupů efektivity (finanční náročnost) tvorby meziproduktů

MDC 1. LF UK druhá úroveň nástroje: costingové studie firemní benchmarking rozhraní těchto dvou úrovní: sazebník meziproduktů (DTL služeb)‏

MDC 1. LF UK benchmarking metoda hledání dobré výrobní praxe (chápané obecně jako postupy, zkušenosti, návyky, zvyklosti) na základě porovnávání organizačních, procesních a technologických zvyklostí u ostatních producentů na stejné úrovni (stejné komodity)‏ princip nápodoby: když to budeme dělat stejně jako ti nejlepší, budeme také nejlepší

MDC 1. LF UK dekomposice metody sestavení statistických klinických profilů DRG vybrané nemocnice nastavení profilů optimální a dobré klinické praxe pomocí klinického benchmarkingu provedení expertní korekce profilů dobré klinické praxe

MDC 1. LF UK dekomposice metody vytvoření sazebníku meziproduktů pomocí costingových studií u vybrané nemocnice nastavení sazebníku dobré výrobní praxe pomocí firemního benchmarkingu provedení expertní korekce sazebníku meziproduktů dobré výrobní praxe

MDC 1. LF UK výstupy profily dobré klinické praxe prototypové ceny meziproduktů

MDC 1. LF UK výběr nemocnic s ohledem na dobrou pověst při léčení daného typu nemocí vybereme 10 velkých producentů daného DRG z nich jen ty co mají 70% průměrného zastoupení CC a MCC nad zbytkem provedeme anketní výběr autorit v oboru vybereme 3 s nejlepším renomé v oboru

MDC 1. LF UK statistika hodnot průměr (aritmetický, geometrický,...)‏ je citlivý na extrémní hodnoty v souboru modus (šikmá rozdělení)‏ sice není ovlivňován extrémními hodnotami, ale není jednoznačný modus nejlépe odpovídá naší intenci stanovit typický klinický profil léčby v praxi se modus používá jak pro označení hodnoty tak i pro označení intervalu

MDC 1. LF UK struktura meziproduktů s ohledem: na obsah vykazované péče na dostupnost nákladových dat na rozumnou abstrakci vhodnou pro ovlivnění jednání operační sál intenzivní lůžko (resiscutační / intenzivní)‏ standardní lůžko komplement (zobrazovací metody/ laboratoře)‏ ZUM ZULP

MDC 1. LF UK operační sály a lůžka délka pobytu na operačním sále (podle anesthesie)‏ délka pobytu na lůžku (podle přijetí a propuštění na oddělení a podle intensity monitoringu na daném lůžku)‏

MDC 1. LF UK komplement, zum, zulp ohodnocení (body/Kč) podle normativních dokumentů (Seznam výkonů, HVLP, SZM)‏ frekvenční statistika vyžádaných vyšetření či výrobků repertoár vyžádaných a aplikovaných převažující struktura vyžádaných a aplikovaných důležité pro expertní posouzení jejich obvyklého čerpání

MDC 1. LF UK expertní posouzení experti z vybraných nemocnic dvoukolově první kolo – každý sám za sebe druhé kolo – k dispozici výsledky prvého kola výroky expertů budou konfrontovány se statistickými výsledky jejich pracovišť jde nám o věcné potvrzení či korekci obvyklosti klinického průběhu

MDC 1. LF UK expertní posouzení expert bude mít k dispozici adresné statistické hodnoty z vybraných pracovišť výroky expertů budou veřejné a adresné budou prováděny variantně s ohledem na míru komplikací a komorbidit expertní názor nám umožní: zvýšit validitu údajů - korigovat vliv situačních posunů ve vykazování zvýšit relevanci nastavených vah zvýšit akceptovatelnost výstupů

MDC 1. LF UK nehomogenity pokud v daném DRG je možné identifikovat významně rozdílné podskupiny nemocí, tj. s významně rozdílným klinickým profilem léčení (rozdělení četností není unimodální), pak postup aplikujeme na každou takovou podskupinu samostatně výsledný klinický profil takového DRG bude nastaven podle klinických profilů jeho podskupin a s ohledem na jejich distribuci (nejlépe v populaci ČR) v předešlém roce

MDC 1. LF UK otázky nehomogenity je rozložení podskupin v populaci stabilní? jaká je variabilita v zastoupení podskupin u jednotlivých poskytovatelů? je zastoupení podskupin ovlivnitelné poskytovatelem?

MDC 1. LF UK predikce rizika která naše DRG vykazují nestabilitu ve využívání meziproduktů? jaká je naše distribuce podskupin u nehomogenních DRG? jak je tato stabilní a ovlivnitelná? pak spočítat bilanční riziko celého kontraktu na základě rizik jednotlivých DRG a smluvního objemu

MDC 1. LF UK výhoda poskytovatele znalost celé své produkce znalost ekonomiky vlastního provozu sazebník meziproduktů znalost možné změny vlastního chování

MDC 1. LF UK výhoda plátce možnost klinicky porovnat poskytovatele a podle toho postavit strategii vyjednávání

MDC 1. LF UK dogma DRG kontraktu rozsah kontraktu je dán stabilitou a kvalitou jednotlivých DRG vyjednává se objem a cena cenové jednání spočívá v dohodě o výši základní sazby při dohodnutém objemu mohou se měnit i váhy, ale celkový casemix kontraktu musí být stejný jako pro původní nastavení vah

MDC 1. LF UK nároky na klinická data potřebujeme znát produkci ve struktuře, která je dána závazným datovým rozhraním pro vykazování poskytnuté zdravotní péče

MDC 1. LF UK nároky na ekonomická data potřebujeme znát sazebník meziproduktů ve struktuře: identifikace produkčního pracoviště IČP+ODBORNOST+VARSYMBOL jednotka (den, minuta, hodina, bod,...)‏ počet jednotek v daném roce cena v Kč za jednotku

MDC 1. LF UK kontrola sazebníku globální správnost s ohledem na celkové náklady v daném roce, očištěné o náklady spojené s jinými výnosy s ohledem na celkové úhrady ZP strukturální správnost benchmarking s jinými poskytovateli na stejné úrovni

MDC 1. LF UK dostupnost sazebníků nejsou a nemusí být k dispozici poskytovatel je nemusí vykazovat ani poskytovat ale v rámci vyjednávání DRG kontraktu se mohou stát smluvní podmínkou ze strany ZP

MDC 1. LF UK ukázka sazebníku

MDC 1. LF UK ukázka sazebníku

MDC 1. LF UK ukázka sazebníku

MDC 1. LF UK evidence nákladů minimální standard: umí rozlišit náklady produkce s výnosy od ZP a náklady produkce s ostatními výnosy umí alokovat náklady na každé produkční pracoviště (zejména náklady osobní a zdravotnické techniky)‏ má vhodné členění nákladových druhů (osobní [lékaři, SZP, ostatní], provoz, opravy+údržba, energie, služby, odpisy technologie, zum, zulp, basalní medicína, režie struktura produkčních středisek odpovídá léčebnému procesu

MDC 1. LF UK costingové studie různé překlady: nákladové studie, nákladové kalkulace, studie alokace nákladů, studie o kalkulaci nákladů jde o to správně predikovat, přisoudit náklady určitému výstupu nebo-li zjistit kolik nás to vlastně stojí? záměrem je umožnit řídit náklady daného výstupu

MDC 1. LF UK stručný popis ideovým jádrem je metoda Activity-Based Costing a na ní založený nástroj řízení podniku Activity-Based Management náklady zdrojů jsou přiřazeny nákladovým aktivitám (na základě užití těchto zdrojů)‏ náklady aktivit jsou přiřazeny nákladovým objektům (výstupům) na základě proporcionálního využití těchto aktivit nákladovými objekty

MDC 1. LF UK stručný popis ABC využívá kauzální vztahy mezi nákladovými objekty a nákladovými aktivitami a mezi nákladovými aktivitami a zdroji ABC je metodologie, která měří náklady a výkonnost nákladových objektů, nákladových aktivit a zdrojů nákladovými objekty se v našem případě rozumí DRG nákladovými aktivitami se rozumí meziprodukty: Diagnostické a Terapeutické a Lůžkové služby‏ zdroje jsou zdroje

MDC 1. LF UK vodítko musí se vycházet z úrovně dostupných informací, jejich strukturace a relevance je nutné postupovat od hrubších popisů alokace nákladů (nákladových statistik) a jejich používáním vytvořit tlak na dostupnost údajů pro jemnější popisy alokace nákladů

MDC 1. LF UK 1.fáze costingová studie procesní nákladová analýza detailní procesní analýza a finalizace struktur aktivit provedení alokace nákladových položek na aktivity zpracování matice nákladů aktivit - Activity Cost Matrix ocenění aktivit vyčíslení celkových nákladů na aktivity analýza nefinančních informací pro správnou alokaci nákladových položek

MDC 1. LF UK 2.fáze costingová studie analýza aktivit analýza výkonu aktivit přiřazení měřítek – jednotek nákladů stanovení jednotkových nákladů aktivit alokace podpůrných aktivit popis toků nákladů v organizaci

MDC 1. LF UK 3.fáze costingová studie systém kalkulace nákladových objektů vytvoření kalkulačních protokolů pro objekty provedení modelových kalkulací

MDC 1. LF UK alokační statistika obecné pravidlo: evidované náklady, tj. které jsou přímo evidovány na případ (např. zum, zulp), se přiřadí danému případu ostatní náklady jsou na daný případ kalkulovány arbitrárním rozhodnutím zbývá definovat kalkulační vzorce

MDC 1. LF UK anesthesie náklady anesthesie budeme zahrnovat do nákladů operačních sálů

MDC 1. LF UK operační sály ze všech operačních sálů vytvoříme jeden virtuální operační sál doba pobytu na operačním sále je určena z vykázané anesthesie u daného případu

MDC 1. LF UK ambulance korektní rozložení osobních nákladů pro dané oddělení mezi provozy: ambulance, lůžko, JIP a operační sál existují tři druhy aktivit: provedení zákroku vyšetření (rozhovor, konsultace, poradenství)‏ doplňkové služby-měření, testy, rdg, ultrazvuk,…‏ bodové ohodnocení provedených výkonů

MDC 1. LF UK lůžko celkové kalkulované náklady podělíme celkovým počtem ošetřovacích dnů nejednoznačnost rozdělení nákladů na fixní a variabilní problematické bodové ohodnocení výkonů na lůžku – basální medicína

MDC 1. LF UK intenzivní lůžko počet ošetřovacích dnů resuscitační lůžka ostatní intezivní lůžka porodnická a neonatolická lůžka speciální lůžka počet TISS bodů

MDC 1. LF UK ošetřovatelská péče nebudeme diferencovat podle intensity péče typologie ošetřovatelských činností doba trvání činností monitoring činností pro jednotlivé DRG nezahrneme do struktury meziproduktů zahrneme do meziproduktu lůžko

MDC 1. LF UK komplement bodové ohodnocení celkový počet vykázaných bodů laboratoře zobrazovací metody

MDC 1. LF UK investiční náklady investiční (kapitálové) náklady musí být zahrnuty do soustavy prospektivních plateb jinak dochází k zvrácené stimulaci - nahrazování práce kapitálem pokud jsou dluhové odpisy vyšší než jistina, dají se použít ke kompenzaci neefektivnosti managementu proto je třeba jednoznačná motivace: provozní úspory v celém jejich rozsahu

MDC 1. LF UK režie nedají se uvalit přímo jako náklady musí se uvalit přes konečná nákladová střediska toto uvalení je ale poměrně arbitrární úměrně přímým osobním nákladům daného nákladového střediska

MDC 1. LF UK Nákladového Střediska celkové náklady NS přímé náklady jednotlivých NS příslušný podíl režií alokační statistika NS definují rozdělení nákladů na případy

MDC 1. LF UK validace metodiky kritérium: zda jednáním podle metodiky dosáhneme chtěného – identifikujeme obvyklé (přiměřené) úhrady formulování obvyklosti je fundováno: stávající skutečností (empirickými daty)‏ expertním názorem autorit praktického výkonu (jejich hodnotovým soudem)‏ formulování obvyklosti je provedeno: v rovině klinické v rovině ekonomické

MDC 1. LF UK validace metodiky oponentním posouzením analýzou kontrolního vzorku dat jak v rovině klinické tak v rovině ekonomické

MDC 1. LF UK validace dat znamená: popisují správně realitu datový audit – outsider (někdo z venku) se podívá přes data na realitu a řekne: ano / ne popsat realitu pomocí statistik, ukazatelů a testovat zda naše data jsou těmto podobná, reprezentativní

MDC 1. LF UK validace dat metodika je stabilnější vůči poruchám datového zdroje, protože cílí na obvyklost (ne na průměr)‏ používá metodu benchmarkingu - porovnání používá expertní posudek - znalost výbírá klinicky „dobré“ nemocnice dobrá pověst, erudici dostatečný objem produkce, což vyžaduje dobré „vnitřní procesy“ - klinická efektivita s dobrou finanční bilancí – ekonomická efektivita

MDC 1. LF UK kritéria pro aktualizaci vah změna produkčního rizika: změna průběhu léčby - klinického stylu (nová metoda, nová technologie, nové materiály, nové léky)‏ změna distribuce podskupin nehomogenních DRG změna ekonomiky meziproduktů (cen vstupů [statků, pracovních sil], technologie, inflace)‏ smluvní změna vah DRG – dogma DRG změna proporcí rizika při zachování casemixu sledování a vyhodnocení takových změn

MDC 1. LF UK ověření standardu evidence vytvoření sazebníku meziproduktů, který věrně odráží náklady a produkci jestliže jej nelze vytvořit - evidence nákladů k produkci je nevyhovující neodráží celkové náklady – evidence nákladů k produkci je nevyhovující při porovnání s podobnými poskytovateli vykazuje významné rozdíly - alokace nákladů není správná či obvyklá (podezřelá)‏

MDC 1. LF UK aktualizace vah aktualizace klinických profilů aktualizace sazebníku meziproduktů

MDC 1. LF UK zdroje dat jak získat správná klinická data? erudovaná pracoviště, s renomé kvalitní péče a velkým obratem pacientů iniciační subjekty – jejich zřizovatelem je stát – musí vstoupit výstupní klinický benchmarking bude veřejný žadatel o změnu vah musí dát souhlas: s použitím svých klinických dat pro kontrolní srovnávací výpočet se zveřejněním svého klinického profilu

MDC 1. LF UK zdroje dat jak získat správná ekonomická data? kde jde dobrá alokace nákladů – umí spočítat sazebník meziproduktů kde celková bilance produkce není záporná kde jejich produkce je významná (regionálně, celorepublikově)‏ costingová studie, sazebník meziproduktů, ekonomický benchmarking, prototypové ceny meziproduktů – postupné kroky ověření kvality dat

MDC 1. LF UK účelové chování expertů protitah: jejich hodnocení bude konfrontováno s klinickým profilem jejich pracovišť jejich hodnocení bude veřejné, adresné a konfrontováno s názorem kolegů

MDC 1. LF UK děkuji Vám za pozornost a otvírám diskusi