Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 1 Chronické srdeční selhání Léčba prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc Interní kardiologická klinika, Interní kardiologická.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 1 Chronické srdeční selhání Léčba prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc Interní kardiologická klinika, Interní kardiologická."— Transkript prezentace:

1 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 1 Chronické srdeční selhání Léčba prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc Interní kardiologická klinika, Interní kardiologická klinika, FN Brno

2 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 2 Cíle léčby Prevence Prevence Primární prevence - léčba onemocnění vedoucích k srdeční dysfunkci a srdečnímu selhání Primární prevence - léčba onemocnění vedoucích k srdeční dysfunkci a srdečnímu selhání Sekundární prevence - léčba již vzniklé srdeční dysfunkce k srdečnímu selhání Sekundární prevence - léčba již vzniklé srdeční dysfunkce k srdečnímu selhání Snížení morbidity Snížení morbidity Zlepšení nebo udržení kvality života pacienta Zlepšení nebo udržení kvality života pacienta Snížení mortality Snížení mortality prodloužení života pacienta prodloužení života pacienta Cílem léčby srdečního selhání je:

3 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 3 Možnosti léčby Režimová a dietní opatření Režimová a dietní opatření Farmakologická léčba Farmakologická léčba Chirurgická a podpůrná léčba Chirurgická a podpůrná léčba

4 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 4 Léčebné možnosti – nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření snížení tělesné hmotnosti při nadváze či obezitě snížení tělesné hmotnosti při nadváze či obezitě omezení příjmu kuchyňské soli na < 4-5 g NaCl/den omezení příjmu kuchyňské soli na < 4-5 g NaCl/den abstinence alkoholu abstinence alkoholu abstinence kouření abstinence kouření přiměřené tělesné cvičení (klidový režim jen při akutním srdečním selhání) přiměřené tělesné cvičení (klidový režim jen při akutním srdečním selhání)

5 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 5 Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření u srdečního selhání životní aktivita životní aktivita edukace pacienta, pravidelné vážení – monitorace přírůstku hmotnosti, zaměstnání, sexuální aktivita cvičení a odpočinek cvičení a odpočinek pravidelný kondiční trénink v domácím prostředí (rotoped) nebo v rehabilitačních centrech, pravidelná psychická hygiena dieta dieta udržení/dosažení ideální hmotnosti, pravidelná vyvážená strava častěji a v menších dávkách, dostatek ovoce/zeleniny, příjem soli < 4-5 g/den

6 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 6 Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření u srdečního selhání cestování cestování nejsou doporučovány dlouhotrvající lety (riziko dehydratace, otoků), krátkodobé lety vhodnější než dlouhodobé přesuny autobusem sexuální aktivita sexuální aktivita NYHA I-II: bez omezení při dostatečné informovanosti nemocného NYHA III-IV: vysoké riziko dekompenzace u žen ochrana před početím očkování očkování vhodné je očkování proti chřipce (snížení rizika zhoršení srdečního selhání pro vzniklou infekci)

7 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 7 Léčebné možnosti – farmakologická léčba Farmakologická léčba inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-I) inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-I) blokátory receptorů pro angiotenzin II (ARB, AIIA) blokátory receptorů pro angiotenzin II (ARB, AIIA) betablokátory betablokátory diuretika diuretika digoxin digoxin vazodilatancia vazodilatancia antikoagulancia, antiagregancia antikoagulancia, antiagregancia amiodaron amiodaron

8 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 8 Farmakologická léčba Farmakologická intervence u srdečního selhání je zaměřena na: Farmakologická intervence u srdečního selhání je zaměřena na: potlačení škodlivé neurohumorální aktivace potlačení škodlivé neurohumorální aktivace inhibitory ACE, betablokátory, blokátory aldosteronu, blokátory receptorů pro ATII odstranění periferní vazokonstrikce odstranění periferní vazokonstrikce inhibitory ACE, vazodilatancia odstranění retence soli a vody odstranění retence soli a vody diuretika zvýšení kontraktility selhávajícího myokardu zvýšení kontraktility selhávajícího myokardu pozitivně inotropní léky (digoxin)

9 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 9 Inhibitory ACE – CONSENSUS I CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316: Co-Operative North-Scandinavian ENalapril SUrvival Study I Doba sledování (měsíce) Mortalita Enalapril Placebo Snížení rizika o 40 % p = 0,002 (%) 0

10 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 10 Inhibitory ACE – SOLVD léčebná větev SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325: Placebo Enalapril Doba sledování (měsíce) Mortalita Pokles rizika o 16 % p = 0,0036 Studies Of Left Ventricular Dysfunction – Treatment study (%)

11 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 11 studie HOPE Heart Outcome Prevention Evaluation study Pts VITAMIN E PLACEBO RAMIPRIL PLACEBO 4,6 let

12 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 12 Studie HOPE (9 541 pacientů) p=0,0035 p=0,

13 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 13 Studie HOPE (normální EF = 4 676) p=0,01 p=0,0002 p=0,01

14 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 14 Studie s inhibitory ACE u CHSS metaanalýza studií (32 studií, pacientů s chron. srd. selháním) Mortalita inhibitory ACE (%)kontroly (%) NYHA I 3,24,9 NYHA II 13,718,2 NYHA III 16,523,8 NYHA IV 28,145,1

15 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 15 Studie s inhibitory ACE u AIM celková úmrtnost inhibitory ACE (%)kontroly (%) CONSENSUS II 11,010,2 ISIS 4 7,27,7 GISSI 3 6,37,1 SMILE10,014,1 CATS6,04,0 CCS-19,19,6 AIRE17,023,0 TRACE34,742,3 CELKEM12,714,8

16 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 16 Léčba CHSS NYHA I NYHA II - III NYHA III - IV SOLVD Preventivní SOLVD Léčebná CONSENSUS HOPE V- HEFT II

17 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 17 Inhibitory ACE - ATLAS Vysoké dávky Nízké dávky Packer M et al, Circulation 1999;100: Doba sledování (měsíce) *Kombinovaný end-point = celková mortalita a hospitalizace ze všech příčin Pokles rizika o 12 % p = 0,002 Přežití bez příhody* Assesment of Treatment with Lisinopril And Survival Study (%)

18 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 18 Inhibitory ACE - ATLAS HOSPITALIZACE – 19 % HOSPITALIZACE – 19 % KV HOSPITALIZACE – 16 % KV HOSPITALIZACE – 16 % CHSS HOSPITALIZACE – 24 % CHSS HOSPITALIZACE – 24 % VYSOKÁ DÁVKA

19 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 19 Inhibitory ACE – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Doporučené denní dávky inhibitorů ACE u srd. selhání Přípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) Benazepril 1 x 2,5 1 x 2,5 2 x x 5-10 Kaptopril 3 x 6,25 3 x 6,25 3 x x Cilazapril 1 x 0,5 1 x 0,5 1 x 2,5 1 x 2,5 Enalapril 2 x 10 2 x 10 Fosinopril 1 x 10 1 x 10 1 x 20 1 x 20 Lisinopril 1 x 2,5 1 x 2,5 1 x 20 1 x 20 Moexipril 1 x 3,75 1 x 3,75 1 x 12 1 x 12 Perindopril 1 x 2 1 x 4 1 x 4 Quinapril 1 x 2,5-5 1 x 2,5-5 2 x x 5-10 Ramipril 1 x 1,25-2,5 1 x 1,25-2,5 1-2 x x 5 Spirapril 1 x 3 1 x 6 Trandolapril 1 x 0,5 1 x 0,5 1 x x 2-4

20 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 20 Inhibitory ACE – KOMU A KDY? Indikace všichni pacienti se srdečním selháním nebo s asymptomatickou dysfunkcí LK všichni pacienti se srdečním selháním nebo s asymptomatickou dysfunkcí LK léčba 1. volby léčba 1. volby Kontraindikace angioneurotický edém v anamnéze angioneurotický edém v anamnéze Opatrně/vyšetření specialistou významná renální insuficience (kreatinin > 180  mol/l) významná renální insuficience (kreatinin > 180  mol/l) hyperkalémie (K + > 5,0 mmol/l) hyperkalémie (K + > 5,0 mmol/l) symtomatická nebo závažná hypotenze (STK < 90 mmHg) symtomatická nebo závažná hypotenze (STK < 90 mmHg) Riziko lékových interakcí kalium šetřící diuretika kalium šetřící diuretika suplementace K + suplementace K + nesteroidní antirevmatika nesteroidní antirevmatika

21 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 21 Inhibitory ACE – PROČ? léčba inhibitory ACE zabraňuje vzniku nebo zpomaluje rozvoj srdečního selhání u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí LK SOLVD – preventivní větev léčba inhibitory ACE zvyšuje přežití u pacientů se systolickou dysfunkcí po akutním infarktu myokardu SAVE, AIRE, TRACE, SMILE prokázala klinický význam vyšších dávek inhibitorů ACE v porovnání s dávkami nižšími bez vlivu na NÚ ATLAS léčba inhibitory ACE snižuje mortalitu snižuje mortalitu snižuje počet hospitalizací snižuje počet hospitalizací zlepšuje klasifikaci NYHA a kvalitu života pacientů ve všech stadiích symptomatického srdečního selhání zlepšuje klasifikaci NYHA a kvalitu života pacientů ve všech stadiích symptomatického srdečního selhání CONSENSUS I, SOLVD – léčebná větev, metaanalýza Inhibitory ACE: základní kámen léčby srdečního selhání

22 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 22 Inhibitory ACE Mají být všichni nemocní s chronickým srdečním selháním léčeni inhibitorem ACE? Mají být všichni nemocní s chronickým srdečním selháním léčeni inhibitorem ACE? ANO! Pokud nejsou kontraindikace

23 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 23 Inhibitory ACE Nebudou léčeni: Nebudou léčeni: TKs < 85 mmHg TKs < 85 mmHg kreatinin > 180 mmol/l kreatinin > 180 mmol/l oboustranná stenoza arteria renalis oboustranná stenoza arteria renalis intolerance inhibitorů ACE intolerance inhibitorů ACE NYHA > IV NYHA > IV

24 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 24 Inhibitory ACE – JAK POUŽÍVAT? při zahájení se vyvarujte vysokých dávek diuretik při zahájení se vyvarujte vysokých dávek diuretik nepodávejte kalium šetřící diuretika! nepodávejte kalium šetřící diuretika! první dávku podat navečer ? první dávku podat navečer ? první dávka = ráno – vhodná ambulantní monitorace pacienta první dávka = ráno – vhodná ambulantní monitorace pacienta léčbu zahájit nízkou dávkou léčbu zahájit nízkou dávkou dávku postupně zvyšovat (po 3-5 dnech) dávku postupně zvyšovat (po 3-5 dnech) snahou je dosažení cílové = maximálně tolerované dávky snahou je dosažení cílové = maximálně tolerované dávky jakákoliv dávka inhibitoru ACE je vždy lepší než žádná jakákoliv dávka inhibitoru ACE je vždy lepší než žádná pravidelně kontrolujte krevní tlak a krevní biochemii (K +, urea, kreatinin) (při titraci + cca 1 x za 6 měsíců) pravidelně kontrolujte krevní tlak a krevní biochemii (K +, urea, kreatinin) (při titraci + cca 1 x za 6 měsíců)

25 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 25 Blokátory receptorů ATII Dosavadní poznatky o blokátorech receptorů ATII: Dosavadní poznatky o blokátorech receptorů ATII: neexistuje důkaz, že blokátory receptorů pro ATII jsou lepší než inhibitory ACE, proto se používají v případě intolerance inhibitorů ACE neexistuje důkaz, že blokátory receptorů pro ATII jsou lepší než inhibitory ACE, proto se používají v případě intolerance inhibitorů ACE vliv kombinační léčby inhibitory ACE a blokátory receptorů pro ATII na snížení úmrtnosti nebyl potvrzen; tato kombinace však pravděpodobně snižuje počet hospitalizací a zlepšuje kvalitu života vliv kombinační léčby inhibitory ACE a blokátory receptorů pro ATII na snížení úmrtnosti nebyl potvrzen; tato kombinace však pravděpodobně snižuje počet hospitalizací a zlepšuje kvalitu života

26 ACE-I lepší Placebo lepší AIIA lepšíACE-I lepší CHSS CONSENSUS, SOLVD…HOPE, EUROPA STOP II, ALLHAT JGF Cleland, ESC 2003 ICHS HT CHSS ICHS HT ELITE II, OPTIMAAL VALIANT … LIFE

27 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 27 Studie Val-HeFT Porovnávala inhibitor ACE + valsartan vs. inhibitor ACE + placebo Porovnávala inhibitor ACE + valsartan vs. inhibitor ACE + placebo pacientů s EF < 40 % pacientů s EF < 40 % ICHS přítomna u 57 % ICHS přítomna u 57 % NYHA II 62 % NYHA III 36 % NYHA IV 2 %

28 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 28 Studie Val-HeFT Kombinovaná celková mortalita a morbidita (inhibitor ACE/betablokátor)

29 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 29 Blokátory receptorů ATII – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Doporučené denní dávky blokátorů receptorů ATII u srdečního selhání Přípravek Dávka (mg) Candesertan Irbesartan Losartan Valsartan Telmisartan

30 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 30 Betablokátory - USCP Carvedilol Placebo Délka léčby (dny) Pokles rizika o 65 % p = 0,0001 přežití Packer M et al. N Engl J Med 1996;334: United States Carvedilol Program (%)

31 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 31 Betablokátory – CIBIS II CIBIS II Investigators, Lancet 1999;359:9-13 Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study II Doba sledování (dny) Bisoprolol Placebo Pokles rizika o 34 % p < přežití (%)

32 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST Hjalmarson A et al. Lancet 1999;353: Doba sledování (měsíce) mortalita Betablokátory – MERIT- HF Placebo Metoprolol CR/XL Pokles rizika o 34 % p = 0,0062 MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (%)

33 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 33 Betablokátory - COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival Trial Vstupní kritéria Vstupní kritéria > 18 let > 18 let EF < 25 % EF < 25 % NYHA IV NYHA IV i. v. diuretika povolena i. v. diuretika povolena

34 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 34 Betablokátory - COPERNICUS p = 0, %

35 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 35 relativní % přežití roky 1 0,90,9 0,85 0,70,7 0,75 0,80,8 0,95 0 0,50,5 1 1,51,522,52,5 Karvedilol placebo Betablokátory - CAPRICORN Pokles rizika o 23 % p < 0,031

36 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 36 0,002 0,014 stat. významnost Hazard Ratio/95% CI Nefatální IM Mortalita/ Nefatální IM 0,00,00,20,20,40,40,60,60,80,81,01,01,21,21,41,41,61,6 0,71 0,59 Betablokátory - CAPRICORN

37 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 37 Betablokátory – KOMU A KDY? Indikace všichni pacienti se stabilním srdečním selháním všichni pacienti se stabilním srdečním selháním léčba 1. volby (spolu s inhibitory ACE) u NYHA I-IV léčba 1. volby (spolu s inhibitory ACE) u NYHA I-IV Kontraindikace astma bronchiale astma bronchiale bradykardie (< 50/min) bradykardie (< 50/min) hypotenze se STK < 90 mmHg hypotenze se STK < 90 mmHg Opatrně/vyšetření specialistou závažné srdeční selhání (NYHA IV) závažné srdeční selhání (NYHA IV) akutní nebo nedávné (< 4 týdny) zhoršení srdečního selhání vč. hospitalizace akutní nebo nedávné (< 4 týdny) zhoršení srdečního selhání vč. hospitalizace tepová frekvence < 60/min tepová frekvence < 60/min přetrvávající známky kongesce přetrvávající známky kongesce Riziko lékových interakcí verapamil/diltiazem verapamil/diltiazem amiodaron amiodaron digoxin digoxin blokátory receptorů pro AT II? blokátory receptorů pro AT II?

38 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 38 Betablokátory – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Doporučené denní dávky betablokátorů v léčbě srdečního selhání Přípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) Bisoprolol 1 x 1,25 1 x 10 Carvedilol 2 x 3,125-6,25 2 x 3,125-6,25 2 x x Metoprolol ZOK 1 x 12,5 1 x x 200 ZOK – kinetika nultého řádu (Zero Order Kinetic)

39 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 39 Betablokátory Mají být všichni nemocní s chronickým srdečním selháním léčeni betablokátorem? Mají být všichni nemocní s chronickým srdečním selháním léčeni betablokátorem? ANO! Pokud nejsou kontraindikace

40 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 40 Betablokátory Nebudou léčeni: Nebudou léčeni: TF < 50/min TF < 50/min TKs < 90 mmHg na inhibitorech ACE TKs < 90 mmHg na inhibitorech ACE astma bronchiale astma bronchiale akutní zhoršení akutní zhoršení těžké pravostranné selhání těžké pravostranné selhání

41 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 41 Primární cíl Kombinovaný cíl celková mortalita a hospitalizace Kombinovaný cíl celková mortalita a hospitalizace Sekundární cíle Konec monoterapie Celková mortalita a hospitalizace Celková mortalita a hospitalizace Časné zavedené léčby druhého preparátu pro špatnou kontrolu CHSS Časné zavedené léčby druhého preparátu pro špatnou kontrolu CHSS Konec monoterapie + konec studie Samostatně mortalita a hospitalizace Samostatně mortalita a hospitalizace Počet přerušení léčby Počet přerušení léčby Změna NYHA Změna NYHA CIBIS III

42 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 42 Primární cíl na konci monoterapie (ITT) (celková mortalita a hospitalizace) B/E vs E/B 109 vs 108 pts HR 1.02 (95% CI ) P=0.90 (difference) % bez Primárního cíle měsíce 505 Počet v riziku Bisoprolol první Enalapril první 2% Zvýšení rizika

43 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 43 Intention-to-treat (ITT) populace Bisoprolol první Enalapril první Per-protocol (PP) populace Kombinovaný primární cíl % bez endpointu B/E vs E/B 163 vs 165 pts HR 0.97 (95% CI ) non-inferiority P=0.046 B/E vs E/B 178 vs 186 pts HR 0.94 (95% CI ) non-inferiority P= měsíce Bisoprolol první nebyl signifikantně horší než enalapril první. Počet v riziku 3% Redukce rizika 6% Redukce rizika

44 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 44 Betablokátory – JAK POUŽÍVAT? před zahájením léčby by pacient měl být léčen ACE-I před zahájením léčby by pacient měl být léčen ACE-I léčbu zahájit nízkou dávkou a postupně zvyšovat (dvojnásobná dávka každé 1-2 týdny) léčbu zahájit nízkou dávkou a postupně zvyšovat (dvojnásobná dávka každé 1-2 týdny) snahou je dosažení cílové = maximálně tolerované dávky snahou je dosažení cílové = maximálně tolerované dávky jakákoliv dávka betablokátoru je vždy lepší než žádná jakákoliv dávka betablokátoru je vždy lepší než žádná upozorněte pacienta na možnost přechodného zhoršení stavu upozorněte pacienta na možnost přechodného zhoršení stavu pravidelně kontrolujte TK, TF a klinický stav (cca 1 x 6 měsíců) pravidelně kontrolujte TK, TF a klinický stav (cca 1 x 6 měsíců) zkontrolujte krevní biochemii za 1-2 týdny po zahájení léčby zkontrolujte krevní biochemii za 1-2 týdny po zahájení léčby

45 Beta lepší Placebo lepší Beta lepší CHSS ICHS ß1ß1 ß2ß2 α+ + ß1ß1 ß + ISA ß1ß1 + ß2ß2 +α ß1ß1 Copernicus, MERIT, CIBIS, US Carvedilol, BEST, Capricorn, menší po IM, AP JGF Cleland, ESC 2003

46 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 46 Diuretika – PROČ A KDY? Proč a kdy podávat diuretika u srdečního selhání Diuretika jsou základem symptomatické léčby při retenci tekutin, kde vedou k : zlepšení dušnosti zlepšení dušnosti zlepšení tolerance zátěže zlepšení tolerance zátěže neexistují studie hodnotící vliv na mortalitu neexistují studie hodnotící vliv na mortalitu Diuretika by měla být vždy podávány v kombinaci s inhibitory ACE a betablokátory (pokud nejsou kontraindikace) Diuretika nepodáváme u nemocných asymptomatických, bez otoků a bez dušnosti

47 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 47 Diuretika – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Dávkování diuretik u symptomatického srdečního selhání a přehled nejčastějších nežádoucích účinků Kličková diuretika Denní dávka NÚ furosemid 20 – 1000 mg/den hypokalémie, hypomagnezémie, hyponatrémie Thiazidová diuretika hydrochlorothiazid 25 – 50 mg/den hypokalémie, hypomagnezémie, hyponatrémie chorthalidon 25 mg/den nebo 50 mg obden Kalium šetřící diuretika amilorid 2,5 – 5 mg/den hyperkalémie, rash spironolakton 2 x 12,5-25 mg/den hyperkalémie, gynekomastie

48 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 48 Diuretika – JAK POUŽÍVAT? Zahájení léčby diuretiky u symptomatického nemocného se známkami retence tekutin u symptomatického nemocného se známkami retence tekutin vhodná jsou kličková nebo thiazidová diuretika, vždy přidaná k ACE I vhodná jsou kličková nebo thiazidová diuretika, vždy přidaná k ACE I pokud je glomerulární filtrace < 30 ml/min nepoužívat thiazidy (neúčinkují) pokud je glomerulární filtrace < 30 ml/min nepoužívat thiazidy (neúčinkují) Nedostatečná odpověď na podání diuretika zvýšit dávku diuretika zvýšit dávku diuretika kombinace kličkového a thiazidového diuretika kombinace kličkového a thiazidového diuretika při přetrvávající retenci tekutin – kličková diuretika podávat 2x denně při přetrvávající retenci tekutin – kličková diuretika podávat 2x denně Kalium šetřící diuretika použít pouze, přetrvává-li hypokalémie i při léčbě ACE I použít pouze, přetrvává-li hypokalémie i při léčbě ACE I zahajte nízkou dávkou a v týdenních intervalech kontrolujte kalémii zahajte nízkou dávkou a v týdenních intervalech kontrolujte kalémii

49 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 49 Spironolakton – PROČ? Proč podávat spironolakton u srdečního selhání RALES léčba nízkou dávkou spironolaktonu přidaná ke standardní terapii (inhibitory ACE, betablokátory, příp. diuretika, digoxin): snižuje mortalitu snižuje mortalitu snižuje počet hospitalizací snižuje počet hospitalizací zlepšuje klasifikaci NYHA zlepšuje klasifikaci NYHA u pacientů s těžkým srdečním selháním (NYHA III a IV)

50 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 50 Spironolakton - RALES Spironolakton Placebo Pravděpodobnost přežití Doba sledování (měsíce) Randomized ALdactone Evaluation Study Pitt B et al. N Engl J Med 1999;10: Pokles rizika o 27 % p < 0,001

51 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 51 Spironolakton – KOMU A KDY? Indikace pacienti se symptomatickým středně těžkým až těžkým srdečním selháním (NYHA III – IV) pacienti se symptomatickým středně těžkým až těžkým srdečním selháním (NYHA III – IV) léčba druhé volby (po inhibitorech ACE a betablokátorech) léčba druhé volby (po inhibitorech ACE a betablokátorech) Opatrně/vyšetření specialistou významná renální insuficience (kreatinin > 250  mol/l) významná renální insuficience (kreatinin > 250  mol/l) hyperkalémie (K + > 5,0 mmol/l) hyperkalémie (K + > 5,0 mmol/l) Riziko lékových interakcí v kombinaci s inhibitory ACE, antagonisty receptorů pro ATII, jinými K + šetřícími diuretiky, při suplementaci K + - riziko hyperkalémie, nutná monitorace v kombinaci s inhibitory ACE, antagonisty receptorů pro ATII, jinými K + šetřícími diuretiky, při suplementaci K + - riziko hyperkalémie, nutná monitorace nesteroidní antirevmatika nesteroidní antirevmatika

52 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 52 Spironolakton – JAK A V JAKÝCH DÁVKÁCH? potvrďte, že má pacient středně těžké nebo těžké srdeční selhání (NYHA III-IV) při léčbě inhibitorem ACE/diuretikem potvrďte, že má pacient středně těžké nebo těžké srdeční selhání (NYHA III-IV) při léčbě inhibitorem ACE/diuretikem zkontrolujte hladinu sérového K + (< 5,0 mmol/l) a kreatininu (< 250  mol/l) zkontrolujte hladinu sérového K + (< 5,0 mmol/l) a kreatininu (< 250  mol/l) léčbu spironolaktonem začněte dávkou 25 mg 1x denně léčbu spironolaktonem začněte dávkou 25 mg 1x denně zkontrolujte krevní biochemii za 4-6 dní po zahájení léčby a pak 1x za měsíc zkontrolujte krevní biochemii za 4-6 dní po zahájení léčby a pak 1x za měsíc pokud je K + > 5,0 mmol/l – snižte dávku spironolaktonu na 50 %, pokud je K + > 5,5 mmol/l vysaďte spironolakton úplně pokud je K + > 5,0 mmol/l – snižte dávku spironolaktonu na 50 %, pokud je K + > 5,5 mmol/l vysaďte spironolakton úplně pokud symptomy přetrvávají i po 1 měsíci léčby a K + je v normě, dávku spironolaktonu zvyšte na 2 x 25 mg; po 1 měsíci zkontrolujte K + a kreatinin pokud symptomy přetrvávají i po 1 měsíci léčby a K + je v normě, dávku spironolaktonu zvyšte na 2 x 25 mg; po 1 měsíci zkontrolujte K + a kreatinin pravidelně kontrolujte TK, TF, biochemii a klinický stav pacienta pravidelně kontrolujte TK, TF, biochemii a klinický stav pacienta

53 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 53 Digoxin – PROČ A KDY? Proč a kdy podávat digoxin u srdečního selhání I Digoxin je indikován při tachyfibrilaci síní u všech stadií srdečního selhání, bez ohledu na to, zda komorová dysfunkce je nebo není její příčinou, kde vede ke: zpomalení frekvence komor zpomalení frekvence komor a tím ke zlepšení funkce levé komory a symptomů srdečního selhání. a tím ke zlepšení funkce levé komory a symptomů srdečního selhání. Kombinace betablokátoru a digoxinu se v této indikaci jeví účinnější než monoterapie.

54 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 54 Digoxin – PROČ A KDY? Proč a kdy podávat digoxin u srdečního selhání II U nemocných se sinusovým rytmem a přetrvávajícími symptomy i přes léčbu inhibitorem ACE a diuretiky vede přidání digoxinu k: příznivému ovlivnění symptomů příznivému ovlivnění symptomů snížení počtu hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání (bez vlivu na mortalitu). snížení počtu hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání (bez vlivu na mortalitu).

55 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 55 Placebo Digoxin Úmrtí nebo hospitalizace v důsledku zhoršení srdečního selhání RRR = 0,75 p < 0,001 NEJM 1997; 336: Doba sledování (měsíce) Digoxin – studie DIG

56 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 56 Digoxin – JAK? Dávkování obvyklá dávka 0,25 mg/den obvyklá dávka 0,25 mg/den starší pacienti: 0,125 mg/den starší pacienti: 0,125 mg/den renální insuficience – dávku snížit (podle nomogramů, digoxin je plně vylučován ledvinami) renální insuficience – dávku snížit (podle nomogramů, digoxin je plně vylučován ledvinami) Kontraindikace bradykardie, AV blokády II.-III. stupně, sick sinus syndrom, WPW syndrom bradykardie, AV blokády II.-III. stupně, sick sinus syndrom, WPW syndrom obstrukční forma hypertrofické kardiomyopatie obstrukční forma hypertrofické kardiomyopatie hypokalémie, hyperkalcémie hypokalémie, hyperkalcémie Lékové interakce biologickou dostupnost zvyšují: chinidin, propafenon, amiodaron, varapamil, indometacin, spironolakton biologickou dostupnost zvyšují: chinidin, propafenon, amiodaron, varapamil, indometacin, spironolakton biologickou dostupnost snižují: fenytoin, neomycin, cholestyramin, antacida, sulfasalazin biologickou dostupnost snižují: fenytoin, neomycin, cholestyramin, antacida, sulfasalazin Toxicita léčebné sérové koncentrace digoxinu: 1-2 nmol/l léčebné sérové koncentrace digoxinu: 1-2 nmol/l projevy toxicity: únava, závratě, anorexie, nausea, zvracení, arytmie (síňová tachykardie 1:2, komorová bigeminie) projevy toxicity: únava, závratě, anorexie, nausea, zvracení, arytmie (síňová tachykardie 1:2, komorová bigeminie)

57 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 57 Jiné pozitivně inotropní látky – PROČ A KDY? Proč a kdy podávat pozitivně inotropní látky (kromě digoxinu) u srdečního selhání Dlouhodobé podávání pozitivně inotropních látek (kromě digoxinu) NENÍ u nemocných s chronickým srdečním selháním INDIKOVÁNO. Při AKUTNÍM srdečním selhání nebo akutním zhoršení chronického srdečního selhání se přechodného dobrého účinku dosahuje podáním: katecholaminů (dopamin, dobutamin) katecholaminů (dopamin, dobutamin) inhibitorů fosfodiesterázy (amrinon, milrinon, enoximon) inhibitorů fosfodiesterázy (amrinon, milrinon, enoximon) Katecholaminy a inhibitory fosfodiesterázy je možno použít u nemocných v terminální fázi srdečního selhání jako“most“ při čekání na transplantaci srdce.

58 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 58 Pozitivní inotropy Inhibitory fosfodiesterázy Dobutamin Ca senzitizátory Amrinon,milrinon, enoximon Amrinon,milrinon, enoximon Pimobendan, levosimendan Pimobendan, levosimendan

59 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 59 Vazodilatancia – JAK A KDY? Jak a kdy podávat vazodilatancia u srdečního selhání Nitráty mohou být přidány ke standardní léčbě inhibitorem ACE a betablokátorem u: těžších stupňů srdečního selhání, je-li podkladem ICHS těžších stupňů srdečního selhání, je-li podkladem ICHS pacientů se srdečním selháním a anginou pectoris pacientů se srdečním selháním a anginou pectoris U nemocných netolerujících inhibitory ACE nebo s kontraindikacemi vede podání kombinace izosorbid-dinitrátu (4 x 40 mg) a hydralazinu (4 x 75 mg) ke: snížení mortality (studie V-HeFT I) snížení mortality (studie V-HeFT I)

60 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 60 Antiagregancia – JAK A KDY? Kyselina acetylsalicylová (ASA) Indikace u všech nemocných, kde příčinou srdečního selhání je ischemická choroba srdeční u všech nemocných, kde příčinou srdečního selhání je ischemická choroba srdeční Dávkování 100 mg/den 100 mg/den

61 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 61 Antikoagulancia – JAK A KDY? Jak a kdy podávat antikoagulancia u srdečního selhání Indikace Antikoagulační léčba je vhodná u nemocných s chronickým srdečním selháním a: anamnézou systémové nebo plicní embolie anamnézou systémové nebo plicní embolie fibrilací síní fibrilací síní intrakardiálním trombem intrakardiálním trombem po rozsáhlém Q-infarktu myokardu přední stěny s aneurysmatem po rozsáhlém Q-infarktu myokardu přední stěny s aneurysmatem výraznou dilatací levé komory neischemické etiologie výraznou dilatací levé komory neischemické etiologie ejekční frakcí pod 20 % ejekční frakcí pod 20 % Dávkování antikoagulace je účinná při INR 2,0-3,5 antikoagulace je účinná při INR 2,0-3,5

62 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 62 Antiarytmika – JAK A KDY? u nemocných se srdečním selháním lze použít pouze antiarytmika III. třídy (amiodaron, sotalol) a betablokátory u nemocných se srdečním selháním lze použít pouze antiarytmika III. třídy (amiodaron, sotalol) a betablokátory ostatní antiarytmika jsou nevhodná pro zvýšení mortality ostatní antiarytmika jsou nevhodná pro zvýšení mortality Kdy podávat amiodaron u nemocných se srdečním selháním a srdeční frekvencí > 80-90/min vede amoidaron v kombinaci s betablokátorem k poklesu celkové mortality u nemocných se srdečním selháním a srdeční frekvencí > 80-90/min vede amoidaron v kombinaci s betablokátorem k poklesu celkové mortality význam amiodaronu klesá se zhoršující se funkcí levé srdeční komory význam amiodaronu klesá se zhoršující se funkcí levé srdeční komory Indikace amiodaronu u chronického srdečního selhání se: závažnými komorovými arytmiemi závažnými komorovými arytmiemi fibrilací/flutterem síní – farmakologická kardioverze, zvyšuje pravděpodobnost úspěchu elektrické kardioverze fibrilací/flutterem síní – farmakologická kardioverze, zvyšuje pravděpodobnost úspěchu elektrické kardioverze Dávkování amiodaronu po vysycení udržovací dávka 200 mg/den po vysycení udržovací dávka 200 mg/den

63 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 63 Volba vhodné farmakoterapie srdečního selhání I Inhibitor ACEDiuretikum  -blokátor Spironolakton Asymptomatická dysfunkce LK ANONE ANO ? NE Symptomatické srdeční selhání (NYHA II) ANO ANO (je-li retence tekutin) ANONE Středně těžké srdeční selhání (NYHA III) ANOANOANOANO Terminální stadium SS (NYHA IV) ANOANO ANO ? ANO

64 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 64 Volba vhodné farmakoterapie srdečního selhání II ARBDigoxin Vazodilatancia (hydralazin/ ISDN) K + šetřící diuretika Asymptomatická dysfunkce LK ANO ANO (je-li tachyfibrilace síní) NENE Symptomatické srdeční selhání (NYHA II) ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I, bez BB) ANO (je-li tachyfibrilace síní) ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I/ARB) ANO (jen přetrvává-li hypokalémie) Středně těžké srdeční selhání (NYHA III) ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I, bez BB) ANO ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I/ARB) ANO (jen přetrvává-li hypokalémie) Terminální stadium SS (NYHA IV) ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I, bez BB) ANO ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I/ARB) ANO (jen přetrvává-li hypokalémie)

65 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 65 Taktika farmakoterapie srdečního selhání farmakoterapie asymptomatická dysfunkce LK Srdeční selhání mírnéstředně těžkétěžké inhibitory ACE  -blokátory HCTZ furosemid spironolakton digoxin kombinace diuretik furosemid i.v.

66 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 66 Léčebné možnosti – všeobecný přehled srdeční transplantace srdeční transplantace očišťovací metody: ultrafiltrace, hemodialýza očišťovací metody: ultrafiltrace, hemodialýza mechanické podpůrné systémy mechanické podpůrné systémy kardiostimulace, implantabilní kardioverter-defibrilátor kardiostimulace, implantabilní kardioverter-defibrilátor chirurgická (CABG) nebo katetrizační (PTCA) revaskularizace myokardu chirurgická (CABG) nebo katetrizační (PTCA) revaskularizace myokardu Chirurgická a podpůrná přístrojová léčba

67 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 67 Léčebné možnosti – nové možnosti Agonisté natruretických peptidů- nesiritid, ularitid Agonisté natruretických peptidů- nesiritid, ularitid Blokátory endotelinových receptorů – bosentan,sitaxsentan, Blokátory endotelinových receptorů – bosentan,sitaxsentan, tezosentan tezosentan Blokátory vazopresinu – conivaptan, tolvaptan Blokátory vazopresinu – conivaptan, tolvaptan

68 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 68 Srdeční transplantace SRDEČNÍ TRANSPLANTACE

69 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 69 Srdeční transplantace pes – pes heterotopická (Carrel) pes – pes ortotopická (Goldberg) operace Lower-Schumway člověk – šimpanz (Hardy) člověk – člověk (Barnard) Bratislava IKEM Praha CKTCH Brno

70 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 70 KLASICKÁ IMUNOSUPRESE cyklosporin cyklosporin azathioprin azathioprin prednison prednison

71 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 71 CYKLOSPORIN interakce cyklosporinu amiodaron ciprofloxacin steroidy Ca blokátory H2 blokátory orální kontracepce gancyclovir erytromycin cyklosporinu carbamazepin cholestyramin ethambutol isoniazid fenobarbital fenytoin rifampicin sulfamethoxazol

72 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 72 CYKLOSPORIN nežádoucí účinky hypertenze hyperlipoproteinémie nefrotoxicita/ funkční+morfologická/ neuropatie hyperplasie dásní hepatopatie, cholelithiasis

73 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 73 CYKLOSPORIN hladiny První měsíc 250 – 350 ng/ml První půlrok ng/ml Chronicky 100 – 200 ng/ml

74 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 74 AZATHIOPRIN nežádoucí účinky leukopenie anemie trombocytopenie interakce MILURIT

75 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 75 NOVÉ MOŽNOSTI IMUNOSUPRESE tacrolimus FK 506 mykofenolát mofetil sirolimus (rapamycin)

76 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 76 TACROLIMUS hladiny První půlrok ng/ml Chronicky 10 – 15 ng/ml

77 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 77 Sirolimus chol. TGC chol. TGC není nefrotoxický není nefrotoxický ne HT a DM ne HT a DM léčba vaskulopatie léčba vaskulopatie (v experimentu) (v experimentu)

78 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 78 NOVÉ MOŽNOSTI IMUNOSUPRESE cyklosporin + mykofenolát cyklosporin + mykofenolát tacrolimus + azathioprin tacrolimus + azathioprin tacrolimus + mykofenolát tacrolimus + mykofenolát sirolimus + mykofenolát sirolimus + mykofenolát sirolimus + tacrolimus sirolimus + tacrolimus

79 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 79 ALTERNATIVY OTS Xenotransplantace Xenotransplantace Implantace myocytů, skeletálních myoblastů, kmenových buněk Implantace myocytů, skeletálních myoblastů, kmenových buněk Mechanické podpory Mechanické podpory

80 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 80 ŠANCE DO BUDOUCNA? BOB TOOLS dní

81 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 81 STUDIE NA IMPLANTABILNÍ SYSTÉMY PRO PODPORU LEVÉ KOMORY REMATCH 129 pac. NYHA IV, snížení rizika mortality o 48%, p< 0,001 přežití 52 vs 25% p <0,02 U LVAS 2,5 x více SAE, infekce, krvácení, porucha přístroje Rematch Study Group:NEJM 2001:345:

82 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 82 XENOTRANSPLANTACE Problémy Imunologická bariéra Imunologická bariéra Riziko přenosu infekcí Riziko přenosu infekcí Fungování zvířecího orgánu v lidském těle Fungování zvířecího orgánu v lidském těle Etické otázky Etické otázky Komu, jak Komu, jak

83 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 83 KMENOVÉ BUŇKY Problémy a otázky Ovlivnění stimulů vedoucích k diferenciaci bb. Ovlivnění stimulů vedoucích k diferenciaci bb. Způsob aplikace Způsob aplikace Množství Množství Načasování vzhledem k IM Načasování vzhledem k IM Možnost arytmií Možnost arytmií Nekontrolovatelná proliferace Nekontrolovatelná proliferace Nejsou zatím známé dlouhodobé výsledky

84 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 84 DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST


Stáhnout ppt "ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 1 Chronické srdeční selhání Léčba prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc Interní kardiologická klinika, Interní kardiologická."

Podobné prezentace


Reklamy Google