Evokované potenciály II VEP, BAEP

Prezentace na téma: "Evokované potenciály II VEP, BAEP"— Transkript prezentace:

1 Evokované potenciály II VEP, BAEP
doc. MUDr. Valja Kellerová, DrSc. Neurologická klinika

2 Definice evokovaných potenciálů (EP):
EP jsou bioelektrické projevy odpovědi nervového systemu na určité zevní senzorické podněty odpověď je v příslušných korových receptivních oblastech je časově vázaná na vyvolávající podnět MEP je odpověď na magnetickou transkraniální stimulaci, registruje se ze svalu

3 Historie - objev EP V r objevil Dawson v Anglii poprvé krátkou elektrickou odpověď, vyvolanou patelárním reflexem nebo krátkým elektrickým podnětem, aplikovaným na n. ulnaris. Byla zaznamenána v rutinním EEG u pacienta s myoklonickými záchvaty. Odpověď převládala v kontralaterální centrální oblasti. Pak Dawson vyšetřil skupinu zdravých osob a našel stejné odpovědi, ale měly velmi nízkou amplitudu.

4 Princip získání EP Stimulace senzorického receptoru vyvolá v mozkové kůře slabý elektrický signál (řádu několika mikrovoltů – VEP nebo desetin mikrovoltů – BAEP), který je však překrytý EEG nebo EMG aktivitou (jako šumem). EP snímáme ze skalpových elektrod (z povrchu hlavy), jako při EEG, ale stačí jen několik elektrod a menší počet kanálů (2-4).

5 Princip získání EP Ve skutečnosti registrujeme směs EP a spontánní aktivity – EEG (která má mnohem vyšší amplitudu). Evokovaná aktivita je “signál”, aktivita pozadí je “šum”. Je nutné získat EP signál ze šumu pozadí, zviditelnit jej. Metody: Superpozice (historie) Zprůměrnění a zesílení

6 Fotografická superpozice
Dawson použil v r fotografickou techniku superpozice. Po podnětu registroval EEG aktivitu katodovým osciloskopem a zaznamenával na fotografický film. Při opakovaných podnětech se odpovědi superponují na stejné místo filmu, okamžiky podnětů se kryjí. Pravidelná složka EP se opakuje na stejném místě filmu a způsobí zvýšenou expozici. Metoda nedovoluje přesnou kvantifikaci parametrů EP.

7 VEP superpoziční technikou (Cigánek L.)

8 Zprůměrnění EP zprůměrňovač sumuje a zprůměrní vzorky elektrické aktivity, snímané v konstantní době od podnětu (stimulus může spustit zprůměrňování) EP jsou časově vázané na podnět, polarita evokované aktivity je vždy stejná, proto se zvýrazní, sumují náhodná aktivita (EEG) se potlačí je nutné zprůměrnit stovky až tisíce odpovědí podle délky zprůměrněného časového úseku jsou EP: časné (krátkolatentní) - BAEP střednělatentní pozdní (dlouholatentní) - VEP

9 Zprůměrnění zvýrazní signál (zjednodušeno)
Bickford RG 1979

10 Metodika hodnocení EP:
přítomnost EP identifikace různých složek EP latence jednotlivých vln (vrcholové) mezivrcholové latence amplituda tvar EP Srovnáváme s normativními údaji podle věku, pohlaví… z literatury s vlastní kontrolní skupinou laboratoře

11 Klinické využití EP objektivizace poruchy funkce senzorického systému, kvantifikace zpřesnění lokalizace léze někdy ukážou subklinické postižení (němé léze) ukážou léze v odpovídajících sensorických drahách, ale bez informace o jejich povaze (etiologii), nálezy jsou nespecifické ovlivnění při poruše vnímání (oční onemocnění, poruchy sluchu, periferní neuropatie)

12 Rozdělení EP podle druhu podnětu:
Somatosenzorické Zrakové, vizuální, VEP Sluchové kmenové, BAEP

13 Způsob vyšetření VEP: podnět
Záblesk Cigánek u dětí, při nespolupráci, ukáže jen hrubé léze velká interindividuální variabilita, používá se málo

14 Způsob vyšetření VEP: podnět
Strukturovaný podnět Černo-bílá šachovnice Rytmická výměna černých a bílých polí, zvrat struktury - pattern reversal Pacient fixuje pohledem střed obrazovky Stimulace jednoho oka (monokulární VEP) Stimulace: celé zorné pole (full-field, FF) u lézí prechiasmatických poloviny zorných polí (half-field, HF) u lézí chiasmatických a retrochiasmatických

15 Parametry ovlivňující VEP:
velikost stimulačního pole (obrazovky) velikost čtverců (visuální úhel) jas, kontrast frekvence stimulace (1-2 Hz) délka analyzovaného úseku (300 nebo 250 ms) počet zprůměrněných odpovědí (100, 200 a více) nutno opakovat (2 série pro každé oko) – reprodukovatelnost nutná spolupráce pacienta, normální zraková ostrost (brýle), šířka zornic, vigilita

16 umístění elektrod

17 umístění elektrod aktivní (snímací) elektrody – okcipitálně
Oz, O1, O2 (systém 10/20) nebo 5 cm nad inion (Halliday) ve střední čáře 5 cm (a 10 cm) laterálně (vlevo i vpravo) referenční elektroda Fz nebo Cz (vertex) nebo 5 cm před Cz zemnící elektroda - Fpz

18 Normální VEP Nevšímalová, 2002

19 Normální VEP Normální VEP mívá 3 vrcholy:
první je negativní, má latenci kolem 75 ms nejvýraznější a stálá vlna je pozitivní, s latencí kolem 100 ms další negativní vrchol má latenci kolem 145 ms

20 Normální VEP nomenklatura (Stejskal, 1993)

21 Metodika hodnocení VEP:
přítomnost VEP, reprodukovatelnost (při překrytí) identifikace hlavních vln N1 – P1 (P100) – N2 vrcholové latence vln, zejména P100 amplituda N1/P1, P1/N2 šířka NPN komplexu (mezivrcholová latence N2-N1) tvar EP (např. dvouvrcholový „W“) Srovnáváme s normativními údaji podle věku, pohlaví… z literatury a s vlastní kontrolní skupinou laboratoře

22 Patologické změny VEP, klinický význam
prodloužení latence vlny P1 demyelinizační léze optiku - zpomalené vedení i u subklinických, latentních lézí interokulární rozdíl latencí vlny P1 nebo chybění odpovědi při stimulaci z 1 oka – retrobulbární neuritis (prechiasmatická léze) snížení amplitudy vlny P100 – axonální léze, u kompresivních lézí (tumory) změna tvaru VEP (rozšíření komplexu NPN – RS, nespecifické) může přispět k lokalizaci léze (retrochiasmatická léze – změny při stimulaci obou očí) patologické změny VEP jsou nespecifické

23 Patologické změny VEP: (Růžička, 1997)

24 Vývoj retrobulbární neuritidy
Hopkins

25 Využití VEP v neurologii
Diagnostika roztroušené sklerózy demyelinizace optiku optická neuropatie bývá prvním příznakem RS lze sledovat vývoj v čase při stanovené dg je přítomna v 85-90% vlna P100 mívá výrazný interokulární rozdíl v latenci, prodlouženou absolutní latenci, sníženou amplitudu, změnu tvaru komprese optického nervu nebo chiasmatu tumorem – snížení amplitudy a prodloužení latence P100 postižení zrakové dráhy na různé úrovni, stimulace poloviny zorného pole – dg léze retrochiasmatické

26 Rozdělení EP podle druhu podnětu: sluchové
střednělatentní – dřív, k objektivní audiometrii, velká variabilita kmenové, BAEP, krátkolatentní, do 10 ms, vznikají v n.VIII a ve kmeni

27 Způsob vyšetření BAEP: podnět
jednoduchý rytmický sluchový podnět (click) monoaurikulárně (sluchadla) není třeba spolupráce pacienta, lze i ve spánku, v narkóze, v bezvědomí intenzita podnětu: sluchový práh pacienta + 60 dB, kontralaterálně maskování bílým šumem frekvence stimulace: 10 Hz, event. vyšší Při změně intenzity podnětu nebo stimulační frekvence se mění parametry BAEP (latence a amplituda některých vln).

28 Způsob vyšetření BAEP: snímání – umístění elektrod

29 umístění elektrod, snímání, zprůměrnění
aktivní (snímací) elektroda – Cz, vertex referenční elektrody – proc. mastoideus (nebo ušní lalůčky) oboustranně zemnící elektroda - Fz nebo Fpz délka analyzovaného úseku 10 ms počet zprůměrněných odpovědí 1000 – nutno opakovat (2 série pro každé ucho) – reprodukovatelnost není nutná spolupráce pacienta (kromě uvolnění svalů)

30 Normální BAEP

31 Normální BAEP Sled 7 vln (pozitivních) I – VII
Nejkonstantnější jsou vlny I, III, V Vznik v různých etážích sluchové dráhy, změna vlny odpovídá určitému úseku: vlna I – distální část sluchového nervu Vlna II – proximální část kochleárního nervu a nc. cochlearis Vlna III – v dolním pontu, nc. olivaris sup. Vlny IV a V – v horním pontu a mesencefalu až po colliculus inf. VI – corpus geniculatum mediale, VII – radiatio acustica

32 Vznik vln ve kmeni

33 Vztah vln ke sluchové dráze

34 Metodika hodnocení BAEP
Přítomnost vln, zejména vln I, III, V (jejich diferencovatelnost) Absolutní vrcholové latence všech vln Mezivrcholové latence vln I-III, III-V, I-V Stranové rozdíly mezi vrcholovými latencemi a mezivrcholovými latencemi (Amplitudový kvocient V/I) Srovnáváme s normativními údaji podle věku, pohlaví…

35 Hodnocení BAEP

36 Patologické změny BAEP, klinický význam
Prodloužení vrcholových latencí všech vln (při normálních mezivrcholových latencích) – zpoždění je na začátku, v oblasti sluchového nervu Chybění celého BAEP – při poruše sluchu (nutné audiologické vyšetření) nebo léze n. VIII (v koutu?) Prodloužení jen některých mezivrcholových latencí – jde o kmenovou lézi Chybění některé vlny a dalšího úseku BAEP – léze ve výši generátoru této vlny Vlna V – léze mesencefala Vlna III, IV – pontinní léze Prodloužení vrcholových i mezivrcholových latencí – u demyelinizací

37 Patologické BAEP (Růžička)

38 Patologické BAEP

39 Patologické BAEP

40 Patologické BAEP

41 Patologické BAEP

42 Využití BAEP v neurologii
Diagnostika a lokalizace kmenových lézí, pokud postihují sluchovou dráhu Neurinomu akustiku Diagnostika roztroušené sklerózy – prodloužení latencí; přínos: 1)VEP, 2)SEP, 3) BAEP, nejlepší je kombinace Koma – dg kmenové léze, při stanovení mozkové smrti smí být přítomna jen vlna I (měla by být přítomna-sluch)