Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Sociální zabezpečení osob pohybujících se v EU Naturální dávky v nemoci, zdravotní pojištění v EU Mgr. Ilona Kostadinovová

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Sociální zabezpečení osob pohybujících se v EU Naturální dávky v nemoci, zdravotní pojištění v EU Mgr. Ilona Kostadinovová"— Transkript prezentace:

1 Sociální zabezpečení osob pohybujících se v EU Naturální dávky v nemoci, zdravotní pojištění v EU Mgr. Ilona Kostadinovová

2 Osnova přednášky I. Sociální zabezpečení osob pohybujících se v EU 1. Koordinace systému sociálního zabezpečení v EU 2. Sociální události v ČR a v EU 3. Koordinace systému sociálního pojištění, nemocenské a důchodové pojištění, státní politika zaměstnanosti II. Naturální dávky v nemoci, zdravotní pojištění v EU Mgr. Ilona Kostadinovová

3 Sociální zabezpečení v rámci Evropské Unie Základem fungování Evropského práva sociálního zabezpečení jsou 2 principy: a) princip subsidiarity – zákony Společenství zasahují pouze tehdy, pokud by nebylo cílů EU dosaženo výkladem národních zákonů b) princip proporcionality- nelze jít nad rámec toho, co je nezbytné pro dosažení cílů Společenství. Evropské právo sociálního zabezpečení prochází průběžnými změnami, které se často týkají podstaty a výkladu jednotlivých institutů. Evropský soudní dvůr často otevírá vyřešené případy, zda změnami v Nařízení nedošlo i ke změně konečného řešení v dříve projednávané kauze. V oblasti sociálního zabezpečení nedochází k harmonizaci národních sociálních systémů členských států, ale pouze k jejich koordinaci. Koordinace nahrazuje pouze ta národní pravidla, která jsou pro migrujícího pracovníka nebo osobu samostatně výdělečně činnou nevýhodná. Pro praktické provádění koordinačního nařízení se používají tzv. evropské formuláře. Mgr. Ilona Kostadinovová

4 Základní principy koordinace systémů sociálního zabezpečení v Evropské unii Aplikace právního řádu jediného členského státu Rovné zacházení Zachování práv během jejich nabývání, sčítání dob pojištění Zachování nabytých práv, výplata dávek do ciziny Nařízení Rady 1408/71/EHS, o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství Nařízení Rady 574/72 a 859/03 stanovící postup provádění Nařízení 1408/71 Nařízení Rady 883/2004 – od roku 2009 reviduje současné Nařízení 1408/71 Mgr. Ilona Kostadinovová

5 Základní sociální práva občanů Právo na práci Právo na uspokojivé pracovní podmínky Právo na přiměřenou životní úroveň Právo na rodinu Právo na sociální zabezpečení Právo na svobodu sdružování Mgr. Ilona Kostadinovová

6 Přístup k výkladu sociálních jevů Sociální ochrana Sociální riziko, pojistné riziko Sociální událost: a) Změna zdravotního stavu – zdraví, nemoc, úraz, invalidita b) Nezaměstnanost c) Rodina d) Stáří e) Chudoba Mgr. Ilona Kostadinovová

7 Dávky poskytované v rámci EU Nemoc a mateřství Invalidita Stáří a úmrtí Pracovní úrazy a nemoci z povolání Pohřebné Dávky v nezaměstnanosti Rodinné dávky a přídavky Mgr. Ilona Kostadinovová

8 Vysílání zaměstnanců v rámci EU Pojem cizinec Vysílání zaměstnanců – časově omezené, účast na sociálním pojištění státu, ze kterého je zaměstnanec vyslán Vyslání do ČR – do 3 měsíců bez povolení, do 12 měsíců (lze prodloužit o dalších 12 měsíců), možnost žádat o výjimku – v současné době je povolováno max. na 3 roky Mgr. Ilona Kostadinovová

9 Dávky v nemoci a mateřství. Prameny českého práva a koordinační nařízení v EU Dávky v nemoci a mateřství. Prameny českého práva a koordinační nařízení v EU Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, v platném znění ……zdravotnictví Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a prováděcí nařízení 574/72 a 859/03 Mgr. Ilona Kostadinovová

10 Základní prameny práva důchodového pojištění v ČR, státní politika zaměstnanosti Zákon č. 155 /1995 Sb., o důchodovém pojištění, v platném znění Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, v platném znění Mgr. Ilona Kostadinovová

11 1. princip koordinace Aplikace právního řádu jednoho státu Negativní kolize právních norem Pozitivní kolize právních noerem – koordinační nařízení předchází situacím, aby nenastala situace, kdy není výdělečně činná osoba přecházející hranice pojištěna v žádném členském státě, anebo kdy je pojištěna v několika členských státech Mgr. Ilona Kostadinovová

12 2. princip koordinace Rovné zacházení – zákaz otevřených forem diskriminace z důvodu státní příslušnosti a zákaz jakékoli formy skryté diskriminace Osoby sídlící na území členských států, na které se vztahují ustanovení Nařízení č. 1408/71, podléhají stejným povinnostem a užívají stejných výhod podle legislativy členského státu jako příslušníci dotyčného státu. Zakotvují-li odlišnou právní úpravu platnou pro cizince, nebude to platit pro osoby kryté komunitárním právem. Mgr. Ilona Kostadinovová

13 3. princip koordinace Sčítání dob pojištění – vyžaduje-li se pro vznik nároku na dávku získání určité doby pojištění, započítává se pro splnění podmínky získání této doby i doba pojištění získaná v jiném členském státě. Mgr. Ilona Kostadinovová

14 4. princip koordinace Export dávek do ciziny – dávky v nemoci a mateřství jsou vypláceny podle právních předpisů toho státu, ve kterém je osoba pojištěna bez ohledu na to, ve kterém státě pobývá. Výše a trvání výplaty závisí na legislativě státu pojištění. Peněžité dávky mají nahradit příjem ušlý v důsledku nemoci nebo mateřství, v ČR jsou vypláceny z nemocenského pojištění, k výplatě jsou příslušné: Okresní správy sociálního zabezpečení Organizace Věcné dávky se vztahují na lékařskou a stomatologickou péči, na léky, hospitalizaci a na přímé platby určené k proplacení těchto nákladů, v ČR jsou poskytovány ze zdravotního pojištění. Mgr. Ilona Kostadinovová

15 Pravidla pro sčítání dob pojištění Splnění podmínky tzv. čekací doby před tím, než vznikne nárok žadatele na dávku. Přihlíží se i k době pojištění získané v jiném členském státě. PŘ: Byl-li zaměstnanec pojištěn v Rakousku a přestěhoval se do Itálie, kde je nyní pojištěn, je jeho rakouská doba pojištění brána v úvahu pro splnění italských podmínek. Mgr. Ilona Kostadinovová

16 Čekací doba v ČR V ČR vzniká nárok na dávku nemocenského pojištění dnem vzniku pojištění. Pro vznik nároku na peněžitou pomoc v mateřství je nutné, aby byla žena pojištěna alespoň 270 dní v uplynulých dvou letech před porodem. 》 Nezíská-li žena těchto 270 dní účasti na nemocenském pojištění v ČR, přihlédne se v souladu s ustanovením čl. 18 Nařízení 1408/71 i k době pojištění získané v posledních dvou letech před porodem v jiných členských státech. Mgr. Ilona Kostadinovová

17 Výpočet dávek Rozhodný je příjem získaný ve státě kompetentní instituce, jehož právní předpisy upravují poskytování dávek vypočtených na základě průměrných výdělků nebo průměrných příspěvků. PŘ: Švédská občanka pracovala 3 roky v ČR, kde byla pojištěncem s nárokem na dávky nemocenského pojištění. Poté se přestěhovala zpět do Švédska, kde pracovala 2 měsíce, když otěhotněla a následně odešla na mateřskou dovolenou. Ve Švédsku však nezískala potřebnou dobu pro vznik nároku na dávky v mateřství, přihlédne se proto k době pojištění, kterou získala v ČR (formulář E 104). Dávka se jí bude vyplácet podle švédských právních předpisů a výpočet dávky se provede pouze na základě výdělků získaných ve Švédsku. Mgr. Ilona Kostadinovová

18 Příklad Český občan, pan Jaroslav, který je zaměstnán a pojištěn v ČR, vycestoval na 14 dní na dovolenou na řecký ostrov Kréta, kde onemocněl. Byl vyšetřen řeckým lékařem a řecký ústav sociálního pojištění v místě pobytu panu Jaroslavovi zaslal spolu s formulářem E 115 i výsledky provedeného lékařského vyšetření na formuláři E 116; příslušná OSSZ posoudí zdravotní stav pojištěnce a pokud ho shledá práce neschopným, pan Jaroslav bude mít nárok na nemocenské podle českých právních předpisů. Mgr. Ilona Kostadinovová

19 Příslušný úřad Ministerstvo práce a sociálních věcí Ministerstvo zdravotnictví (zdravotnictví a zdravotní péče) Ministerstvo obrany (u vojáků z povolání) – nemocenské a důchody Ministerstvo spravedlnosti (u příslušníků vězeňské služby) – nemocenské a důchody Ministerstvo financí (u příslušníků celní správy) – nemocenské a důchody Mgr. Ilona Kostadinovová

20 ČSSZ kompetentní institucí – žadatel je pojištěn v ČR a podléhá českým právním předpisům Nemoc, úraz, mateřství vznikne na území jiného členského státu – vyšetření institucí místa bydliště a pobytu – formuláře E 115, 116 Pojištěnec je zaměstnancem malé organizace OSSZ posoudí nárok na dávku, formuláře E 117, 118 Pojištěnec je zaměstnancem organizace ČSSZ je prostředníkem. Mgr. Ilona Kostadinovová

21 Důchodové pojištění v ČR Česká správa sociálního zabezpečení (ČSSZ) řídí a kontroluje činnost okresních správ sociálního zabezpečení (OSSZ). V Praze Pražská správa sociálního zabezpečení (PSSZ). ČSSZ rozhoduje o nároku na důchody, jejich výši a výplatě. Orgány sociálního zabezpečení ministerstva vnitra rozhodují otázky týkající se vojáků z povolání, policistů, příslušníků Vězeňské stráže a jejich pozůstalých. Mgr. Ilona Kostadinovová

22 Příklad Zaměstnanec pracuje v organizaci řadu let. Dne onemocněl a byl nemocen celkem 5 dní. Rozhodné období je od 2/2008 do 1/2009. V tomto období nebyl nemocen ani nečerpal ošetřování člena rodiny. Jeho vyměřovací základ činil za předchozích 12 měsíční období , - Kč, protože nebyl nemocen započítává se mu celých 365 kalendářních dnů. Mgr. Ilona Kostadinovová

23 Příklad Organizace se sídlem v Třemošné získala zakázku v Rakousku, kterou bude zajišťovat svými zaměstnanci. Jak to bude s pojištěním v této době? OSSZ sdělila malé organizaci provozující činnosti v oblasti laminátových podlah, že výši pravděpodobného pojistného a potom i oznámila zahájení správního výkonu rozhodnutí přikázáním pohledávky na účet jeho společnosti pro takto vyčíslené pohledávky. Malá organizace v roce 2008 takto zaměstnávala v průměru měsíčně s ohledem na sezónní vlivy 10 zaměstnanců. Mgr. Ilona Kostadinovová

24 Příklad OSSZ sdělila malé organizaci provozující činnosti v oblasti laminátových podlah, že výši pravděpodobného pojistného a potom i oznámila zahájení správního výkonu rozhodnutí přikázáním pohledávky na účet jeho společnosti pro takto vyčíslené pohledávky. Malá organizace v roce 2008 takto zaměstnávala v průměru měsíčně s ohledem na sezónní vlivy 10 zaměstnanců. V roce 2009 přestala pravidelně předkládat „Přehled o vyměřovacích základech a pojistném malé organizace“ se svérázným odůvodněním, že je to zbytečné. Nereagovala ani na urgence OSSZ, aby svoji povinnost splnila. Určete postup příslušné OSSZ. Mgr. Ilona Kostadinovová

25 Příklad V přehledu o příjmech a výdajích OSVČ vznikl přeplatek za rok 2008 na sociálním pojištění, OSVČ požádala o vrácení tohoto přeplatku. OSSZ však odmítla přeplatek vrátit s odůvodněním, že byl použit jako penále vzniklé před 3 lety. Je postup OSSZ správný? Mgr. Ilona Kostadinovová

26 Příklad Zaměstnanec je v souběžném pracovním poměru u téže organizace. Pojistné je odváděno z obou pracovních poměrů. Dne onemocněl, jak bude uplatňovat svůj nárok na nemocenskou, postačí mu pouze jeden tiskopis pro likvidaci dávky? Mgr. Ilona Kostadinovová

27 Příklad Zaměstnanec v řádném pracovním poměru k organizaci v pracovní neschopnosti od do porušil léčebný režim tím, že se dne v době kontroly nezdržoval doma, rovněž neměl povoleny vycházky. 1) Zahajte a ukončete správní řízení, zajistěte podklady. 2) Určete, zda se nemocenské dávky budou krátit nebo se odejmou, pokud je svobodný, ale žije ve společné domácnosti se svojí osamělou matkou, která pobírá řádná starobní důchod, a podílí se na úhradě společných nákladů domácnosti. Zaměstnanec malé organizace si způsobil dočasnou pracovní neschopnost od do tím, že vyprovokoval v místním hostinci rvačku. Mgr. Ilona Kostadinovová

28 Příklad Zaměstnanec malé organizace si způsobil dočasnou pracovní neschopnost od do tím, že vyprovokoval v místním hostinci rvačku. 1) Určete, zda mu přísluší nemocenské dávky, zajistěte důkazy, zahajte a ukončete správní řízení v této věci. 2) Lze nemocenské dávky dodatečně přiznat, pokud má rodinu a dvě nezaopatřené děti? Mgr. Ilona Kostadinovová

29 Příklad Se studentem VŠ uzavřela organizace o letních prázdninách pracovní poměr po celý červenec a srpen. Student onemocněl dne ) Má nárok na nemocenské dávky? 2) Vztahuje se na něj ochranná lhůta? Mgr. Ilona Kostadinovová

30 Příklad OSVČ řádně podnikající od se dne přihlásila k nemocenskému pojištění a začala platit zálohy na důchodové pojištění a pojistné na nemocenské pojištění. Dne jí vznikla pracovní neschopnost. 1) Určete, zda má k tomuto datu nárok na nemocenské. 2) Určete, zda by nárok vzniknul, kdyby onemocněla až Mgr. Ilona Kostadinovová

31 Příklad Žena ukončila svá studia VŠ dne Od začala podnikat jako OSVČ a dne porodila dítě. 1) Určete, zda má nárok na peněžitou pomoc v mateřství. 2) Z jakého pojištění se bude poskytovat a kdo bude vyplácet? Mgr. Ilona Kostadinovová

32 Příklad Zaměstnankyně začala od ošetřovat svoji nemocnou matku, se kterou žije ve společné domácnosti. Lékařka vystavuje opakovaně tiskopis „Žádost o podporu při ošetřování člena rodiny“ tak, že ošetřování přeruší na víkend a znovu vystaví nový tiskopis. 1) Je takový postup lékařky správný? 2) Určete postup OSSZ, která na to přišla. Mgr. Ilona Kostadinovová

33 Zdravotní pojištění v ČR a v EU - osnova Výklad základních pojmů Základ koordinace v Evropské unii Příslušnost k právním předpisům zdravotního pojištění Přehled nároků na zdravotní péči jednotlivých osob Administrativní postupy při provádění zdravotního pojištění Úhrada nákladů zdravotní péče Mgr. Ilona Kostadinovová

34 Základní pojmy Evropský průkaz zdravotního pojištěnce Věcné dávky – zdravotní péče Styčný orgán – Centrum mezistátních úhrad (zájmové sdružení právnických osob založené zdravotními pojišťovnami – institucionálně zajišťuje provádění mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení v oblasti veřejného zdravotního pojištění a zastřešuje zdravotní pojišťovny při styku s cizinou) Kompetentní příslušná instituce – u které je osoba pojištěna Výpomocná instituce – v místě pobytu či bydliště Evropský průkaz zdravotního pojištěnce Mgr. Ilona Kostadinovová

35 Základní pojmy Nutná a neodkladná zdravotní péče – nesnese odkladu po dobu návratu do země pojištění Lékařsky nezbytná péče – v rozsahu, aby se nemusel pojištěnec vracet na území státu pojištění dříve než zamýšlel Plná zdravotní péče – péče, na kterou má nárok český pojištěnec Vyžádaná péče – pacient za jejím poskytnutím se souhlasem zdravotní pojišťovny vycestoval Mgr. Ilona Kostadinovová

36 E - formuláře Praktické provádění koordinačních nařízení a zajištění rychlé a účinné komunikace mezi institucemi sociálního zabezpečení Ve všech oficiálních jazycích EU Rozděleny podle oblastí: Řady: E 100 – zdravotní péče, vysílání pracovníků - dávky v nemoci a mateřství E 200, důchody E nezaměstnanost E 400 – dávky rodinné E 600 – dávky nepříspěvkové Mgr. Ilona Kostadinovová

37 Příslušnost k právním předpisům zdravotního pojištění Národní předpisy jsou beze změn Koordinace nahrazuje národní pravidla, která jsou pro migrujícího pracovníka nebo osobu samostatně výdělečně činnou nevýhodná Základní principy: 1) Každý je pojištěn v jednom státě 2) Princip „lex loci laboris“ – právo místa výkonu práce 3) Nezaopatření rodinní příslušníci jsou pojištění spolu s pracovníkem – mohou bydlet v jiném státě než je stát pojištění, kde jsou registrování s pracovníkem na základě formuláře E106 nebo samostatně E 109 4) Neaktivní osoby podléhají právním předpisům země svého bydliště – prokázat, že má skutečné bydliště v ČR Mgr. Ilona Kostadinovová

38 Rodinní příslušníci Rodinní příslušníci bez trvalého pobytu v ČR, bydlící v ČR spolu s pracovníkem – pojištění v ČR spolu s pracovníkem za stejných podmínek jako ostatní čeští pracovníci včetně povinnosti platit pojistné v případě, že jde o osobu bez zdanitelných příjmů Rodina (oprávněná osoba a osoby s ní společně posuzované - § 7), manželé, partneři nebo druh a družka, nezaopatřené dítě (§11) dle zákona o státní sociální podpoře – z. č. 117/1995 Sb., v platném znění Mgr. Ilona Kostadinovová

39 Výjimky Vyslaní pracovníci, osoby samostatně výdělečně činné – očekávané trvání práce nepřevyšuje 12 měsíců Potvrzení, že nadále podléhá právním předpisům vysílajícího státu – formulář E 101 vystavený kompetentní institucí – v ČR v oblasti nemocenského pojištění vystavuje Česká správa sociálního zabezpečení Diplomaté, osoby zaměstnané na diplomatických misích a konzulárních úřadech, státní příslušníci vysílajícího státu Mgr. Ilona Kostadinovová

40 Samostatná výdělečná činnost ve více státech Zaměstnaná osoba – pojištěna v místě, kde pracuje a zároveň v místě bydliště nebo v místě sídla firmy OSVČ – v místě, kde bydlí a vykonává alespoň část své činnosti, výj. je-li zároveň zaměstnána v jiném členském státě, nadále podléhá právním předpisům obou zemí Mezinárodní doprava – dle sídla podniku zaregistrovaného ústředí, pokud však vykonává činnost v jiném státě ve kterém zároveň bydlí, je pojištěn v tomto státě Mgr. Ilona Kostadinovová

41 Zdravotní pojištění v ČR ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ je v ČR je podle zákona o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, z. č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, povinné pro: a) všechny osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR (bez ohledu na státní občanství) b) pro osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo na území ČR a pracovněprávní vztah je uzavřen podle právních předpisů ČR. Ze zdravotního pojištění jsou vyňaty: a) osoby, které nemají na území ČR trvalý pobyt a jsou činny pro zaměstnavatele, - kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo - kteří nemají sídlo na území ČR, nebo - jejichž pracovněprávní vztah je uzavřen podle cizích právních předpisů b) osoby, které pobývají dlouhodobě a nepřetržitě v cizině (nejméně 6 měsíců), jsou v cizině zdravotně pojištěny a učinily o této skutečnosti u zdravotní pojišťovny písemné prohlášení a neplatí pojistné. Mgr. Ilona Kostadinovová

42 Účel zdravotního pojištění Veřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci – z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Přechodné pobyty Lékařské ošetření na území jiného členského státu Vyžádaná péče Mgr. Ilona Kostadinovová

43 Účel pojistného na sociální pojištění a pojistného na zdravotní pojištění Okruh započitatelných příjmů je pro oba systémy jednotný. I. Sociální pojištění – na účet okresních správ sociálního zabezpečení Pojistné na sociální pojištění je určeno na úhradu výdajů na: a) dávky nemocenského pojištění b) dávky důchodového pojištění c) státní politika zaměstnanosti – podpora v nezaměstnanosti, provádění nemocenského a důchodového pojištění (správní výdaje) - Penále ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení, promlčení po 10 letech ode dne splatnosti II. Zdravotní pojištění – na účet příslušné zdravotní pojišťovny Veřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci - z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. - Sankcí za neplacení pojistného nebo nesprávně zaplacené pojistné v nižší výši, resp. za pozdní placení, je ze zákona penalizace ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení, pojistné se promlčuje za 5 let Mgr. Ilona Kostadinovová

44 Zdravotní pojišťovny a hrazená péče, z. č. 48/1997 Sb. § 11 výběr – 1x za 12 měsíců k 1. kalendářnímu čtvrtletí § 13 hrazená péče k zachování a zlepšení zdravotního stavu pojištěnce Ambulantní péče Pohotovostní a záchranná služba Preventivní péče Dispenzární péče Lázeňská péče Závodní preventivní péče - § 35 Všeobecná zdravotní pojišťovna - § 40 odst. 1 a) Resortní, oborové, podnikové, další pojišťovny - § 40 odst. 1 b) Revizní lékaři - § 42 Mgr. Ilona Kostadinovová

45 Hrazená péče – naturální dávky v nemoci Léčebná péče ambulantní/medical care - registrující ošetřující lékař: primární, specializovaná péče pro určitý zdravotní stav, zvláštní – domácí péče, stacionáře, ústavy - ústavní péče – nemocnice, léčebné ústavy Pohotovostní péče Dispenzární péče – soustavná péče o děti do 1 roku, těhotné, ohrožení nebo trpící závažnými nemocemi Poskytování léků, zdravotnických pomůcek a stomatologických výrobků Lázeňská péče Závodní preventivní péče Doprava nemocných a zemřelých Posudková činnost Prohlídky zemřelých a zdravotní pitva Mgr. Ilona Kostadinovová

46 Nehrazená péče Vyšetření a prohlídky v osobním zájmu nebo na žádost právnických osob - vstupní a výstupní prohlídky do zaměstnání - prohlídky pro získání zbrojního pasu, řidičského průkazu - prohlídky a vyšetření na žádost soudů, státního zastupitelství, Policie ČR, OSSZ nebo jiného orgánu státní správy (znalecké posudky, odborná vyšetření apod.) Mgr. Ilona Kostadinovová

47 Náležitost žádosti Ústní požadavek – primární péče registrujícího lékaře Specializovaná péče – „Průvodní list“, „Poukaz k vyšetření/ošetření“ Léky – na recept Žádanky na převoz Záchranná péče – telefonicky Lázeňská péče – „Návrh na lázeňskou péči“ – vyplňuje ošetřující lékař a schvaluje revizní lékař zdravotní pojišťovny Mgr. Ilona Kostadinovová

48 Řízení o dávce Nevztahuje se správní řád. Žádost o přezkoumání rozhodnutí či opatření lékaře lze uplatnit u vedoucího zdravotnického zařízení. Odvolání – krajský úřad (zdravotní rada) nebo přímo na Ministerstvo zdravotnictví ČR, je-li zřizovatelem (např. fakultní nemocnice). Pak se uplatní správní řízení jako u placení pojistného. Promlčení nároku – platnost receptu (1 den z pohotovosti, 3 dny antibiotika, ostatní léky 7 dní) Poukaz na prostředky zdravotní techniky platí obvykle 1 měsíc. Svévolné nenastoupení k lázeňské péči – promlčení, předepsání vzniklé škody k úhradě. Mgr. Ilona Kostadinovová

49 Rozhodování podle z. č. 48/1997 Sb. Pokuty - § 44 Přirážky k pojistnému - § 45 Rozhodování zdravotních pojišťoven o přirážkách, pokutách, pravděpodobné výši pojistného a ve sporných případech o placení pojistného, vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné se řídí obecnými předpisy o správním řízení, z. č. 500/2004 Sb., správní řád. Platební výměr - § 53 odst. 1 – je vykonatelný bez ohledu na právní moc, jestliže od jeho doručení uplynulo 15 dnů, rozhodnutí je přezkoumatelné soudem. Výkaz nedoplatků - § 53 odst. 2 – vykonatelný dnem doručení – proti němu lze podat do 8 dnů od doručení písemné námitky, zdravotní pojišťovna do 30 dnů vydá rozhodnutí, proti kterému se lze odvolat k rozhodčímu orgánu zdravotní pojišťovny. Zajišťovací fond - § 22a z. č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zrdravotních pojišťovnách – k úhradě zdravotní péče poskytnuté zdravotnickými zařízeními pojištěncům likvidované zaměstnanecké pojišťovny, roční příspěvek činí 0,5 % průměrných ročních výdajů základního fondu pojišťovny, do 31. ledna zaplatit za předchozí kal. Rok. Mgr. Ilona Kostadinovová

50 Úhrada zdravotní péče Z. č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, s účinností od Regulační poplatky Limity regulačních poplatků Doplatky na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely Mgr. Ilona Kostadinovová

51 Regulační poplatek Mgr. Ilona Kostadinovová 30, - Kč Klinické vyšetření 60,- Kč za každý den ústavní péče 90,- Kč Pohotovost Praktický lékařÚstavní péče Odborný lékařLázeňská péče Zubní lékařOdborná léčebna Vydání léčivého přípravku Ozdravovna

52 Regulační poplatky hradí Pojištěnec či jeho zákonný zástupce Pacienti čerpající zdravotní péči Cizinci Limit 5000,- Kč za rok Přeplatek – nárok na vrácení Mgr. Ilona Kostadinovová

53 Administrativní postupy při provádění zdravotní péče Potvrzení o registraci u zvolené české pojišťovny - je v něm uvedeno, na jakou péči má pojištěnec nárok a která zdravotní pojišťovna ponese náklady – nárok na nezbytnou zdravotní péči Např. turisti, vyslaní pracovníci, studenti, uchazeči o zaměstnání pobývající přechodně v ČR Cizí pojištěnci a jejich nezaopatření rodinní příslušníci bydlící na území ČR – nárok na plnou zdravotní péči Cizí pojištěnci – vycestovali za konkrétní péčí do ČR Mgr. Ilona Kostadinovová

54 Evropský průkaz zdravotního pojištění Lékařsky nezbytná zdravotní péče s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané délce trvání pobytu Volba české smluvní pojišťovny Formulář E 112 – opravňuje k poskytnutí specifické péče cizímu pojištěnci, který do ČR za tímto účelem vycestoval se souhlasem příslušné zdravotní pojišťovny. Nepřekročí-li hodnota péče 1000,- EUR, lze poskytnout zdravotní péči i přes předchozí konzultace s příslušnou zvolenou zdravotní pojišťovnou Mgr. Ilona Kostadinovová

55 Postup lékáren Cizí pojištěnec – českým zdravotnickým zařízením předepsán léčivý přípravek, bude uhrazen českou zdravotní pojišťovnou do výše dané českými cenami, platí stejnou částku spoluúčasti Prokazuje se Potvrzením o registraci nebo potvrzením o nároku nebo Evropským zdravotním průkazem Mgr. Ilona Kostadinovová

56 Postup záchranné zdravotnické služby Převoz záchrannou službou – na účet zdravotní pojišťovny Ambulantní ošetření v rámci výjezdu – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR, jinak platba v hotovosti Letecká záchranná zdravotnická služba – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR – na účet Ministerstva zdravotnictví Mgr. Ilona Kostadinovová

57 Potvrzení pracovní neschopnosti Vystaví ošetřující lékař Formulář E 116 Formulář E 213 pro účely přiznání invalidního důchodu - podrobná lékařská zpráva Hrazeno jako specifický zdravotní výkon Mgr. Ilona Kostadinovová

58 Mezistátní úhrady za zdravotní péči Platba za péči - Formulář E 125 Hradí česká zdravotní pojišťovna prostřednictvím Centra mezinárodních úhrad recipročně v termínech odpovídajících termínům úhrad z jednotlivých zemí Paušální platby za péči – Formulář E 127 poskytnuta našim pojištěncům na území států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska (rodinní příslušníci či důchodci zaregistrovaní v zahraničí na základě formulářů E 121 nebo E 109) Průměrné náklady na zdravotní péči dotčené skupiny osob v dané zemi vynásobené počtem zaregistrovaných osob a měsíců pobytu u nás, po něž nesla náklady na jejich péči česká zdravotní pojišťovna – zpracuje každoročně Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci s Centrem mezinárodních úhrad – vychází v Úředním věstníku EU Mgr. Ilona Kostadinovová

59 Úhrada zdravotní péče v hotovosti Úschova účtů, po návratu se lze obrátit s jejich originály na pobočku české zdravotní pojišťovny – proplatí do výše, kterou by uhradila instituce ve státě, kde ošetření proběhlo Nepřesáhne-li částka 1000,- EUR, může český pojištěnec požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o proplacení účtu do výše českých tarifů Vyčíslení provádí revizní lékař příslušné české pojišťovny Mgr. Ilona Kostadinovová

60 Spoluúčast Finanční částka, která nebude zdravotní pojišťovnou refundována. Informace o nároku na zdravotní péči podá příslušná zdravotní pojišťovna v dané zemi. Př. Německo Itálie Francie Mgr. Ilona Kostadinovová

61 Německo Osoby do 18 let nehradí žádnou spoluúčast za léky, obvazové materiály, léčebné prostředky a nemocniční ošetření. Lékařské ošetření – 10 EUR za čtvrtletí Léky a obvazový materiál – 10% ceny, min. 5 EUR, max. 10 EUR Zdravotnické prostředky – 10% ze stanovené ceny, 10 EUR za předpis Nemocniční péče – 10 EUR za den po dobu max. 28 dní v kalendářním roce Mgr. Ilona Kostadinovová

62 Příklad Český pandler, bydlící v Aši a pracující v Hofu, má nárok na plnou zdravotní péči v ČR i v Německu. Jeho nezaopatření rodinní příslušníci mají nárok na plnou péči pouze v ČR, kde bydlí. V SRN a i jakémkoli jiném členském státně mají nárok pouze na nutnou a neodkladnou péči. Náklady nese německá nemocenská pokladna. Mgr. Ilona Kostadinovová

63 Příklad Český nezaměstnaný, registrovaný na českém úřadu práce se rozhodne ucházet o zaměstnání v SRN, kde se po příjezdu zaregistruje na pracovním úřadu. Mgr. Ilona Kostadinovová

64 Francie Ambulantní ošetření je nutno uhradit v hotovosti – lékař vystaví tzv. Potvrzení o ošetření, s průkazem/potvrzením o registraci a s účtem se lze obrátit na nejbližší pobočku místního nositele zdravotního pojištění Praktický lékař – 21 EUR Lékař specialista – 25 – 37 EUR Smluvní ceny Spoluúčast – lékařské ošetření – 30% nákladů + 1 EUR za návštěvu - laboratorní testy – 40% nákladů + 1 EUR - léky – 65% nákladů za léky s modrou etiketou, 85% s oranžovou, 35% s bílou, 0% za nezbytné nutné léky s přeškrtnutou bílou etiketou - nemocniční péče – hospitalizační paušál 16 EUR/den za stravu nebo 20% nákladů po dobu max. 30 dní Mgr. Ilona Kostadinovová

65 Příklad Český turista utrpěl zranění na francouzské Riviéře a byl na doporučení lékaře hospitalizován v nemocnici v Nice na dobu 10 dnů. Jako spoluúčast bude hradit 20% všech nákladů nebo 10,67 EUR za den, tj. 106,70 EUR za celý pobyt. Občan má nárok na zdravotní péči na účet své zdravotní pojišťovny jako místní pojištění občané. Mgr. Ilona Kostadinovová

66 Itálie Lékařské ošetření – spoluúčast až 36,15 EUR za návštěvu Léky – spoluúčast až 100% Mgr. Ilona Kostadinovová

67 Příklad Český turista, který musel být ošetřen v Itálii, zde s sebou neměl příslušný průkaz zdravotního pojištění a musel zaplatit lékaři v hotovosti. Po návratu do ČR požádal svou českou zdravotní pojišťovnu o refundaci těchto nákladů. Ta mu vrátí částku, kterou by za péči uhradila italské nemocenské pokladně. Mgr. Ilona Kostadinovová

68 Příklad Čech zaměstnaný v Linci, ale nadále bydlící s rodinou v Dolním Dvořišti má spolu se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči v Rakousku i v ČR na účet rakouské nemocenské pokladny. Mgr. Ilona Kostadinovová

69 Příklad Český důchodce, který se přestěhoval do Portugalska má v tomto státě i se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči na účet své české zdravotní pojišťovny. Pokud by však měl nárok na důchod i v zemi, kam se přestěhoval, ponese náklady na zdravotní péči nový stát bydliště. Mgr. Ilona Kostadinovová

70 Příklad Pracovník, který pracoval v ČR, kde požádal o důchod, bydlící v Řecku. Po přiznání nároku na důchod přechází do kategorie důchodců Mgr. Ilona Kostadinovová

71 Příklad Manžel pracuje a bydlí v ČR, ale jeho nezaopatřená manželka a dítě bydlí v Estonsku. Nezaopatřená manželka i dítě mají nárok na plnou zdravotní péči v Estonsku na účet české zdravotní pojišťovny pracovníka. Mgr. Ilona Kostadinovová

72 Příklady Český pojištěnec je vážně nemocný a potřebuje zdravotní péči, která je se v ČR neprovádí. V ČR pracuje Polák, který zde onemocněl a chce se léčit doma. Mgr. Ilona Kostadinovová

73 Opakování: Klíčové pojmy: - osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění - pojištěnec, práva a povinnosti plátců - léčebná péče, preventivní péče, lázeňská péče, závodní preventivní péče (pracovnělékařská péče) - posudková činnost Otázky: 1. Co se hradí ze všeobecného zdravotního pojištění? 2. Popište systém zdravotních pojišťoven. 3. K čemu slouží zajišťovací fond? 4. Popište problematiku sítě smluvních zdravotnických zařízení. Mgr. Ilona Kostadinovová

74 Děkuji za pozornost. Mgr. Ilona Kostadinovová


Stáhnout ppt "Sociální zabezpečení osob pohybujících se v EU Naturální dávky v nemoci, zdravotní pojištění v EU Mgr. Ilona Kostadinovová"

Podobné prezentace


Reklamy Google