Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Vyšetřovací metody v porodnictví Jozef Záhumenský.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Vyšetřovací metody v porodnictví Jozef Záhumenský."— Transkript prezentace:

1 Vyšetřovací metody v porodnictví Jozef Záhumenský

2 Algorytmus vyšetření ANAMNÉZA KLINICKÉ VYŠETŘENÍ ULTRAZVUK Pracovní diagnóza Indikované laboratorní vyšetření

3 Anamnéza Porodnictví je komunikativní obor Těhotenská PORADNA Komunikace – Získání cenných informací ve prospěch klienta – Získání klientovy důvěry – Odbourání strachu a napětí Adrenalin je nepřítel porodu

4 Anamnéza Rodinná anamnéza – Pátrat po poruchách srážení v rodině – genetická anamnéza partnera (Vrozené vývojové vady a genetické nemoci v rodině neudává) Osobní anamnéza – Průběh a výsledek předešlých gravidit P: 1999 v těhotenství preeklampsie, spontánní porod, kluk 3200 g, kojila půl roku, dítě zdravé Ab: 2010 spontánní v 6. týdnu, vykonaná RCUI – Předchorobí – dosavadní průběh gravidity

5 Standardní zápis Kontrakce – Pravidelné á x minut – Nepravidelné – Nepociťuje Pohyby – Cítí – Necítí Krvácení – Krvácí – Nekrvácí Plodová voda – Teče čirá/skalená – Neteče

6 Porodnické vyšetření Něžně Zevní Vnitřní hmaty

7 Zevní porodnické hmaty Pavlikovy/Leopoldovy hmaty – 4ks Určení – Polohy – Postavení – Naléhání – Držení UZV upřesní

8 Velikost dělohy Vzdálenost spona-fundus (SF) Gravidogram (SF v kombinaci s hmotnostním přírůstkem) Palpace fundu děložního

9 Děložní tvar – hruškovitý – ovoidní – kulovitý Děložní verze (DVT, SVT) Palpace děložních hran

10 Obsah dolního děložního segmentu Velikost, tvar, konzistence naléhající části Pawlikův hmat

11 Průběh krční rýhy (u PPHL) Pawlikův hmat

12 Vztah hlavičky k rovině pánevního vchodu Vzdálenost krční rýhy od horního okraje spony Pawlikův hmat

13 Stetoskop Ultrazvukový detektor ozev plodu Kardiotokograf (dokumentace) Vždy spolu s palpací pulzu matky Poslech akce srdce plodu – po 24. týdnu

14 PPHLpost.IPPHLpost.II Vpravo – post. II Vlevo – post. I Slyšitelnost ozev

15 PPKPpost.I PPKPpost.II Vpravo – post. II Vlevo – post. I Slyšitelnost ozev KP

16 Distantia bispinalis25-26cm Distantia bicristalis28-29cm Distantia bitrochanterica31-32cm Conjugata externa19-20cm Pelvimetrie

17 Vaginální vyšetření Aspekce – při krvácení – Zdroj krvácení – pochvy, čípek, dutina děložní Palpace – Jemná, šetrná – Posoudit – délku čípku, orientaci, konzistenci, prostupnost, poševní klenby – Za porodu i naléhájící část plodu

18 AMNIOSKOPIE Posouzení barvy plodové vody Termínová/potermínová gravidita – perspektiva porodu Kontraindikace – KP, příčna poloha

19 Ultrazvuk Největší „revoluce“ v porodnictví za poslední desetiletí Umožnil vznik fetální medicíny Morfologická diagnostika Omezeně i funkční diagnostika – Pohyby plodu – Průtoky cévami

20 Modality M Mód – fetální echokardiografie B Mód Pulzní doppler Barevný doppler 3D/4D

21 Sondy Čím vyšší frekvence tím přesnější zobrazení na kratší vzdálenost Vaginální sonda – 7-12 MHz – I. trimester gravidity – Cervikometrie – posouzení délky a tvaru čípku Abdominální sonda – 3,5 – 5 MHz

22 Skríningový UZV 1. trimestr Přesné datování gravidity - KRUCIÁLNÍ 1. trimestr – naprostá většina VVV se dá poznat již v I. trimestru Kombinovaný skríning Downova syndromu – NT + biochemické hodnoty Možnost navázat biopsií choria – rychlá Dg. Chromozomální aberace U Gemín – možnost posouzení chorionicity

23 Skríning Downova syndromu Individuální riziko pro konkrétní pacientku Různé metody – přibližně stejná přesnost Negativní – riziko menší než 1:1000 Pozitivní – riziko větší než 1:100 „Šedá zóna“

24 Skríningový UZV 2. trimestr VVV – zejména VVV srdce – I tzv. MINOR MARKERY Podrobný zápis – i negativní nálezy Množství plodové vody Placenta – umístnění Růst plodu – včasná IUGR

25 Skríningový UZV 3. trimestr Zejména růst plodu VVV Placenta Množství plodové vody

26 Indikované UZV Sledování růstu plodu Termínová gravidita – BFP Průtoky

27 Regulace frekvence srdeční akce Intrakardiální mechanizmy – Frank Starlingův zákon Extrakardiální mechanizmy – Humorální – Metabolické – Neuronální

28 Variabilita frekvence Po 20. týdnu nitroděložního vývoje – dozrávání VNS Dominantní adrenergní systém Variabilita frekvence závisí na – Diurnální změny (spánek plodu) – v noci největší aktivita, ráno do 9.00 klesá – Dýchací pohyby plodu – respirační arytmie – Defekace matky, zvracení matky – zvýšený intraabdominální tlak – Sexuálny styk – snížená variabilita – Námaha matky – tachykardie plodu – Zvuk, hudba, hluk

29 Variabilita frekvence Farmaka – atropín, adrenalín, hyponotiká, anestetiká, diazepam Kouření – 1 cigareta zvýší frekvence o 13% a klesá variabilita na 50 minut

30 Princip metody Pohyby plodu, hluk, změna polohy matky, kontrakce přes CNS plodu mění frekvenci srdce – Krátkodobá a dlouhodobá variabilita Hypoxie plodu – snížení pO2 v krvi způsobuje reflexivně bradykardii – zpomalení toku placentou lepší výměna plynů – dvojitý Bohrův efekt Tlak na hlavičku plodu – zvýšení intrakraniálního tlaku – bradykardie

31 CTG Variabilita ozev srdce plodu v závislosti od děložní činností KardioToko grafie Non stress test (NST) Stress test – monitorování za porodu Zátěžový oxytocinový test – „umělý“ stress test – indikované vyšetření

32 CTG indikace NST – Skríningové vyšetření po 38. týdnu jednou týdně po termínu obden – Indikované vyšetření Růstová restrikce plodu IUGR Preeklampsie Podezření na ohrožení plodu

33 CTG indikace Porod – Odtok plodové vody bez kontrakcí á 3 hodiny – Pravidelné kontrakce á 2 hodiny – Nebo kontinuálně (indikuje lékař)

34 CTG NST – snižuje mortalitu u plodů s chronickou placentární insuficientí Monitorování porodu

35 Hodnocení Bazální frekvence (BF) – Spojnice nečastějších přechodů – Norma

36 Hodnocení Variabilita – Krátkodobá – beat to beat – Dlouhodobá – během 1 minuty – Normální variabilita – od 6 do 25 bpm Zvýšená variabilita – Pohyby plodu, dýchací pohyby plodu Snížená variabilita – Spánek – Hypoxie

37 Normální variabilita 6-25 bpm Reakce akce srdce na podněty přes CNS Za 40 minut alespoň dvě akcelerace nad 10

38 Zvýšená variabilita Saltatorní křivka – Pohyby plodu – Dýchací pohyby plodu – Pupečníková komplikace

39 Snížená variabilita Snížená undulatorní 2-5 Nereaktivní 0-2 Sínusoidní – Těžká hypoxie – Anémie

40 Akcelerace Vzestup aktivity nad 20 bpm v trvaní minimálně 30 vteřin – začátek – peak Dobrá kondice plodu Reakce na kontrakci Komprese a. umbilicalis

41 Decelerace Včasné vrchol decelerace na vrcholu kontrakce – Tlak na hlavičku – reflexivně bradykardie Pozdní – posun vrcholu decelerace o 40 s – Pokles pH v krvi – glomus caroticum Variabilní – nejprve akcelerace pak decelerace – Pupečníková komplikace – Stlačení v. umbilicalis – pokles návratu krvi k pravému srdci– tachykardie – Stlačení a. umbilicalis – vzestup tlaku krvi v těle plodu - bradykardie

42 CTG Nepřímý obraz fetální acidózy přes centrální regulaci srdce – vliv mozku na variabitlitu srdeční frekvence – Méně než 50% plodů s patologickým CTG je v acidoze (Miller a spol. 1982) – Jenom 26% plodů má „fyziologický“ CTG v čase půl hodiny před porodem

43 CTG Nepřímý obraz fetální acidózy přes centrální regulaci srdce – vliv mozku na variabitlitu srdeční frekvence – Méně než 50% plodů s patologickým CTG je v acidoze (Miller a spol. 1982) – Jenom 26% plodů má „fyziologický“ CTG v čase půl hodiny před porodem

44 CTG Hodnocení CTG – často velice subjektivní – zejména znalci vědí výsledek porodu – Byly veliké rozdíly v hodnocení CTG u jednotlivých kapacit, interobserver, intraobserver (Akolisa a spol.1994) – Nepodařilo se udělat počítačový model CTG, který by našel analogie s výsledkem porodu

45 CTG a DMO Incidence DMO 2/1000 porodů – Výskyyt mozkového poškození dětí po porodu (DMO) se za posledních 30 let nezměnil CTG výrazné snížení peripartální mortality Není rozdíl v CTG křivce u zdravých dětí a dětí s DMO (Nelson a Grether 1998) Více než 70% mozkových poškození vzniká před začátkem porodu (ACOG 2003) – Neexistuje prenatální neurologické vyšetření

46 Salingova metoda Odběr kapilární krve z hlavičky plodu Stanovení pH nad 7,25 stačí běžná observace 7,20-7,25 opakovat za 30 minut Pod 7,20 ad císařský řez

47 IPFO Stejný princip jako u dospělých OxyHb/Hb – v procentech Pokles pod 30% na dobu delší 2 minuty ad s.c.

48 ST analýza Změny ST segmentu EKG plodu při hypoxii myokardu Výhody – snížení počtu císařských řezů kvůli hypoxii Nevýhody – poměrně dlouhá příprava a dlouhý čas při zpuštění

49 Laboratorní vyšetření Skríningové – Vyhledávání poměrně častých jevů, které se dají příznivě ovlivnit, v bezpříznakové populaci (1-10%) – Celá populace vs. Selektovaná (riziková) populace Indikované – Doplnění, upřesnění pracovní diagnózy stanovené na základě klinického nálezu

50 Laboratorní vyšetření Podmínka – výsledek vyšetření musí ovlivnit naše rozhodování a konání – Cena vyšetření, cena materiálu, cena práce – Traumatizace pacienta – odběrem, čekáním na výsledek Invazivní a neinvazivní vyšetření – Kde je hranice ? – Příklad Odběr venózní krve Odběr plodové vody Odběr arteriální krve na astrup Odběr moči necévkované Odběr moči cévkované

51 Druhy laboratorních vyšetření Hematologické Biochemické Mikrobiologické Sérologické Histologické

52 Skríningové vyšetření Bezpříznaková populace Prevence následků jinak nepoznaného stavu Výsledek musí změnit náš postup a ovlivnit přístup k pacientovi

53 Skríningové vyšetření Cytologie čípku u bezpříznakové populace žen – Dobrý skríning – Fyziologický nález – kontrola za rok – Suspektní nález – opakování za nějakou určitou dobu – Patologický nález – histologizace, léčba HPV testace u bezpříznakové populace žen – Zbytečný „skríning“ – Pozitivní nález – cytologická kontrola – Negativní nález – cytologická kontrola HPV testace by měla význam, kdyby po HPV negativitě bylo možné přesunout/zrušit cytologický skríning

54 Skríningové vyšetření Nemá význam, když v případě pozitivity nenásleduje nějaká aktivita Nemá význam genetický skríning v graviditě, když žena odmítá ukončení gravidity v případě pozitivního nálezu

55 Indikované vyšetření Přinese objasnění k diferenciální diagnóze Více pracovních diagnóz – příklon k některé z nich HPV testace u ASCUS – Pozitivita – brát jako dysplazii – Negativita – bez dysplastických změn

56 Hodnocení výsledků „Norma“ – průměrná hodnota +- dvě standardní odchylky (95% populace) 5% populace mimo normu i ve zdraví ! Falešně pozitivní Falešně negativní Zpřesnění – Více parametrů (např. urea + krea, ALT+AST) Čemu věřit Klinický obraz vs. Laboratorní výsledky ????

57 Lékař důkladně vyšetřil pacienta na lůžku a otočil se k jeho manželce: Paní Nováková, mám pro vás smutnou zprávu. Váš manžel zemřel. Pacient pootevře oči a slabým hlasem říká: Ale já ještě žiju. Žena se k něm otočí a poví: Ty mlč, pan doktor se v tom vyzná lépe.

58 CAVE Normy jsou dělané pro konkrétní populaci Nemusí zcela platit všude Ideál – Tabulky pro danou populaci Příklad – americké růstové křivky plodů ne zcela platí v Evropě (UZV biometrie)

59 Skríningové vyšetření v graviditě Provádějí se ty, kterých výsledek ovlivní další vedení gravidity, způsob porodu nebo poporodní ošetření novorozence Příklad – Skríning hepatitidy B – v případě pozitivity pasivní imunizace novorozence – Hepatitida C – imunizace neexistuje – skríning neprováděn

60 Skríningové laboratorní vyšetření v graviditě I. trimestr – KO – Krevní skupina + Rh + protilátky – Syphilis – HIV – HBsAg – Genetický skríning I. trimestru II. trimestr – Genetický skríning II.trimestru – oGTT III. trimestr – KO – Syphilis – HIV a HBsAg u rizikové populace

61 Krevní obraz Skríning těhotenské anemie – Skrining pozitivní: Ferroterapie eventuálně hematologické vyšetření Trombocytopenie – Skríning pozitivní – další diagnostika (HELLP) Hemodiluce – v graviditě norma Hb 115 CAVE: Preeklampsie hemokoncetrace

62 Krevní obraz v graviditě V termíně – 3 litry vody – Hemodiluce % krevního objemu – „relativní“ anemie, norma Hb 115 – Prevence strát krevních elementů při krvácení za porodu – Zvýšený krevní objem – děloha, placenta – Zlepšené hemoreologické poměry Neléčená anemie v graviditě– zvýšené riziko předčasných porodů, IUGR, intrauterinní smrti plodu

63 Krevní obraz v graviditě Relativní leukocytosa – Normální do /ul Nárůst hlavně CD8 leukocytů a neutrofilů – Během porodu do /ul – Včasné šestinedělí do /ul – Při dg zánětu spíše dynamika nárůstu, než jedna hodnota

64 Trombocyty Relativně nižší koncentrace Tc – hemodiluce – Netěhotné průměr – /ul – Těhotné průměr – /ul Trombocytopenie (-2,5%) – Netěhotné pod /ul – Těhotné pod /ul

65 Skríningové vyšetření moči Heptaphan – každou poradnu Bílkovina – Kontaminace výtokem – Proteinurie (preeklampsie, onemocnění ledvin) – Uroinfekce (klinický obraz) Glucosa – Těhotenská glykosurie – Diabetes Ketony – Hladování – Cave u DM I. typu Urobilinogen – Prehepatální ikterus /hemolýza/ – Hepatální ikterus /jaterní leze/ – Cave ne cholestatický ikterus! Krev – Kontaminace výtokem – Uroinfekce – Konkrement – Primární onemocnění ledvin pH moče – Zvýšené pH - uroinfekce

66 oGTT Skríning …… ……… týden Riziková populace….. Konec I. trimestru 75 g glukózy - glykémie nalačno, 1 hod, 2 hod Nalačno: 3,6……….5,5 mmol/l Za 1. hodinu …..do 11,1 mmol/l Za dve hodiny …… do 7,7 mmol/l Doporučení České diabetologické společnosti: Patologická hodnota v I. hodině již znamená GDM

67 Syphilis (BWR, RRR) BWR – pozitivita ještě neznamená syphilis Lues latens seropositiva 2x v graviditě + 1 x pupečníková krev – Riziko serokonverze během gravidity ???? – Zřejmě lepší – 1 odběr I. trimestr, druhý odběr u rizikové populace Zajišťovací léčba – snížení rizika vertikálního přenosu

68 HBsAg, HIV I. trimestr Riziko serokonverze u nás malé U rizikových skupinách – opakovat ve III. trimestru – Narkomani – Nízký socioekonomický statut Lepší – HIV I. trimestr Pozitivita vede k započatí léčby – HBsAg ve III. trimestru – zachycení i čerstvých infekcí USA – Lamivudín v graviditě snižuje riziko vertikálního přenosu HBsAg

69 Genetický skríning - interpretace Vyhledávání trizomii CVS a AMC zatížené rizikem potratu (cca. 1:200) Hodnocením biochemických + ultrazvukových parametrů + věku + anamnézy – stanovení individuálního rizika Upravené vzhledem k věku – věk není automatický indikace AMC Jednotlivé laboratorní hodnoty nemají význam Riziko srovnat s rizikem potratu po AMC – rozhodnutí rodičů na základě kompletních informací Riziko větší než 1:100 vysoké riziko Riziko mezi 1:100 a 1:1000 střední riziko (šedá zóna) Riziko menší než 1:1000 nízké riziko – CAVE Negativní skríning vlastně zde neexistuje !!!!!!!!

70 Genetický skríning Přesnost – redukce počtu zbytečných AMC Dnes ČR: 80 negativních AMC/ na 1 plod s DS – Na 2 plody s DS/1 zdravý plod se potratí Minulost: 200 negativních AMC/ na 1 plod s DS – Na 1 plod s DS/1 zdravý plod se potratí

71 Skríning GBS Streptococcus agalactiae – KOMENZÁL v pochvě – ženě neškodí ! – Léčba v graviditě zbytečná – návrat do 6 týdnů – Léčí se jenom přítomnost v moči Nejedná se o skríning poševní infekce ale o skríning GBS – jiný nález u bezpříznakové pacientky neléčit Za porodu ATB – prevence včasné neonatální GBS infekce

72 Skríning protilátek Zavedením rutinní anti Rh profylaxe se nejčastější příčinou HON stal AB0 systém – Většina žen se skupinou 0 má nepravidelné protilátky proti A a B (některé baktérie mají podobné atigeny) – Nejčastější u primipar – Mírná hemolyza – Nezhoršuje se v další graviditě – 62% postižených novorozenců potřebuje fototerapii

73

74 Skríning protilátek Nepřímý Coombsův test Při pozitivitě – specifikace systému protilátek – IgM - nepronikají placentou – IgG – stanovení titru Kritický titer – ten který již způsobuje fetální anemii – Anti D – 1:16 – Anti Kell 1:8 Stanovení Rh statusu plodu – Genotyp otce – když je DD heterozygot – plod Rh+ – Testování Rh plodu s volných fragmentů DNA v mateřské krvi

75 Některé vyšetření kterých skríning se zvažuje nebo doporučuje Toxoplazmoza Rubeolla pH pochvy

76 Toxoplazmosa Jenom akutní onemocnění v graviditě může poškodit plod – Riziko poškození je relativně nízké – Důležité UZV známky – kalcifikace mozku – Protilátky chrání celoživotně Sérologická diagnostika – Pozitivita IgM – ještě rok po akutní infekci !!! – Množstvo zbytečných AMC Povinný skríning Toxo – upouští se (Francie, Dánsko) Jenom rizikové (?)

77 Rubeolla Přeočkovaná populace- od ročníku 1970 Poslední potrat ve Velké Británii pro rubeollu 1990 Ukrajina, Rusko – očkují Vietnam, Čína – neočkují Skríning Rubeolly v graviditě nemá význam

78 pH pochvy Bakteriální vaginosa – asociovaná s rizikem předčasného porodu – Mechanizmus ne zcela známý pH pochvy – nad 5,5 znak BV Levné, jednoduché vyšetření Léčba BV nesnižuje riziko předčasného porodu

79 Indikované vyšetření Diagnostika komplikací gravidity, které se klinicky projevili CAVE: specifiká některých nálezů v graviditě – Fyziologické změny

80 Koagulační parametry Gravidita – hyperkoagulační stav – estrogeny stimulují v játrech produkci všech faktorů kromě XI a XIII – 6x vyšší riziko TEN Zároveň aktivovaná fibrinolysa Křehkejší rovnováha mezi prokoagulačními a antikoaguloačními faktory – Zvýšené riziko DIC Hladiny fibrinogenu do 6g/l D diméry můžou být v graviditě pozitivní – Po porodu ještě stoupají

81 Průměrné hodnoty koagulačních parametrů Parameter Nonpregnant Pregnant (35–40 weeks) Activated PTT (sec) Thrombin time (sec) Fibrinogen (mg/dL) 2,56 4,73 Factor VII (%) Factor X (%) Plasminogen (%) tPA (ng/mL) Antithrombin III (%) Protein C (%) Total Protein S (%)

82 Lipidové spektrum v graviditě Od II. trimestru postupný nárůst koncentrace lipidů v plazmě – Progesteron ovlivňuje hormonální regulaci lipidů v hypotalamě Zvýšená aktivace lipolýzy v tuku Snížené aktivity lipoproteinové lipázy – Estrogeny zvyšují produkci lipidů v játrech – Zvýšené celkové lipidy, cholesterol, TAG, VLDL, LDL, HDL Tuky ovlivňují funkci endotelu – vazodilatace

83 Laboratorní známky zánětu Febris nejčastější příznak zánětu Laboratorní testy – Odlišení bakteriálního zánětu – ATB Leukocytosa – nepřesná – sledovat dynamiku CRP – nejpřesnější – Za porodu může stoupat i bez zánětu – Po porodu a po operaci – zvýšený Prokalcitonín – přesná dg bakteriálního zánětu FW – v graviditě nepoužitelná – zvýšené plazmatické hladiny globulínů a fibrinogenu

84 Laboratorní známky preeklampsie KO – hemokoncentrace – relativně vyšší koncentrace hemoglobínu (často přes 140 mg/l) KM – vyšší hladiny – Důležitá spíše dynamika – Cave – porucha vylučování v ledvinách, ne zvýšená tvorba !!! – Cave – po porodu a po s.c. přirozená hyperurikemie Proteinurie – odpad bílkovin v moči za 24 hodin – Norma 0,5 g – Mírná do 2 g – Závažná nad 2 g Jaterní testy – HELLP nebo preeklamptické postižení jater

85 HELLP Elevace JT LDH – jaterní a erytrocytární frakce (hemolyza) Pokles Tc Hemolyza – pokles Ht, schistocyty

86 Falešná pozitivita Automat Le 10,1 Hb 118 Ht 32% Ery 4,32 Tc 93 Ručně Le 10,1 Hb 118 Ht 32% Ery 3,01 Tc 158

87 Intrahepatální cholestaza těhotných Elevace žlučových kyselin – Norma do 10 umol/ – Nad 40 umol/l intenzivní sledování – Nad 80 umol/l zvážit porod Cholestáza – žlučové kyseliny se nevylučují do žluče ale ukládají v játrech – následně nárůst koncetrace v krevní plazmě – ukládání do kůže – svědění Hepatocelulární poškození nemusí být přítomné ani u závažné cholestázy – JT nejsou ukazatelem závažnosti onemocnění – ALP – ukazatel cholestázy – norma u těhotné do 4 ukat/l (cave placentární frakce ALP) – Žloutenka /elevace bilirubinu/ jenom v 10% případů Nejlepší klinický ukazatel – svědění

88 Závěr Některé laboratorní hodnoty v těhotenství mají jistá specifika Neučí se to během pregraduální výuky – Lékaři jiných oborů – falešně pozitivní nálezy – Hyperurikémie, hyperfibrinogenémie, leukocytosy, FW Laboratorní vyšetření jsou vždy jenom pomocné – Jsou zatížené chybou – Vždy v souvislosti s klinickým stavem ženy

89 4. celostátní konference Sekce infekčních nemocí v gynekologii a porodnictví ČGPS a Sekce venerických nemocí ČDS Téma: Sexuálně přenosné nemoci Praha, Hotel Clarion,


Stáhnout ppt "Vyšetřovací metody v porodnictví Jozef Záhumenský."

Podobné prezentace


Reklamy Google