Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Helena Ondrášková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno LF MU Brno Česká společnost bezkrevní medicíny Česká republika VYUŽITÍ.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Helena Ondrášková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno LF MU Brno Česká společnost bezkrevní medicíny Česká republika VYUŽITÍ."— Transkript prezentace:

1 Helena Ondrášková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno LF MU Brno Česká společnost bezkrevní medicíny Česká republika VYUŽITÍ TEG BĚHEM ATC

2 11.sympozium CSBM, Brno 2005, multidisciplinární forum, doporučení pro management krvácení u těžkých traumat, první verze 2007, aktualizace 2010 klíčové změny podpora koagulace, její monitorování, vhodnost používat lokální hemostatika, turnikety, calcium a desmopressin

3 11.sympozium CSBM, Brno

4 acute traumatic coagulopathy damage control resuscitation trigger for early haemostatic resuscitation goal-directed coagulation management Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T: Acute traumatic coagulopathy J Trauma 2003, 54: Up to date Tieu BH, et al.: Coagulopathy: its pathophysiology and treatment in the injured patient World J Surg May;31(5): Schöchl H., et al.: Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM®)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit Care. 2010; 14(2): R55. Reed MJ., et al.: Commentary Resuscitation of the trauma patient: tell me a trigger for early haemostatic resuscitation please! Critical Care 2011,15:126doi: /cc10014

5 11.sympozium CSBM, Brno ATC -vznik krátce po inzultu 25% traumatických pacientů ISS Brohi K, Singh J, Heron M, et al. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003; 54(6): nezávislý faktor 3 – 4x mortalita celková 8x mortalita/prvních 24 hodin MODS ventilation day

6 11.sympozium CSBM, Brno Niles S E, McLaughlin D F, Perkins J G, et al. Increased mortality associated with the early coagulopathy of trauma in combat casualties. J Trauma 2008; 64(6): ; discussion

7 11.sympozium CSBM, Brno ATC = nový model srážení Starý koncept vlastní krevní ztráta spotřeba diluce acidóza hypotermie  primární fenomén  nejedná se o DIC  výsledek vystupňované aktivity iniciační fáze plazmatické koagulace  “systemic anticoagulation”  hnací silou je šok Hess J R, Brohi K, Dutton R P, et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J Trauma 2008; 65(4):

8 11.sympozium CSBM, Brno Příčina ATC je multifaktoriální výsledek složitého vzájemného působení tkáňové poškození šok šok zánětlivé reakce zánětlivé reakce diluce diluce hypotermie hypotermie acidémie. acidémie. druh poranění závažnost poškození vedlejší účinky farmakoterapie

9 11.sympozium CSBM, Brno Poranění tkání startovací bod  mnohočetné poškození endotelu  přímé uvolnění subendoteliálního kolagenu typu III, tkáňového faktoru  přímé uvolnění aktivátoru tkáňového plasminogenu (t-PA)  časná aktivace faktorů X, II, V, VIII.

10 11.sympozium CSBM, Brno Šok hnací síla koagulopatie  hypoperfuze tkání: brání odstranění trombinu vede ke zvýšení vazby na trombomodulin  aktivace proteinu C: 1.antikoagulační účinek: inaktivace faktoru Va a VIIIa 2.profibrinolytický účinek: útlum inhibitoru aktivátoru plazminogenu-1 (PAI) vyřazení důležitého antagonisty t-PA = trigrování hyperfibrinolýzy  Hypoperfuze jater: nedostatečné odstranění t-PA z cirkulace má takto nastartovaná fibrinolýza zvládnout mikrocirkulaci? přestřelená fibrinolýza končí těžkým krvácením hyperfibrinolýza je u polytraumat o 20 % častěji, než se dříve předpokládalo Brohi et al. prokázali těsnou korelaci mezi negativním BE a patologickými testy krevního srážení (Quick, aPTT), a to nezávisle na závažnosti tkáňového poranění. Pacienti s BE - 6 mmol/l mají patologické testy srážení krve.

11 11.sympozium CSBM, Brno Diluce následek objemové resuscitace  udržení dostatečné tkáňové perfuze  diluce srážecích faktorů nedá se jí zabránit koloidy - porucha polymerizace fibrinu  rozvoj TIC ještě před zahájením volumoterapie  problematika diluce/spotřeba se týká především fibrinogenu akutní hypofibrinogenémie signifikantně koreluje s 24hodinovou a 7denní letalitou

12 11.sympozium CSBM, Brno Hypotermie nezávislý faktor mortality  ztráta termoregulace při hlubokém šoku  zevní podmínky  iatrogenně 35 0 C „pooling“ trombocytů ve slezině a játrech 33 0 C zabránění primární adheze a agregace destiček, dále klesá aktivita srážecích faktorů řádově o 10 % za každý stupeň poklesu.  úvodní rychlost tvorby trombu

13 11.sympozium CSBM, Brno Acidóza snižuje aktivitu srážení přímo  pH v séru zpravidla neodpovídá pH v hypoxické poraněné tkáni pH < 7,15, popř. BE -12 mmol/l odpovídá poloviční aktivitě faktorů trombocyty jsou jak kvalitativně, tak kvantitativně značně zatíženy zpomalení úvodní tvorby trombu kombinace hypotermie a acidózy snížení celkového množství tvořených trombů acidóza fibrinogen snížení tvorby hypotermie urychlení odbourává acidóza

14 11.sympozium CSBM, Brno Inflamace  vzájemné působení inflamace a srážení je mnohem výraznější, než se dosud předpokládalo  aktivované srážecí faktory indukují zánět přes proteázou aktivované receptory na povrchu buněk, aktivují komplement a uvolňují granula z destiček  vliv těchto dějů je předmětem dalšího výzkumu Parr MJ, Bouillon B, Brohi K, et al.: Traumatic coagulopathy: where are the good experimental models? J Trauma Oct;65(4):766-71

15 11.sympozium CSBM, Brno Diagnostika koagulopatie stanovení primární diagnózy co nejrychlejší 1.klinické vyšetření 2.standardní testy srážení 3.trombelastografie/-metrie nechirurgické difuzní krvácení ze sliznic, serózy a ranných ploch, krvácení z otvorů po punkci intravazálních katetrů, ze založených močových katetrů a žaludečních sond

16 11.sympozium CSBM, Brno Diagnostika koagulopatie stanovení primární diagnózy co nejrychlejší 1.klinické vyšetření 2.standardní testy srážení 3.trombelastografie/-metrie  INR  aPTT  fibrinogen  destičky

17 11.sympozium CSBM, Brno Diagnostika koagulopatie stanovení primární diagnózy co nejrychlejší 1.klinické vyšetření 2.standardní testy srážení 3.trombelastografie/-metrie  hodnocení má slabiny, interpretace? PT a aPPT - tvorba trombu (ne o síle, kvalitě, rozpuštění trombu,o funkci trombocytů ) zachycení procesu jen sekund ( minut) mikrovaskulární krvácení prodloužení 1,5 -1,8x,nedostatečná výpověď Jen INR a APTT by neměly být používány k vedení hemostatické léčby

18 11.sympozium CSBM, Brno Diagnostika koagulopatie stanovení primární diagnózy co nejrychlejší 1.klinické vyšetření 2.standardní testy srážení 3.trombelastografie/-metrie  fibrinogen: 1.“odvozený“ fibrinogen z hodnot PT u patologických hodnot Quicka - nadhodnocuje 2.fotometrická metoda podle Clausse (měření zakalení v plazmě) koloidy falešně zvyšují (až o 1 g/l) EG navrhují trombelastometrii k dg koagulopatie a jako pomocníka ve vedení hemostatické léčby

19 11.sympozium CSBM, Brno Trombelastografie/-metrie (TEG, resp.ROTEM) metoda, která rychle detekuje srážení a mnohé o pacientovi vypovídá

20 11.sympozium CSBM, Brno Hellmut H.Hartert 1947 pochopení TEG: komplexní a složitý mechanismus hemostázy, konečný produkt vzniká interakcí fibrinu a destiček + celulární komponenty Rutinní testy – monitorace vzniku fibrinu Agregometrie – monitorace funkčního potenciálu destiček Globální test poskytuje informace o interakci obou komponent ATC ovlivňuje interace fibrinu a destiček 1983 zlatá Poiseuillova medaile za klinickou biorheologii viskoelastické vlastnosti koagula konstrukce 1. trombelastografu Hartert H. Thrombelastography, a method for physical analysis of blood coagulation. Z Gesamte Exp Med. 1951; 117: 189–203  vznik koagula v přechodu z tekuté fáze do gelu  dynamika tvorby kogula od iniciace přes akceleraci k retrakci, event lýze

21 11.sympozium CSBM, Brno Trombelastografie/-metrie (TEG, resp.ROTEM) unikátnost techniky = dynamický charakter ? tvoří se koagulum ? jak rychle ? jak je pevné ? vydrží pevné/rozpadá se předčasně

22 11.sympozium CSBM, Brno Trombelastografie/-metrie (TEG, resp.ROTEM) testování bez časové ztráty s vlivem na rychlost léčebných rozhodnutí žádné alternativní laboratorní parametry z centrální laboratoře neexistují

23 11.sympozium CSBM, Brno Renesance techniky počítačové zpracování elektrického signálu do trombelastografické křivky, používání aktivátorů

24 11.sympozium CSBM, Brno TEG parametry  R reakční čas od zahájení do tvorby zjistitelného koagula, koag.faktory a inhibitory  K čas tvorby koagula od R do dosažení pevnosti koagula  α rychlost tvorby koagula rychlost narůstání fibrinové sítě  MA maximální amplituda absolutní pevnost koagula interakce destiček a fibrinu  LY30, LY60 % pokles MA za 30, 60 min fibrinolýza  CI koagulační index hypo-normo-hyperkoagulace

25 11.sympozium CSBM, Brno

26 Transfuzní algoritmus dle TEG

27 11.sympozium CSBM, Brno limitace odlišné standardy různých klinik a oddělení problémy s kontrolou kvality kalibrace pomocí kalibračních roztoků vyloučení otřesů a vibrací vhodné využít moderní koagulační laboratoře a konzultace hematologa rakouská a německá společnost pro anesteziologii u PT TEG doporučují limitace

28 11.sympozium CSBM, Brno Which shrapnel should be extracted ??? Blood Transfusion for war injuries: Experience from northern Israel, summer 2006 EldadJ DannMD RAMBAM Health Care Campus Haifa Israel prediktor krvácivých poruch redukce spotřeby krevních derivátů redukce reoperací pro krvácení odhalení poruchy destiček odhalení fibrinolýzy redukce celkových nákladů redukce rizik racionalizace hemoterapie Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "Helena Ondrášková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno LF MU Brno Česká společnost bezkrevní medicíny Česká republika VYUŽITÍ."

Podobné prezentace


Reklamy Google