Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Krvácení v kardiochirurgii a možnosti cílené léčby na základě rychlé diagnostiky Roman Hájek Kardiochirurgická klinika FN Olomouc.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Krvácení v kardiochirurgii a možnosti cílené léčby na základě rychlé diagnostiky Roman Hájek Kardiochirurgická klinika FN Olomouc."— Transkript prezentace:

1 Krvácení v kardiochirurgii a možnosti cílené léčby na základě rychlé diagnostiky Roman Hájek Kardiochirurgická klinika FN Olomouc

2

3 Mimotělní oběh a hemostatický systém  kontakt krve s umělým – neendoteliálním povrchem – aktivace vnitřního systému  porucha integrity cévní stěny – aktivace zevního systému  exprese TF na povrchu buněk endotelu  vysoká generace trombinu, aktivace krevních elementů  SIRS  rovnováha posunuta k prokoagulaci

4 Mechanismy alterace hemostázy při MTO  Endoteliální dysfunkce, abnormální endotel/celulární interakce  Účinek heparinu  Trombocytopenie – hemodiluce, konsumpce, sekvestrace, hodnoty pod 50G/l nevedou ke krvácení bez přítomnosti jiných poruch  Dysfunkce destiček – nejčastější porucha

5 Mechanismy alterace hemostázy při MTO  Koagulopatie: hemodiluce, konsumpce koag. faktorů, vysoké dávky heparinu vedou k aktivace vnitřního systému  Primární fibrinolýza: vyvolaná endoteliálními aktivátory plasminogenu  Sekundární fibrinolýza – zpětnovazebná aktivace plasminu při tvorbě fibrinu  Hypotermie – zpomalení enzymatické koagulace, destičky mírnou hypotermií aktivovány, hlubší inhibovány  Vliv léků (vasodilatancia, inhibitory PDI)

6 Antikoagulace během MTO  Heparin od mg/kg  akcelerace inhibice trombinu antitrombinem  komplex heparin/AT nemůže inaktivovat trombin vázaný na fibrin a destičky  po rozpuštění trombu fibrinolýzou uvolnění aktivního trombinu a zesílení koagulace  Klinické problémy: heparinová resistence, HIT, rebound fenomén, heterogenita a variabilita UFH

7 Vliv imunitní odpovědi  Cytokiny snižují expresi trombomodulinu a aktivaci proteinu C, zvyšují expresi TF  Exprese CD 11b na povrchu monocytů – přímá aktivace f.X  Nejasná role leukocytů / leuko. filtrů  Aktivace buněčné i plasmatické imunity detekovatelná i po 24h od MTO  Prokoagulace i u výkonů bez MTO

8 Poruchy trombocytů  zřídka pokles <100G/l, riziko<50 G/l  porucha agregační odpovědi na agonisty  aktivace – degranulace – vazba na subendotelium, neutrofily+monocyty  aktivované destičky refrakterní na repetitivní stimulaci cirkulujícími agonisty  fragmentace, ztráta části receptorů  setrvalá „low-grade“ stimulace aktivace, rychlá eliminace mladých destiček

9 Poruchy trombocytů  vysoká hladina katecholaminů vede k hyperaktivaci a „vyčerpání“ destiček  vazba fibrinogenu na IIb/IIIa receptory a na extrakorporání povrch, redukce exprese IIb/IIIa o 40-50%  plasminem aktivovaná dysfunkce  hypotermie  fragmentace při odsávání  obtížně predikovatelný vliv léků

10 Poruchy plasmatické koagulace  Kontaktní „vnitřní“ systém aktivován extrakorporálním povrchem  XII/XIIa - Kallikrein + bradykinin amplifikují koagulaci i zánět (aktivace komplementu,neutrofilů, inhibice destiček)  Dysrupce subendotelia – uvolnění TF  Excesivní generace trombinu

11 Fibrinolýza  Současně s aktivací plasmatického koagulačního systému a destiček probíhá aktivace fibrinolytického systému.  Fyziologicky dochází k lýze koagula v rámci remodelace a reparačních procesů.  Patologická fibrinolýza: nově vytvořené fibrinové formace se rozpouštějí předčasně, přičemž exponují poraněné cévy a vedou k dalšímu krvácení.

12 Aktivace fibrinolýzy  závisí na hladině cirkulujícího plasminogenu (norma 200mg/l)  t-PA produkován endotelem, přítomností fibrinu je aktivita t-PA 1000x zvýšena  během MTO zvýšena produkce t-PA, současně zvýšena produkce PAI – 1 (trc)  neselektivní aktivátory vedou i k lýze fibrinogenu, podílí se aktivované leukocyty

13 Význam POCT  tradiční laboratorní testy – indentifikace rizika krvácení (nikoli hyperkoagulace), významnější je pečlivá anamnéza  ani kombinace laboratorních metod není dostatečným prediktorem krvácení  obtížné srovnávání metod, většinou nepostihují „globální hemostatický potenciál“ plné krve

14 Rozdělení POCT  Funkční vyšetření koagulace: Activated clotting time (ACT), Heparin – management test (HMT), High-dose thrombin time (HiTT), měření PTT (CoaguCheck ®)  Monitorování hladiny heparinu v krvi (HepCon) pomocí titrace protaminem nebo iontově selektivních elektrod

15 Rozdělení POCT  Metody viskoelastického měření vlastností koagula (TEG ®, ROTEM ®, Sonoclot®)  Analyzátory destičkových funkcí  Variabilita reprodukovaných výsledků: TEG® 3,1-9,5%, Sonoclot® 5,8-33,6%, ACT (celit) 5,6-10,8%, ACT (kaolin) 6,7- 12,4% Ickx, ESA refr.course 2004

16

17 Faktory ovlivňující hodnotu ACT (Gravlee, 2000)  Hypotermie zvýšení  Hemodiluce zvýšení, NE  Trombocytopenie zvýšení, NE  Inhibice destiček zvýšení  Lýza destiček snížení  Chirurgická incise snížení  Aprotinin zvýšení

18 Monitorování heparinu při ECC – klinické studie (Gravlee, 2000)  koncentrace heparinu vs. 0 monitoring : Jobes, 1980 (46) NS, Bowie, 1985 (150), redukce krevních ztrát a transfuzí  ACT vs. koncentrace heparinu Gravlee, 1990 (21) redukce krvácení ACT Urban, 1991 (38) NS Gravlee, 1992 (163) NS Despotis, 1995 (254) redukce transfuzí HC

19 Prediktivní hodnota koagulačních testů u kardiochirurgických pacientů  897 kardiochirurgických pacientů 18 měsíců monitorování testy-ACT, APTT, PTT, TT, fibrinogen, fibrin/fibrinogen degradační produkty, počet destiček, Dukeův čas krvácení.”  „Nejlepší multivariační model“ mohl vysvětlit jen 12% pozorovaných pooperačních krvácení!!! (Gravlee, Ann Thorac Surg 1994; 58:216-21)

20 Tromboelastografie  Měření mechanických - viskoelastických vlastností plné krve  Globální dynamický test postihující všechny složky hemostázy  Při užití heparinasy možné měření i při plné heparinizaci  H. Hartert – 1947

21

22

23 Základní parametry tromboelastogramu R R je latence mezi vložením krve do TEG® analyzátoru do vzniku prvního fibrinového vlákna.   hodnota měří rychlost (kinetiku) výstavby fibrinové sítě, je funkcí jejího zpevňování.  hodnota měří rychlost (kinetiku) výstavby fibrinové sítě, je funkcí jejího zpevňování. K K – je doba, za niž amplituda zpevňování dosáhne 2O mm MA Maximální amplituda, je funkcí vazby fibrinu a destiček, reprezentuje maximální pevnost fibrinové zátky. LY30 LY30 měří % redukce maximální amplitudy po 30 minutách a je tedy indikátorem stability krevního koagula

24

25 Hodnocení TEG  dodržení technických podmínek odběru a měření  nutná znalost hladin fibrinogenu a počtu trombocytů  v přítomnosti jakéhokoli heparinu nutno párové vyšetření nativní/ heparinasa  při podezření ne deficit AT přidat k nativnímu vzorku 5µl (1000j/ml) heparinu a porovnat heparinasový a nativní vzorek

26 Limity metody  hladina biologicky dostupného kalcia – Jones, 2005: při Ca++ 0,56 mmol/l  von Willebrandt –koagulum plně funkční, ale neadheruje – TEG nerozpozná  vliv hypotermie, nutno porovnat při 37°C a aktuální (ne níže než okolní TE), MA ve fázi ohřívání je fyziologicky o 5-7mm nižší < výchozí

27

28

29

30 Primární a sekundární fibrinolýza  Primární: vyvolaná endogenními aktivátory plazminogenu.  Sekundární: odpověď na excesivní tvorbu fibrinu.  TEG kritéria fibrinolýzy: relativní pokles maximální amplitudy na TEG ve 30. minutě - LY 30 >7,5%, resp. LY 60 >13%, při hodnotách >9% doporučeno podání antifibrinolytika.  Při primární fibrinolýze arbitrárně stanovena hodnota CI 3,0.

31 Primární fibrinolýza na TEG

32 Syntetická antifibrinolytika  EACA (kyselina ε - aminokapronová), TA (kyselina tranexamová)  Lysinová analoga – váží se na lysinový konec molekuly plazminogenu  TA – vyšší afinita i vyšší potence  Princip ochrany destiček – brání vzniku FDP  Profylaktické podání redukuje krevní ztráty

33 Syntetická antifibrinolytika  EACA: mg/kg bolus mg/kg/h nebo 4-6 g bolus + 1g/h; nověji nižší dávky – 50mg/kg bolus mg/kg/h  TA: 10-20mg/kg bolus mg/kg/h nebo 5 g bolus + opakované bolusy do dávky 15 g; nověji i dávky nižší  Dávky dle Hensley: A Practical Approach to Cardiac Anesthesia, LWW,2003

34 Aprotinin  vysokomolekulární inhibitor proteáz  inhibuje plazmin, kallikrein, další proteázy  bovinní původ, CAVE antigenicita  dle RCT není výhodnější než syntentická  Dávkování – Hammersmith regimen: 2 mil. KIU bolus, 2 mil KIU priming ECC + 0,5mil KIU/h, užívá se též poloviční  profylaktické ani léčebné podání tč. FDA nedoporučeno, lék stažen i z trhu EU

35 Aprotinin  Mangano: NEJM, 26, 1, 2006  Multicentrická observační, kohortová studie 4374 pt, 4 skupiny pac. CABG : TA, EACA, aprotinin, žádná antifibrinolytika.  Aprotinin signifikantně zvýšil riziko renálního selhání, infarktu myokardu, srdečního selhání a CMP proti placebu i proti EACA a TA.  Nesignifikantní zvýšení mortality.  U kombinovaných výkonů bylo zvýšení rizika cévních příhod méně signifikantní.

36 Chirurgické krvácení  Zdroj – tepénka či žíla v měkkých tkáních hrudní stěny a mediastinálním tuku, tepénka periostální (sternum) nebo perikardiální, lůžko a. mammaria nebo kterákoli sutura/ anastomosa na srdci  Indikace k revizi: >1500ml/12h, 200ml/h 5-6h, 300ml/h 3x nebo jednoráz. 500ml nejde-li o pleurální kolekci (Kirklin, 1992)

37 Chirurgické krvácení  Jensen, ICCVA Praha 8/2006: největší význam TEG je negativní prediktivní hodnota pro krvácení tj.  krvácení + normální TEG = chirurgická příčina ?? : Neplatí absolutně !!  reoperace nezávislý prediktor vyšší mortality, nezpochybnitelná kompetence chirurga  nutno vždy posuzovat v kontextu kliniky a dynamiky stavu, přihlédnutí k logistice, empirická léčba někdy jediná reálně dostupná

38 TEG v kardiochirurgii  Lepší prediktor krvácivých poruch (Spiess 1987; Gravlee, 1994)  Lepší prediktor operační revize pro krvácení (Gilles, 1991)  Signifikantní redukce potřeby transfúzí erytrocytů, plasmy a trombocytů (Shore- Lessersson, 1990; Royston – von Kier 2000)

39 TEG v kardiochirurgii Trombelastografie vykazovala signifikantně lepší predikci (87%) 1. pooperačního krvácení 1. pooperačního krvácení 2. potřeby reoperace než 2. potřeby reoperace než ACT (30%) nebo koagulační profil (51%). (Spiess B: J Clin Mon, Vol 3 No 1 January 1987)

40 TEG v kardiochirurgii (Gilles, 1991) Incidence of surg. Monitoring with: Standard lab (units) TEG® (units) Total Total28/4885.7%9/5911.5%** CABG16/3554.5%6/4431.4%** Open Ventricle 12/1339.0%03/1482.0%**

41 Metaanalýza (Ronald, Dunning: Interact Cardio Vasc Thorac Surg 2005, 4)  170 prací, vybráno 14 best evidence  TEG je dobrým prediktorem krvácení  TEG řízený algoritmus terapie může být prospěšný  technika zůstává nevalidována z pohledu většiny hematologů  k rutinnímu doporučení nutné další studie

42 Reziduální heparinizace  není exaktně definována  zřetelná při superpozici nativní a heparinasové křivky  četnost jejího výskytu 5-10%  nepříliš velká spolehlivost ACT

43 Praktický závěr  TEG excelentně detekuje reziduální heparinizaci.  TEG výborně detekuje fibrinolýzu, odliší primární a sekundární (D-dimery jsou po kardiochir.operaci vždy vysoce pozitivní).  TEG detekuje hyperkoagulaci, pro niž neexistuje žádný jednoduchý globální laboratorní test.

44 Praktický závěr  Normální TEG při klinicky významném krvácení výrazně zvyšuje pravděpodobnost chirurgické příčiny.  U složitějších stavů je nutno vyšetřovat opakovaně.  TEG není významně dražší, než základní paleta laboratorních testů.  Z POCT má nejlepší reprodukovatelnost.

45 Souhrn  Pro značnou diverzitu změn hemostatického profilu navozených výkonem a ECC je přínos TEG k zpřesnění diagnostiky těchto poruch nesporný.  Nepotvrzení závěru že použití TEG algoritmu vede k úspoře transfúzní terapie a redukci reoperací pro krvácení opakovanými studiemi je ovlivněno přetrvávající tendencí kliniků indikovat terapii dle celého komplexu údajů o pacientově stavu, nikoli jen na základě výsledků jedné či několika laboratorních metod.


Stáhnout ppt "Krvácení v kardiochirurgii a možnosti cílené léčby na základě rychlé diagnostiky Roman Hájek Kardiochirurgická klinika FN Olomouc."

Podobné prezentace


Reklamy Google