Novák P., Liška V.,*Maňasová M.

Prezentace na téma: "Novák P., Liška V.,*Maňasová M."— Transkript prezentace:

1 Novák P., Liška V.,*Maňasová M.
Problematika opakovaných radikálních výkonů pro lokální recidivu kolorektálního karcinomu - kazuistika. Novák P., Liška V.,*Maňasová M. Chirurgická klinika FN Plzeň-Lochotín, přednosta: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc *Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň-Lochotín, přednosta: doc. MUDr. Boris Kreuzberg Večer Chirurgické kliniky FN v Plzni dne

2 Úvod Incidence kolorektálního karcinomu je vysoká, 1. místo v ČR, 1. místo na světě Úspěšnost léčby je daná stádiem onemocnění. Průměrné pětileté přežívání je kolem 41% Výsledky léčby jsou průměrné. Recidiva až 30% do 5 let od operace.

3 Kazuistika 32-letý jinak zdravý muž
Pozitivní RA (otec zemřel na střevní malignitu). Akutně operován na spádovém chir. pracovišti pro gangrenózní appendicitidu, potvrzeno histologicky. Za ½ roku operován na stejném pracovišti pro ileózní stav. Příčinou byl fibrózní pruh směřující k rezistenci v oblasti céka. Přerušení pruhu s ileocékální resekcí.

4 Datum potvrzení malignity
Histologicky popsán tubulární hlenotvorný karcinom prorůstající do serózy TNM klasifikace – T3N0M0 Následovalo během 5 měsíců 6 cyklů chemoterapie (Leucovorin + Fluorouracil) Po ukončení léčby nemocný bez potíží, vrátil se do normálního života. Po roce kolonoskopie s nálezem tumoru rekta a susp.recidivy v místě spojky.

5 CT nález – 12. měsíc

6 Peroperační nález – 12. měsíc
infiltrát v oblasti pravého tračníku a terminálního ilea, který prorůstal laterálně vpravo do stěny břišní a pravé zevní pánevní tepny a pravého ureteru. Susp. implantační metastázy na pouzdře pravé ledviny Susp.metastáza v malém omentu Tumor rekta v úrovni peritoneální řasy

7 Operační výkon Radikální excize infiltrátu ze stěny břišní
Resekce infiltrované zevní pánevní tepny s náhradou žilním štěpem Pravostranná nefrektomie s excizí ureteru Koloproktektomie s ileoanální anastomozou J-pouchem a protektivní axiální ileostomie. 22. den po operaci zrušení ileostomie

8 Histologický nález Tumor rekta – hůře diferencovaný tubulární adenokarcinom, který infiltrativně prorůstal celou stěnou až na serózní povrch Infiltrát v oblasti céka tvořen metastázou totožného adenokarcinomu, nešlo vyloučit duplicitní vznik tumoru, jelikož tumor vyrůstal až na sliznici tlustého střeva Polypovitý útvar z terminálního ilea byl tvořen totožným tubulárním adenokarcinomem, nejspíše se jednalo o metastázu. Ledvina – výrazně hydronefroticky změněná s obrazem chronické tubulointersticiální nefritidy Vyšetřeno celkově 30 lymfatických uzlin, bez maligní infiltrace TNM klasifikace T4N0M1

9 Pooperační průběh Bez komplikací Nemocný propuštěn 28. den po operaci
Během několika týdnů se upravila pasáž Následovalo 6 sérií chemoterapie během 4 měsíců. 5. měs. po operaci PET/CT vyšetření bez nálezu malignity. Návrat do normálního života, do zaměstnání, fyzicky aktivní.

10 PET/CT – 17. měsíc

11 17.- 22. měsíc 10 měsíců od resekce zjištěna elevace onkomarkerů
Provedeno nové PET/CT /interval 5 měsíců/ Popsána vysoce akumulující ložiska (vnitřní plocha acetabula, ve stěně břišní, v retroperitoneu před massa lateralis, v parakolické oblasti vpravo – celkově 5 ložisek)

12 PET/CT – 22. měsíc

13 Operace měsíc 11 měsíců od koloproktektomie, 2 roky od prvního zjištění malignity. Excize popisovaných ložisek, klínovitá resekce TK a defekt po větší resekci stěny břišní s meta řešen překrytím prolenovou síťkou. Histologie: 6 částek tkání infiltrovaných adenokarcinomem s výraznou hlenotvorbou Pooperační průběh klidný, 8. den dimise 8 sérií chemoterapie v režimu Folfox v kombinaci s biologickou léčbou Avastinem – ukončena 4 měsíce od propuštění

14 PET/CT měsíc

15 Operace měsíc Operace: odstraněno 5 metastáz z oblasti malé pánve a obturatorního kanálu vpravo, resekce vnitřní pánevní tepny vlevo, 4x klínovitá resekce tenkých kliček. Histologie: popsána infiltrace implantačními metastázami adenokarcinomu Zahájena radioterapie

16 33. – 42. měsíc V průběhu radioterapie poruchy pasáže
Podáno pouze 22,5 Gy Postižení a stenóza levého ureteru s hydronefrózou, která řešena nefrostomií a posléze zavedením ureterálního stentu. Zhoršování stavu, provedeno CT vyšetření,které prokázalo rozsáhlou generalizaci Konzervativní postup, úmrtí na malnutrici, kachexii, sepsi. Úmrtí po 3,3 roce od prvního zjištění malignity

17 CT vyšetření – 39. měsíc

18 Diskuze Lokální nitrobřišní a retroperitoneální recidiva je uváděna v rozmezí 2,6-32% v prvních 3 letech a 22-48% v 5-letém intervalu. Výsledky skupiny bez další léčby jsou tristní, blížící se nule, medián přežití je přibližně 13 měsíců. V případě léčby je přežívání uváděno mezi % Velké procentuální rozmezí je způsobeno srovnáváním heterogenních skupin, zaváděním nových postupů, algoritmů dispenzarizace a léčby, nová chemoterapeutiky,…

19 Diskuze Procento výskytu recidivy se významně zmenšuje v případě adjuvantní onkologické léčby. Důsledná dispenzarizace přispívá k časnému odhalení recidivy a tím zlepšuje možnost její operability ( klasické onkomarkery, molekulárně biologické a imunohistochemické parametry, především K-ras a exprese receptoru epidermálního růstového faktoru ) Výhodou je provádění PET/CT, u kterého je senzitivita průkazu nitrobřišních metastáz uváděna mezi 86-88%

20 Závěr Většina současných domácích a zahraničních autorů se přiklání k aktivní léčbě recidivy kolorektálního karcinomu. Každý pacient, který je schopen unést zátěž rozsáhlé operace a následné onkologické léčby a u kterého je předpoklad R0 resekce. Multimodální přístup (chirurg, onkolog, radiolog,..) Důležitou roli hraje aktivní dispenzarizace Specializovaná centra Otázka kvality života s porovnáním ke stavu, ke kterému by došlo v případě paliativního přístupu.

21 děkuji za pozornost Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 10230
IGA MZ CR 9731