Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

AT konference 2013 Jezerka, Seč, 2.-6.5. 2013 KONTROLA CHOVÁNÍ V ÚSTAVNÍ A REZIDENČNÍ LÉČBĚ ZÁVISLOSTÍ Vývoj skálovského paradigmatu Doc. MUDr. PhDr. Kamil.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "AT konference 2013 Jezerka, Seč, 2.-6.5. 2013 KONTROLA CHOVÁNÍ V ÚSTAVNÍ A REZIDENČNÍ LÉČBĚ ZÁVISLOSTÍ Vývoj skálovského paradigmatu Doc. MUDr. PhDr. Kamil."— Transkript prezentace:

1 AT konference 2013 Jezerka, Seč, KONTROLA CHOVÁNÍ V ÚSTAVNÍ A REZIDENČNÍ LÉČBĚ ZÁVISLOSTÍ Vývoj skálovského paradigmatu Doc. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc. Klinika adiktologie 1.LF UK a VFN Praha SANANIM Praha – Zdravotnické zařízení SANANIM 1

2 OBSAH  Charakteristiky a přehled behaviorálních terapií (BT)  Metody BT založené na skinnerovském přístupu („manipulace s následky“):  Token economy  Contingency management  Bodovací systémy  Průzkum bodovacích systémů 2009  Kontrola chování v terapeutických komunitách (TK):  Přehled pravidel, norem a zvyků  Problém sankční pasti  Implikace pro výzkum a praxi 2

3 CHARAKTERISTIKY BEHAVIORÁLNÍCH TERAPIÍ Rotgers (1999)  Lidské chování je spíše výsledkem procesu učení než výsledkem determinace genetickými faktory.  Stejné procesy učení, které vytvářejí problémové chování, mohou být použity k jeho změně.  Chování je z větší části určeno působením situačních a environmentálních faktorů.  Skryté procesy, jako myšlení a prožívání, lze ovlivňovat prostřednictvím aplikace principů učení.  Rozhodující součástí změny chování je projevení nových modelů chování v přirozeném prostředí.  Každý klient je jedinečný a musí být hodnocen jako jedinec v daném kontextu.  Základním kamenem adekvátní léčby je důkladná behaviorální diagnostika. 3

4 PŘEHLED BEHAVIORÁLNÍCH TERAPIÍ  Předpodmiňování podnětu: přístupy založené na klasickém podmiňování (pavlovovský princip):  Pozitivní přepodmiňování (relaxace, slast, asertivita)  Averzivní terapie  Manipulace s následky: přístupy založené na operantním podmiňování (skinnerovský princip):  Plánování  Předvídatelná evaluace (např. testování na přítomnost drog v moči)  Pobídkové terapie v širším slova smyslu 4

5 POBÍDKOVÉ TERAPIE  Obvykle založené jako institucionální kontrola chování  Stanovení norem (žádoucí a nežádoucí chování)  Stanovení odpovědí (odměny / tresty)  Známé typy:  Token economy  Contingency management (pobídková terapie v užším slova smyslu)  Bodovací systémy 5

6 TOKEN ECONOMY  Použití: v psychiatrických nemocnicích v letech 20.stol. (před 1.farmakolologickou revolucí)  Cíl: aktivizace chronických pacientů  Prostředky: odměňování žádoucího chování  Pobídka – „token“: bod, žeton, poukázka směnitelná za zboží, vstupenky do kina, na fotbal, do bazénu atd., event. za jiné výhody  Individualizovaný seznam žádoucího chování  Jasná a jednoduchá převoditelnost token/odměna 6

7 CONTINGENCY MANAGEMENT (POBÍDKOVÁ TERAPIE V UŽŠÍM SLOVA SMYSLU  Použití: v současnosti většinou v ambulantní léčbě závislých jako pomocná metoda v substitučním nebo odvykacím programu  Cíl: zvýšení motivace pro udržení v programu aktivizace chronických pacientů  Prostředky: odměňování žádoucího chování  Pobídka: malá finanční částka, výhoda v programu, postupně přechod na pozitivní sociální odezvu  Individualizovaný seznam žádoucího chování  Jasný způsob kontroly, např. test moči na drogy  Jasná a jednoduchá převoditelnost žádoucí chování /odměna 7

8 POBÍDKOVÁ TERAPIE V ČR - „SKÁLOVSKÉ“ BODOVACÍ SYSTÉMY  Použití: v ústavní léčbě závislých jako jeden z ústředních prvků  Cíl: tlak na adaptaci, zvýšení frustrační tolerance, selekce motivovaných / nemotivovaných pacientů  Prostředky: odměňování žádoucího chování, sankcionování nežádoucího  Pobídka: kladné a záporné terapeutické body a jejich zlomky či ekvivalenty  Kolektivní seznam žádoucího a nežádoucího chování  Disperzní způsob kontroly – spolupacienty, skupinou, personálem  Kumulativní a složitá převoditelnost žádoucí chování /odměna ; nežádoucí chování/postih 8

9 PRŮZKUM BODOVACÍCH SYSTÉMŮ 2009 (in Kalina, 2013, příloha 7) Osloveno 15 primářů, došlo 10 odpovědí (66%)  6 primářů a primářek poskytlo požadované dokumenty, většinou s osobním komentářem;  2 primáři stručně odpověděli v tom smyslu, že používají Skálův model a nic nového nevymysleli;  1 primář sdělil, že přestali bodovací systém používat, protože je neslučitelný s principy TK;  1 vedoucí lékařka oddělení (navzdory vstřícné osobní komunikaci autora s primářem i jeho zástupcem), odpověděla, že autorovi nic nepošle, protože je to složité a nerozuměl by tomu. 9

10 PRŮZKUM BODOVACÍCH SYSTÉMŮ 2009 – PROČ SE POUŽÍVAJÍ? Cíle a záměry  Posilovat žádoucí a oslabovat nežádoucí chování.  Poskytovat pacientovi jednoduchou informaci o tom, "jak si stojí.  Rozpoznat pobyty účelové či jinak méně smysluplné.  Motivovat pacienta k přijímání zodpovědnosti za "skupinu".  Udržet v léčebně spořádané prostředí. 10

11 PRŮZKUM BODOVACÍCH SYSTÉMŮ 2009 – OPATRNĚ FORMULOVANÉ VÝSTUPY 1  Hodnotící schémata jsou komplikovaná a podrobná.  Jsou patrné snahy o zjednodušení, narážejí na však na odpor středního zdravotnického personálu, který chce mít návod na řešení každé detailní situace.  Hlavní váhu má záporná strana schématu, tj, hodnocení negativního chování a sankce za ně.  Nejtvrdším postihem za porušení základních pravidel je (podobně jako v terapeutických komunitách pro závislé) disciplinární ukončení léčby.  Objevuje se celá řada disciplinárních manipulací s léčebným schématem, např. Zkrácení, ale i prodloužení léčby, dočasné vyloučení z léčby (překlad na jiné oddělení, zákaz účasti nebo mluvení na skupině ). 11

12 PRŮZKUM BODOVACÍCH SYSTÉMŮ 2009 – OPATRNĚ FORMULOVANÉ VÝSTUPY 2  Přestupky a sankce za ně jsou odstupňované, ty nejzávažnější zajišťují bezpečí pacientů podobně jako v terapeutických komunitách (prostředí bez drog, bez násilí a bez sexuálních vztahů).  Disciplinární opatření však může dopadnout i na toho, kdo nasbírá dostatečný počet bodů za banální přestupky (“vyboduje se“).  Existuje snaha rozšířit kladnou strana schématu, tj, hodnocení žádoucího chování a „odměny“, s explicitním přiznáním poučení z behaviorálních terapií.  Je patrná snaha některých primářů zajistit v bodovacím systému větší účast samotných pacientů a jejich spolusprávy. Střední personál však může klást odpor a argumentovat, že to pacientům nelze svěřit. 12

13 PRŮZKUM BODOVACÍCH SYSTÉMŮ 2009 – OPATRNĚ FORMULOVANÉ ZÁVĚRY  Bodovací systém je v ústavní léčbě závislostí v ČR zakotvený a je mu přisuzován vysoký terapeutický význam.  Skálovy formulace rizik, výhod a nevýhod lze pokládat za dodnes platné.  Snahy bodovací systém zjednodušit, rozvíjet (např. na základě poznatků pobídkové terapie), prověřovat jeho přiměřenost spolu s pacienty nebo jej zcela opustit jsou ojedinělé.  Inovace nejsou obvykle vítány středním personálem.  „Bodování“ představuje jakýsi subkulturní identifikační znak a symbol správné praxe. Při nedostatečné znalosti a sounáležitosti s příslušnou subkulturou existuje riziko neporozumění.  Ověření účinnosti není známo. 13

14 KONTROLA CHOVÁNÍ – ÚSTAVNÍ LÉČBA VERSUS TERAPEUTICKÉ KOMUNITY 1  Moje odborná dráha je spojená daleko více s terapeutickými komunitami všech modalit (psychiatricko-psychoterapeutické, výcvikové, adiktologické) než s psychiatrickými léčebnami a ústavní léčbou jakýchkoliv duševních poruch včetně závislostí.  Moje porovnání způsobů kontroly chování (Kalina, 2013) je do značné míry zaujaté.

15 KONTROLA CHOVÁNÍ – ÚSTAVNÍ LÉČBA VERSUS TERAPEUTICKÉ KOMUNITY 2 Bodovací systémSystém pravidel terapeutické komunity Princip učení odměnou a trestemPrincip sociálního/interpersonálního učení Může uzavřít prostor složitějším a efektivnějším formám učení Podporuje složitější a efektivnější formy učení jako podstatu systému Může motivovat k vnějškové adaptaciSnáze motivuje k internalizaci norem a hodnot Reflektuje umělé režimové požadavkyReflektuje přirozené potřeby bezpečí a udržitelnosti komunity Obsahuje riziko vzniku apersonálního mechanismu Je zosobněn vedoucím, týmem a pokročilejšími klienty Může se stát ztělesněním obran a generalizovaných protipřenosů personálu Vede personál k otevřenosti a odpovědnosti Obsahuje riziko zneužití moci personálem Zneužití moci personálem je kontrolováno komunitním dialogem, dialogem v týmu a supervizí

16 KONTROLA CHOVÁNÍ – ÚSTAVNÍ LÉČBA VERSUS TERAPEUTICKÉ KOMUNITY 3 Bodovací systémSystém pravidel terapeutické komunity Příliš upoutává pozornost, bodování může nahrazovat terapeutickou komunikaci Komunikace o problémech a událostech stojí na prvním místě Přináší vyšší riziko retraumatizace v léčbě Nižší riziko retraumatizace v léčbě vzhledem ke komunitnímu dialogu Možnost ukončení léčby z disciplinárních důvodů při určitém počtu nezávažných režimových přestupků Riziko ukončení léčby z disciplinárních důvodů pouze při přestoupení kardinálních pravidel Velký počet režimových pravidel s nejasným vztahem k cílům léčby „TK má málo základních pravidel, ale tato pravidla jsou jasná a jednoznačná. TK s velkým počtem pravidel je mrtvá“ Často protiřečí základním principům terapeutické komunity Je konzistentní se základními principy terapeutické komunity

17 KONTROLA CHOVÁNÍ – ÚSTAVNÍ LÉČBA VERSUS TERAPEUTICKÉ KOMUNITY 4  K filosofii terapeutických komunit však patří také kultura zkoumání - „jak to je?“, „proč to tak je?“ (Main, 1947; Kennard & Lees, 2001).  Snažil jsem se zbavit se zaujatosti a zkoumat, jak je to v TK doopravdy.

18 SYSTÉM PRAVIDEL V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH 1 Typ pravidelVýznam a obsah Metapravidla Zajišťují přežití, stabilitu, pružnost a sebekontrolu TK Pravidla o bezpečí Kardinální pravidla Zakazují ohrožující chování: drogy, násilí, sex Další pravidla o ochraně jednotlivce a společenství Zajišťují osobní a skupinové hranice a integritu v terapeutickém procesu (právo říci „ne“, důvěrnost osobních údajů, skupinové/komunitní tajemství) Pravidla o uspořádání času Určují rozvrh dne a týdne, kalendář komunity a strukturu pobytu klienta Pravidla o zapojení Stanoví zásady žádoucího chování, které přináší prospěch z léčby Pravidla o moci a odpovědnosti Stanoví principy kolektivního rozhodování, právo veta personálu, delegování odpovědnosti a pravomocí, zásadu „jednotlivec přijímá rozhodnutí komunity“ a systém sankcí Provozní pravidla Stanoví operační zásady pro jednotlivé aktivity („jak se co dělá v naší TK“) 18

19 SYSTÉM PRAVIDEL V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH 2 Typ pravidelVýznam a obsah Parapravidla Určují, jakým způsobem se pravidla používají Interpretační pravidla Určují, co a kdy které pravidlo znamená Zvyky Určují, co je zvykem dělat v dané situaci Pravidla tzv. druhého života TK - antiterapeutické normy Určují, jak se pravidlům vyhnout nebo je využít v osobní prospěch 19

20 SYSTÉMY PRAVIDEL A SANKCÍ V TK – OPATRNĚ FORMULOVANÉ ZÁVĚRY  Kardinální pravidla jsou nejednoznačně interpretovaná, zejména pravidlo o sexuálních/erotických vztazích  Kromě kardinálních pravidel existuje téměř nepřehledné množství pravidel nižšího řádu a parapravidel  Systém je téměř tak složitý nebo ještě složitější než skálovské a post-skálovské bodovací systémy v ústavní léčbě  Systém umožňuje zneužívání moci klienty ve vyšších funkcích  Systém umožňuje „sankční past“ – obdoba „vybodování“  Rizika systému nejsou nahlížena, existuje rigidita zvyků a tradic  Snahy systém zjednodušit, zprůhlednit, rozvíjet, prověřovat jeho přiměřenost nebo jej zcela opustit jsou ojedinělé. 20

21 SYSTÉMY PRAVIDEL A SANKCÍ V TK – NEOPATRNĚ FORMULOVANÝ ZÁVĚR  Terapeutické komunity pro drogově závislé, které v 90.letech vznikaly jako alternativa „skálovského“ (Apolinářského) modelu ústavní léčby, se mu nyní přibližují více, než si samy uvědomují  Jedním z ústředních problémů je složitý a nepřehledný systém pravidel a sankcí, který funguje jako samoudržovací a může být kontraproduktivní („komunita s mnoha pravidly je mrtvá“ – Kooyman, 1993)  Podobně jako bodovací systémy, představují sankční systémy subkulturní identifikační znak a symbol správné praxe. Při nedostatečné znalosti a sounáležitosti s příslušnou subkulturou existuje riziko neporozumění.  Ověření účinnosti není známo. 21

22 IMPLIKACE PRO VÝZKUM  Porovnání systémů kontroly chování v ústavní léčbě závislostí a v terapeutických komunitách pro drogově závislé  Definování účinných faktorů v behaviorální i ne- behaviorální oblasti  Definování rizik  Průzkum minimálních variant  Průzkum faktoru neurčitosti  „Vybodování“ a „sankční past“ - kvalitativní kasuistický výzkum 22

23 IMPLIKACE PRO PRAXI  Kultura zkoumání („jak to je doopravdy?“ „proč to tak je?“)  Dialog v týmech a mezi týmy  Reflexe rizik  Prevence zneužití, retraumatizace a poškození pacienta/klienta  Odvaha k jednoduchosti (složitost může někde /někomu přinášet nepatřičné výhod y)  Odvaha k průhlednosti (fér je, abychom tomu všichni rozuměli a rozuměli tomu stejně; jinak to může někde/někomu přinášet nepatřičné výhody)  Odvaha k personalizaci (apersonální automatismus je terapeuticky kontraproduktivní; česky: když je to mašinka, není to člověk, když to není člověk, není to léčba) 23

24 PODĚKOVÁNÍ  Děkuji všem vedoucím pracovníkům v ústavní léčbě - respondentům mého průzkumu z r za jejich účast, zejména za tu sdílnou a otevřenou.  Děkuji vedoucím pracovníkům v ústavní léčbě - respondentům výzkumu Mgr. Kateřiny Mladé v r za jejich účast a spolupráci.  Děkuji kolegům z několik terapeutických komunit pro závislé za možnost nahlédnout do jejich systému kontroly chování a/nebo o něm debatovat.  Děkuji všem, kteří chápou, že se ve svých závěrech mohu mýlit, ale mám dobrý úmysl iniciovat dialog a společnou učící zkušenost. 24

25 CO BY TOMU ŘEKL?

26 Díky za pozornost!


Stáhnout ppt "AT konference 2013 Jezerka, Seč, 2.-6.5. 2013 KONTROLA CHOVÁNÍ V ÚSTAVNÍ A REZIDENČNÍ LÉČBĚ ZÁVISLOSTÍ Vývoj skálovského paradigmatu Doc. MUDr. PhDr. Kamil."

Podobné prezentace


Reklamy Google