Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku

Prezentace na téma: "Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku"— Transkript prezentace:

1 Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku
1J.Gumulec, 2P.Kessler, 3M.Brejcha, 4M.Penka, 3M.Radina, 1,5P.Klement 1HOT centrum FNO, 2OHaT Nemocnice Pelhřimov, 3OKH OCJGM Nový Jičín, 4OKH FN Brno, 5Henderson Research Centre, McMaster University, Hamilton

2 Antitrombotická prevence a léčba
brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze

3 Antitrombotická prevence a léčba
brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze s dominujícím anti-IIa efektem, Antikoagulační léčba zasahuje brání přeměně fibrinogenu na fibrin inhibicí trombinu dochází k prodloužení koagulačních časů (PT, TT, APTT)

4 Antitrombotická prevence a léčba
brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze s dominujícím anti-IIa efektem, s dominantním anti-Xa účinkem, Antitrombotická léčba v úzkém slova smyslu inhibuje přeměnu protrombinu na trombin při nedostatku trombinu nedochází je tlumená přeměna fibrinogenu na fibrin nedochází k prodloužení koagulačních časů

5 Antitrombotická prevence a léčba
brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze s dominantním anti-IIa efektem, s dominantním anti-Xa účinkem, antiagregační tlumící agregaci krevních destiček Protidestičková, resp. antiagregační léčba různými zásahy tlumí vznik vazeb mezi jednotlivými krevními destičkami nevznikají shluky (agregáty) trombocytů

6 Antitrombotická prevence a léčba
brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze s dominantním anti-IIa efektem, s dominantním anti-Xa účinkem, antiagregační, trombolytická vedoucí k lýze trombu

7 Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku

8 Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
sekundární prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií prevence nekardioembolického iktu (atherotrombotického, lakunárního, kryptogenního) u pacientů s dobře dokumentovanými protrombotickými stavy vychází z doporučení některých expertů na podkladě: sérií kasuistik, nerandomizovaných studií. jde o pacienty s disekcí krční arterie, s těžkou stenózou karotidy před endarterektomií, s antifosfolipidovým syndromem a nebo „deficitem koagulačních faktorů“ není jasné, které antikoagulans je lepší než protidestičková léčba Albers GW, Hart RG, Lutsep HL et al. AHA scientific statement… Stroke 1999

9 Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií preferována je protidestičková léčba antikoagulační léčba jen u osob s trombofilií APS ostatní trombofilní stavy ??? prevence nekardioembolického iktu (atherotrombotického, lakunárního, kryptogenního) u pacientů s dobře dokumentovanými protrombotickými stavy vychází z doporučení některých expertů na podkladě: sérií kasuistik, nerandomizovaných studií. jde o pacienty s disekcí krční arterie, s těžkou stenózou karotidy před endarterektomií, s antifosfolipidovým syndromem a nebo „deficitem koagulačních faktorů“ není jasné, které antikoagulans je lepší než protidestičková léčba Albers GW, Hart RG, Lutsep HL et al. AHA scientific statement… Stroke 1999 Podle výsledků velkých, dobře designovaných, randomizovaných studií je preferována protidestičková léčba před antikoagulační: studie srovnávající antikoagulaci s cílovým INR 3,0-4,5 s ASA 30 mg/den u 1316 pacientů plyne byla zastavena pro vysoký výskyt vážných krvácení (ICH) v antikoagulační skupině = rozmezí 3,0-4,5 INR není bezpečné pro sekundární prevenci nekardioembolického iktu srovnání vysoké intenzity antikoagulace s extrémně nízkou dávkou ASA je nesmysl SPIRIT Study, Ann Neurol 1997 antikoagulace s INR 1,4-2,8 vs ASA 325 mg/den neprokázala výhodu žádného z léků analýza podskupin s foramen ovale patens, APS nebo posterior circulation stroke neprokázala benefit warfarinu srovnání nízké intenzity antikoagulace s vysoce dávkovanou ASA je nesmysl Mohr JP, Thompson JLP, Lazar RM et al. WARS Study. N Engl J Med 2001 antikoagulace s INR 2,0-3,0 u osob se symptomatickou stenózou velké intrakraniální artérie není lepší než ASA 1300 mg/d srovnání obvyklého terapeutického rozmezí antikoagulace s extrémně vysokou dávkou ASA je nesmysl Chimowitz MI. WASID Study, Stroke 2000 srovnání antikoagulace s INR 2,0-3,0 s ASA mg/den nebo s s kombinací ASA-dipyridamol ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? The ESPRIT Group. Stroke 2000 SPIRIT Study, Ann Neurol Albers GW et al. Stroke WASID Study, Stroke ESPRIT Study, Stroke WARS Study, N Engl J Med Brey RL et al. Lupus Albers GW et al. CHEST APAS Study, JAMA 2004

10 Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií trombóza mozkových splavů Trombóza mozkových splavů bolesti hlavy, ložiskové neurologické projevy, alterace vědomí, edém papily, prudký průběh podezření dle CT zpravidla ověří MRI, angiografie je v případě dostupnosti MRI potřebná zřídka může být manifestaci polymorfismu genu protrombin a/nebo FVL, zvláště u žen užívajících HA

11 Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií trombóza mozkových splavů protrombinG20210A nebo FVL + HA ??? UFH / LMWH > placebo warfarin HIT: lepirudin, argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux Trombóza mozkových splavů bolesti hlavy, ložiskové neurologické projevy, alterace vědomí, edém papily, prudký průběh podezření dle CT zpravidla ověří MRI, angiografie je v případě dostupnosti MRI potřebná zřídka může být manifestaci polymorfismu genu protrombin a/nebo FVL, zvláště u žen užívajících HA antikoagulační léčba heparinem je lepší než placebo přes vysoké riziko ICH je mortalita léčených (15%) menší než v placebové skupině (69%) Einhaupl KM et al. Lancet 1991 nadroparin (90 anti-Xa j/kg 2x denně na 3 týdny) s následnou antikoagulací na 3 měsíce je lepší než placebo po 12 týdnech patrná špatný výsledek ve 13% v léčené a 21% v placebové skupině (statisticky nevýznamný výsledek) Martinelli I et al. N Engl J Med 1998 Doporučení Iniciální UFH nebo LMWH následovaná warfarinizací s INR 2,0-3,0 na 3-6 měsíců antikoagulace není indikovaná u pacientů s velkým hemoragickým venózním infarktem spojený s hematomem Einhaupl KM et al. Lancet Martinelli I et al. N Engl J Med de Bruijn SF et al. Stroke Albers GW et al. CHEST Warkentin TE et al. CHEST 2004

12 Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií, trombóza mozkových splavů, selhání, kontraindikace nebo intolerance antiagregační léčby

13 Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií trombóza mozkových splavů selhání, kontraindikace nebo intolerance antiagregační léčby existuje vůbec fenomén aspirinové rezistence? zvýšeni dávky ASA, kombinace protidestičkových léků nebo warfarin? Selhání, kontraindikace nebo intolerance antiagregační léčby existuje fenomén aspirinové rezistence??? nejasně definovaný jev (klinicky, laboratorně) dobrý efekt léčby zvýšenou dávkou ASA (selže 100 mg/den, funguje 200 mg/den = vzhledem k dávce doporučované v neurologii mg/den) velmi pravděpodobně jde jen o problém správné dávky léku Albers GW et al. CHEST Sacco RL et al. Stroke 2006

14 Další indikace antikoagulační léčby
Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku Další indikace antikoagulační léčby pacienti s chlopenní vadou pacienti s umělými srdečními chlopněmi pacienti s FS a/nebo flutterem síní pacienti připravovaní ke kardioverzi FS starší než 2 dny prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií trombóza mozkových splavů selhání, kontraindikace nebo intolerance antiagregační léčby Salem DN et al. CHEST Singer DE et al. CHEST Doporučení Evropské kardiologické společnosti Albers GW et al. CHEST Sacco RL et al. Stroke 2006

15 Další indikace antikoagulační léčby
Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku Další indikace antikoagulační léčby pacienti s chlopenní vadou pacienti s umělými srdečními chlopněmi pacienti s FS a/nebo flutterem síní pacienti připravovaní ke kardioverzi FS starší než 2 dny Prevence / léčba VTE u osob s iktem imobilní pacienti s akutním ischemickým iktem pacienti s akutní ICH prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií trombóza mozkových splavů selhání, kontraindikace nebo intolerance antiagregační léčby Salem DN et al. CHEST Singer DE et al. CHEST Doporučení Evropské kardiologické společnosti Albers GW et al. CHEST Sacco RL et al. Stroke 2006 Albers GW et al. CHEST 2004

16 Kombinace antikoagulace a antiagregace

17 Kombinace antikoagulace a antiagregace
systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0 Salem DN et al. CHEST 2004

18 Kombinace antikoagulace a antiagregace
systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0 anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0 Salem DN et al. CHEST 2004

19 Kombinace antikoagulace a antiagregace
systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0 anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0 tepenná trombóza u pacienta s FS a INR 2,0-3,0 Salem DN et al. CHEST 2004

20 Kombinace antikoagulace a antiagregace
systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0 anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0 tepenná trombóza u pacienta s FS a INR 2,0-3,0 anamnéza / vysoké riziko současně žilní i tepenné trombózy Salem DN et al. CHEST 2004

21 Hemoragické komplikace warfarinizace významné v neurologii
nitrolební krvácení ŽOK, riziko roste při INR > 4,0 Algra A et al. Ann Neurol Makris M et al. Br J Haematol 2001

22 Hemoragické komplikace warfarinizace významné v neurologii
nitrolební krvácení ŽOK, riziko roste při INR > 4,0 stratifikace rizika věk > 65 let krvácení z GITu anamnéza iktu nedávný IM 3-4 body = vysoké riziko !!!!!!!! renální insuficience těžká anemie cukrovka Algra A et al. Ann Neurol Beyth RJ et al. Am J Med Makris M et al. Br J Haematol 2001

23 Možnosti řešení předávkování warfarinu

24 Možnosti řešení předávkování warfarinu
častější monitorování bez zásahu do léčby

25 Možnosti řešení předávkování warfarinu
častější monitorování bez zásahu do léčby úprava dávky o 5-20%

26 Možnosti řešení předávkování warfarinu
častější monitorování bez zásahu do léčby úprava dávky o 5-20% aktivní snižování zvýšeného INR podání vitaminu K i.v. infuze koncentrátu protrombinového komplexu i.v. injekce rekombinantního VIIa? Makris M et al. Thromb Haemost Nitu IC et al. Clin Lab Haematol Watson HG et al. Br J Haematol Crowther MA et al. Ann Intern Med Deveras RAE et al Ann Intern Med 2002

27 Intracerebrální hemoragie

28 Intracerebrální hemoragie
dynamický proces Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

29 Intracerebrální hemoragie
dynamický proces včasná hemostatická intervence může zabránit jeho růstu Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

30 Intracerebrální hemoragie
dynamický proces včasná hemostatická intervence může zabránit jeho růstu warfarin zvyšuje riziko další expanze ICH = mortality / morbidity – proč? Saloheimo P et al. Stroke Flibotte JJ et al. Neurology Hart RG et al Stroke Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

31 Intracerebrální hemoragie
dynamický proces včasná hemostatická intervence může zabránit jeho růstu warfarin zvyšuje riziko další expanze ICH = mortality nedostatečné zrušení antikoagulace během 24 hodin vede k významné expanzi ICH Yasaka M et al. Thromb Haemost Saloheimo P et al. Stroke Flibotte JJ et al. Neurology Hart RG et al Stroke Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

32 Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách
prudký rozvoj neurologické symptomatologie urgentně PT a CT INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace Hanley JP. J Clin Pathol Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

33 Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách
prudký rozvoj neurologické symptomatologie urgentně PT a CT INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj. NOVOSEVEN inj pso lqf ug/kg v i.v. inj.? NE plazma!!!!! Hanley JP. J Clin Pathol Ansel J et al. CHEST Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

34 Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách
prudký rozvoj neurologické symptomatologie urgentně PT a CT INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj. NOVOSEVEN inj pso lqf ??? ug/kg v i.v. inj. ? Hanley JP. J Clin Pathol Ansel J et al. CHEST Mayer SA et al. Semin Hematol 2006

35 Intracerebrální hemoragie – léčba

36 Intracerebrální hemoragie – léčba
zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem

37 Intracerebrální hemoragie – léčba
zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj současně substituční léčba: PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj. NOVOSEVEN inj pso lqf ug/kg v i.v. inj.? NE plazma!!!!!

38 Intracerebrální hemoragie – léčba
zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj současně substituční léčba: PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj. NOVOSEVEN inj pso lqf ug/kg v i.v. inj.? NE plazma!!!!! PT, APTT, Fbg

39 Intracerebrální hemoragie – léčba
zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj substituční léčba: PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj. NOVOSEVEN inj pso lqf ug/kg v i.v. inj.? NE plazma!!!!! PT, APTT, Fbg PROTHROMPLEX TOTAL do INR pod 2,0 nebo zastavení krvácení

40 Závěr indikace antikoagulace musí být zdůvodněná

41 Závěr indikace antikoagulace musí být zdůvodněná
rozhodování musí být komplexní (trombofilie?)

42 Závěr indikace antikoagulace musí být zdůvodněná
rozhodování musí být komplexní (trombofilie?) vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem K i.v. méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo vitaminem K per os

43 Závěr indikace antikoagulace musí být zdůvodněná
rozhodování musí být komplexní (trombofilie?) vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem K i.v. méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo vitaminem K per os warfarinem navozenou koagulopatii je u ICH třeba zrušit co nejdříve, nejpozději do 24 hodin

44 Závěr indikace antikoagulace musí být zdůvodněná
rozhodování musí být komplexní (trombofilie?) vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem K i.v. méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo vitaminem K per os warfarinem navozenou koagulopatii je u ICH třeba zrušit co nejdříve, nejpozději do 24 hodin Děkuji za pozornost