Poruchy rytmu v ambulanci

Prezentace na téma: "Poruchy rytmu v ambulanci"— Transkript prezentace:

1 Poruchy rytmu v ambulanci
Jan Petrů kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

2 Přítomnost kardiostimulátoru Přítomnost ICD Tachyarytmie
Arytmie v ambulanci Bradykardie Sick sinus syndrom SA blokády AV blokády Extrasystolie Přítomnost kardiostimulátoru Přítomnost ICD Tachyarytmie Supraventrikulární AVNRT, AVRT, AT Fibrilace síní Flutter síní Komorové Idiopatické Strukturální (ICHS, …) Fibrilace komor

3 Fibrilace síní dělení stratifikace rizika tromboembolie
management terapie indikace ke katetrizační ablaci komplikace a symptomy po katetrizační ablaci

4

5 Fibrilace síní Epidemie 21. století
(prevalence 1-2%, u pac. nad 80 let > 10%, až 40% pac. se srdečním selháním) Evropa více než 6 mil. Tromboembolické příhody (zvláště CMP) – jedna z nejvážnějších komplikací FS (USA embol. CMP/rok) Zvýšená morbidita a mortalita mortalita pac. s FS asi 2x vyšší než se SR riziko iCMP bez chlopenní vady: 2-7x vyšší (5%/rok) s revmatickou vadou: 17x vyšší

6 Fibrilace síní Nárůst počtu hospitalizací Zhoršená kvalita života
Srdeční selhání (výrazná variabilita - normální funkce vs akutní srdeční selhání při tachykardické kardiomyopatii) funkční omezení po CMP: Sources: Neurology, 1978; Stroke, 1985; European Heart Journal, 1987; Lancet, 1987; Fisher. Geriatrics. 1979;34:59

7 Dělení fibrilace síní Prvozáchyt fibrilace síní Paroxysmální (obvykle do 48 hod) Perzistující (>7 dní, vyžaduje kardioverzi) Dlouhodobě perzistující (více než 1 rok) Permanentní

8 Základní management pacientů s fibrilací síní
Prevence tromboembolie Optimální léčba konkomitantních kardiovaskulárních nemocí Úleva od symptomů Kontrola frekvence Kontrola rytmu farmakologická x nefarmakologická

9 Ouško LS je nejčastější zdroj tromboembolie
91% všech trombů u pac. s FS je nalezeno právě v oušku LS 4 největší TEE studie, zahrnující 1181pac. : 98% všech trombů lokalizováno v oušku LS Location of thrombi in non-rheumatic atrial-fibrillation 1 SPAF III stands for “Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III” Source: The Annals of Thoracic Surgery, 1996, 61:755–9

10 Prevence tromboembolismu
Stratifikace rizika (CHADS2, CHA2DS2-VASc) Farmakolog. léčba: Antikoagulační léčba: (↓ rizika o 62%)* Antiagregační léčba: (↓ rizika o 22%)* Chirurgické přístupy: sešití, amputace ouška levé síně Katetrizační okluze ouška LS (Watchman, Amplatz, Coherex, SentreHeart) * Hart RG et al. : Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999

11

12

13

14 Praktický návod Prvozáchyt fibrilace síní symptomy?, počátek obtíží
příčina – reverzibilní? (TSH, hypokalémie, …) konkomitantní onemocnění (HN, ICHS, DM, …) zhodnocení rizika tromboembolie – warfarin?

15 Praktický návod Prvozáchyt fibrilace síní Strategie léčby:
symptomy?, počátek obtíží příčina – reverzibilní? (TSH, hypokalémie, …) konkomitantní onemocnění (HN, ICHS, DM, …) zhodnocení rizika tromboembolie – warfarin? Strategie léčby: Symptomy ANO » dle závažnosti ošetření/hospitalizace na kardiologii/interně Trvání do 48hod » akutní kardioverze (bez nutnosti předchozí warfarinizace) Symptomy NE » antikoagulace dle CHADS2, odběry, ECHO, holter EKG » uvažovat o kardioverzi, specifická AA nasazovat až po 3-4 týdnech antikoagulace » » » » » » » REKLASIFIKACE FIBRILACE SÍNÍ

16 Praktický návod Paroxysmální fibrilace síní
SOS antiarytmika, do 48h kardioverze bez TEE katetrizační ablace x pravidelná AA léčba Perzistující fibrilace síní pravidelně specifická antiarytmika kardioverze x katetrizační ablace x reklasifikace Permanentní fibrilace kontrola frekvence, léčba srd. selhávání, …

17 Farmakologická léčba Antiarytmikum Akutní kardioverze (%)
Udržení SR (%) v průběhu 1 r. Interakce s warfarinem Nežádoucí účinky Amiodaron 44 65-70 + multiorgánová toxicita Propafenon 51-72 40 - 1:1 AV vedení Sotalol 11-13 50 bradykardie, prodloužení QT, TdP

18 Farmakologická léčba Dronedarone (MULTAQ) 2x 400mg/den Antiarytmikum
Akutní kardioverze (%) Udržení SR (%) v průběhu 1 r. Interakce s warfarinem Nežádoucí účinky Amiodaron 44 65-70 + multiorgánová toxicita Propafenon 51-72 40 - 1:1 AV vedení Sotalol 11-13 50 bradykardie, prodloužení QT, TdP Dronedarone (MULTAQ) 2x 400mg/den

19 Farmakologická léčba - dronedarone
ATHENA, random, multicentr. 4628 pac., FU 21±5m Endpoint:1. hospitalizace, úmrtí 2. celková + KV mortalita ↓ hospitalizací/úmrtí o 24% (p<0,001) ↓ CMP, zvláště u vysokého CHADS nezaznamenán proarytmogenní efekt! K. Lefflerová, Interv Akut Kardiol 2010, 9(6):

20 ablace ablace K. Lefflerová, Interv Akut Kardiol 2010, 9(6):

21 Indikace ke katetrizační ablaci fibrilace síní
Přísně individuální! Výrazná závislost na zkušenosti operatéra, pokročilosti onemocnění, přítomnosti a závažnosti komorbidit V principu u nemocných s trvajícími symptomy přes antiarytmickou léčbu U vysoce symptomatických mladých pacientů s lone fibrilací síní uvažovat katetrizační ablaci jako léčbu první volby

22 Indikace ke katetrizační ablaci fibrilace síní
U strukturálních srdečních onemocnění a perzistujcících forem FS po selhání více antiarytmik, u mladých pacientů léčených amiodaronem Preference pacienta! Není dostatek dat ke zhodnocení benefitu ablace u asymptomatické fibrilace síní Většina doporučení: tř IIa/b, úroveň B ( konsensus odborníků, podpořeno jednou randomizovanou, nebo více nerandomizovanými studiemi )

23 Randomizované studie: farmakologická x katetrizační terapie

24

25 Cévní komplikace Hematom, pseudoaneurysma, AV fistule Diagnosa:
• poslech, USG Terapie: • Komprese, lokální • Aplikace tkáňového lepidla (Tissucol) • Cévní chirurgie

26 Perikardiání výpotek, tamponáda
Diagnóza: • Hypotenze, tachykardie, dušnost • ECHO Terapie: • ibuprofen, kortikoidy • perikardiocenteza TTE po výkonu + 2.den + ambulantně

27 Paréza bránice • 0,17 - 0,48 % • „benigní“ úplná restituce 66 - 100 %
do měsíců 1/2 asymptomatická • RSPV • balonková ablace PS Venice Chart, Natale A. et al; J Card.Electrophys. 2007; 18 (5): Sacher F, J Am Coll Cardiol 2006; 47: Bai R., J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17:

28 Paréza bránice Diagnóza:
• Symptomy- dušnost, singultus, kašel, atelektáza, pneumonie • Rtg, skiaskopie Terapie: • Watch and wait • Vzácně UPV, plikace bránice

29 Stenosa plicních žil • Symptomy (kašel, dušnost, rekurentní pneumonie rezistentní na ATB, hemoptysa, tlak na hrudi, plicní hypertenze) Diagnóza: • CT angio, MRI (TEE) • Funkční dopad V/Q scintigrafie plic Terapie: • Angioplastika/stent • antikoagulace po plastice • chirurgická? Venice Chart International Consensus Document on Atrial Fibrillation Ablation, Natale A. et al; J Cardiovasc Electrophysiol. 2007; 18 (5): HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, Calkins H. et al, Heart Rhythm 2007; 4:

30 Atrioesofageální fistule
Diagnóza: • Symptomy - sepse (leuko, febrilie) dysfagie, krvácení do GIT (hematemesa) vzduchová embolizace do CNS • CT s i.v. + p.o. kontrastem jícnu (MRI) - statim! • NE gastroskopie! Terapie: • Akutní chirurgická • Akutní endoskopický stenting jícnu Venice Chart, Natale A. et al; J Card. Electrophys.  2007, 18 (5):

31 LS RIPV LIPV RSPV AO LK PS ESO

32 Klinické postřehy Riziko tromboembolie je stejné pro paroxysmální i perzistující formy fibrilace síní (podobně i pro flutter síní) Minimální délka antikoagulační léčby po katetrizační ablaci je měsíce Do nastavení INR > 2 aplikace LMWH v terapeutické dávce Vysazení warfarinu se řídí stratifikací rizika tromboembolie a ne vymizením symptomů, tzn. pokračovat v antikoagulaci při CHADS-VASc ≥ 2 Krytí LMWH při vysazování warfarinu vhodné u pac. s vysokým rizikem (CHADS ≥ 2) či umělou chlopní

33 Závěr Nejčastější arytmie - fibrilace síní
Základní léčba spočívá v eliminaci rizika tromboembolie Podrobnější zhodnocení rizika – CHA2DS2-VASc Dronedarone - často lék první volby v léčbě nepermanentní fibrilace síní Indikace ke katetrizační ablaci v principu u nemocných se symptomatickou fibrilací síní rezistentní k antiarytmické léčbě

34 Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi !

35

36

37 HAS-BLED bleeding risk score
Vysoké riziko krvácení ≥ 3

38

39

40 „Upstream“ therapy (ACEi, ARB, statiny, PUFA)
Primární prevence Sekundární prevence

41 Klasifikace symptomů dle EHRA

42