Stáhnout prezentaci
Prezentace se nahrává, počkejte prosím
1
Endoskopická retrográdní cholangiografie a perkutánní přístupy v diagnostice a léčbě onemocnění žlučových cest J. Petrtýl
2
ERCP • Diagnostika McCune, WS., Shorb, PE., Moscowitz, H. Endoscopic cannulation of the papilla of Vater: a preliminary report. Ann. Surg., 168, 1968, p • Terapie Classen, M., Demling, L. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus choledochus. Dtsch med. Wschr., 99, 1974, S Kawai, K., Akasaki, Y., Murakami, K., et al. Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater. Gasrtointest. Endosc., 20, 1974, P
3
ZOBRAZENÍ ŽLUČOVÝCH CEST
INDIKACE • obstrukční ikterus • dif. dg. cholestázy • akutní cholangitida • únik žluči po operacích na žlučovém systému • podezření na stenózy, anomálie a malformace žlučových cest • primární sklerozující cholangitida • podezření na tumor žlučového systému, pankreatu a V.papily • akutní biliární pankreatitida • stenóza V. papily, funkční poruchy O. svěrače
4
ZOBRAZENÍ ŽLUČOVÝCH CEST
METODY • ultrasonografie • CT • MRCP (nukleární magnetická rezonance) • endosonografie • ERCP - diagnostika - morbidita 1 - 2% - mortalita 0,1 – 0,2% • PTC
5
ERC - INDIKACE • maligní obstrukce žlučových cest
• choledocholitiáza, hepatikolitiáza • benigní stenózy žlučových cest • únik žluči po operacích na žlučovém systému
6
ERC - KONTRAINDIKACE • porucha koagulace
• kardiorespirační insuficience • šok • nespolupracující nemocný • stenóza v oblasti jícen – duodenum • nesouhlas nemocného s vyšetřením • alergie • biliodigestivní anastomózy
7
Obstrukce žlučových cest
Vzestup tlaku ve žlučových cestách Osídlení žlučového stromu bakteriemi Akutní cholangitida Cholangiogenní sepse Drenážní výkon ?
8
PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO 1) Indikace 2) Laboratorní vyšetření (koagulace)
3) Pohovor s nemocným 4) Informovaný souhlas 5) Premedikace 6) Vyšetření - monitorace vitálních funkcí
9
ERCP - TECHNIKA VYŠETŘENÍ
1) Přístroj s laterální optikou - diagnostický - terapeutický 2) Výkon se provádí za RTG kontroly 3) Lokalizace V. papily 4) Kanylace - žlučový systém - d. Wirsungi 5) Terapeutický výkon
15
DO ŽLUČOVÝCH CEST - INDIKACE
ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY DO ŽLUČOVÝCH CEST - INDIKACE • maligní obstrukce žlučových cest • benigní stenózy žlučových cest • tzv. obtížná choledocholitiáza • únik žluči po operacích na žlučovém stromu
16
DO ŽLUČOVÝCH CEST - POSTUP
ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY DO ŽLUČOVÝCH CEST - POSTUP 1) Zobrazení žlučových cest - indikace k výkonu 2) Endoskopická papilotomie 3) Zavedení katetru s vodičem, překonání překážky 4) Implantace endoprotézy
20
ENDOPROTÉZY • plastové F • metalické
27
PERKUTÁNNÍ PŘÍSTUP
28
TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY
INDIKACE • ERC nelze provést • ERC selhává • nutnost opakované manipulace ve žlučových cestách
29
TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY
SPEKTRUM VÝKONŮ diagnostické výkony • PTC • odběr materiálu (histologie, cytologie) • cholangioskopie terapeutické výkony • zevní drenáž • zevní vnitřní drenáž • dilatace stenózy • implantace stentu • lokální ošetření tumoru • cholangioskopie • litotrypse • extrakce konkrementů
30
TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY
KONTRAINDIKACE • Absolutní - porucha koagulace - tenzní ascites - alergie na kontrastní látky • Relativní - ložiskový proces jaterní - obezita - psychická alterace nemocného - emfyzém plicní - respirační insuficience - předsunutá klička střevní
31
TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY
ČASNÉ KOMPLIKACE velké • krvácení, hemobilie • únik žluči mimo žlučové cesty, biliární peritonitida • akutní cholangitida • cholangiogenní sepse • jaterní absces • hematom • akutní pankreatitida • alergická reakce malé • bolest • febrilie • hypotenze • pleurální výpotek • pneumothorax • pneumonie
32
POČET ZÁVAŽNÝCH KOMPLIKACÍ
3,8% Hansson 1979 4,76 Nakayama 1978 7,5% Černoch 1997 7,4% Riemann metaanalýza 1,4% mortalita
33
SNÍŽENÍ RIZIKA KOMPLIKACÍ
Vyšetření před výkonem - koagulační vyšetření (24-48 hodin) - Quick < 1,3 INR - Duke < 5 min. - aPTT norm. - trombocyty > /mm3 - DIC - zobrazovací metody Příprava nemocného - pohovor před výkonem - antimikrobiální profylaxe - analgosedace Monitorování během výkonu - TK, EKG, saturace O2 Technika výkonu - kvalitní instrumentárium - metoda tenké jehly - použití malého množství kontrastu - dilatace intrahepatálního kanálu ve 2 a více etapách
34
MALIGNÍ STENÓZY • zevní drenáž • vnitřní zevní drenáž
• implantace stentu • plastové 10-14F • metalické - self expanding - balloon expanding
45
MALIGNÍ STENÓZY terapeutické řešení
• druh nádoru • klinický stav • staging • prognóza • paliativní terapie (brachyterapie, chemoterapie)
46
TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY
POZDNÍ KOMPLIKACE • ztráta funkce drénu 3 měsíce - 47% nemocných Born, 1998
47
METALICkÝ STENT BRACHYTERAPIE Ir 192
Průchodnost stentu • ca žlučových cest dní • ca žlučníku dní • ca V. papily dní
48
CHOLANGIOKARCINOM radioterapie
Valis přežití 15 měsíců Tsujino měsíců Leung měsíců Nunnerlog ,8 měsíce Válek dní x 234 dní
49
BENIGNÍ STENÓZY • dlouhodobá vnitřní zevní drenáž • dilatace stenózy
• stent NE ??
50
CHOLEDOCHOLITIÁZA
52
CHOLEDOCHOLITIÁZA cholecystolitiáza 18 618 pacientů
choledocholitiáza pacientů 11% Geller 1995
53
CHOLEDOCHOLITIÁZA Léčba - endoskopie - litotrypse - chirurgie
- disoluce
54
ERC úspěšnost 90% METODOU VOLBY V LÉČBĚ CHOLEDOCHOLITIÁZY
JE ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOGRAFIE, PAPILOTOMIE A EXTRAKCE KONKREMENTU. ERC úspěšnost 90%
55
OBTÍŽNÁ LITIÁZA objemné konkrementy mnohočetné konkrementy
konkrementy nad stenózami hepatikolitiáza Palmer 1986
57
OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA
Endoskopie - ERC - cholangioskopie - „mother-baby“ - transhepatální cholangioskopie Litotrypse - mechanická - extrakorporální (ESWL) - elektrohydrolitotrypse (EHL) - laserová litotrypse Chirurgie Disoluce - metyl-ter-butyleter (MTBE) - monooctanoin
59
MECHANICKÁ LITOTRYPSE
Výhody - dostupnost - řešení v jednom sezení - minimální komplikace - úspěšnost
60
MECHANICKÁ LITOTRYPSE
úspěšnost 77 – 94% Neuhaus 1992 ERC + mechanická litotrypse – úspěšnost 94% léčba choledocholitiázy
61
OBTÍŽNÁ LITIÁZA nelze použít ERC - stenózy a deformace horní části GIT
- biliodigestivní anastomózy - resekce horní části GIT mechanická litotrypse selhává - košík se nerozvíjí - konkrement nelze uchopit konkrementy nad stenózami, tkáňový můstek hepatikolitiáza
62
OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA
Endoskopie - ERC - cholangioskopie - „mother-baby“ - transhepatální cholangioskopie Litotrypse - mechanická - extrakorporální (ESWL) - elektrohydrolitotrypse (EHL) - laserová litotrypse Chirurgie Disoluce - metyl-ter-butyleter (MTBE) - monooctanoin
63
sonografickým zaměřením
ESWL skiaskopické zaměření sonografickým zaměřením otevřená vodní hladina
64
ESWL Úspěšnost 60 – 77% Nevýhody - dostupnost
- zdlouhavost - délka výkonu - opakování výkonů - zaměření - USG - RTG (nasobiliární dren) - nutnost kombinace se standardními postupy Beneš 2002
66
CHIRURGIE Choledocholitiáza, kterou nelze efektivně řešit, při cholecystolitiáze indikované k operačnímu řešení.
67
DISOLUCE Význam: doplňuje spektrum metod v literatuře.
68
OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA
Endoskopie - ERC - cholangioskopie - „mother-baby“ - transhepatální cholangioskopie Litotrypse - mechanická - extrakorporální (ESWL) - elektrohydrolitotrypse (EHL) - laserová litotrypse Chirurgie Disoluce - metyl-ter-butyleter (MTBE) - monooctanoin
69
Transhepatální cholangioskopie - EHL
- laserová litotrypse Indikace - ERC nelze provést - biliodigestivní anastomózy - resekce žaludku - ERC selhává - stenózy žlučových cest - hepatikolitiáza
73
TRANSHEPATÁLNÍ CHOLANGIOSKOPIE
EHL laserová litotrypse výhody rychlost bezpečnost cena nevýhody bezpečnost rychlost
74
TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY Počet závažných komplikací
3,8% Hansson 1979 4,76% Nakayama 1978 7,5% Černoch 1997 7,4% Riemann 1984 metaanalýza 1,4% mortalita
75
TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY
Výhody možnost opakované manipulace ve žlučových cestách dilatace stenóz ošetření lokálních lézí
76
BENIGNÍ STENÓZY • dlouhodobá vnitřní zevní drenáž • dilatace stenózy
• stent NE ??
79
DLOUHODOBÁ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST
do 3 měsíců ztráta funkce drénu až 47% nemocných dlouhodobá dilatace žlučových cest biodegradabilním stentem
Podobné prezentace
