Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Úprava farmakoterapie u pacienta s chronickou renální insuficiencí: které léky jsou nejvíce nebezpečné? Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. Subkatedra.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Úprava farmakoterapie u pacienta s chronickou renální insuficiencí: které léky jsou nejvíce nebezpečné? Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. Subkatedra."— Transkript prezentace:

1 Úprava farmakoterapie u pacienta s chronickou renální insuficiencí: které léky jsou nejvíce nebezpečné? Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. Subkatedra nefrologie; Klinika gerontologická a metabolická LF UK a FN v Hradci Králové

2 Osnova •Farmakokinetika a její změny při snížení/selhání funkce ledvin •Vybrané skupiny léků – dávkování při snížení funkci ledvin •Vybrané léky s nefrotoxickým rizikem

3 Základní farmakokinetické ukazatele •biologická dostupnost (F, %) •(zdánlivý) distribuční objem (V D, l/kg) podíl celk. množství léku v organismu a plasmatické koncentrace vysoká vazba na bílkoviny a vys.rozpustnost ve vodě: nízký V D •vazba na bílkoviny (%) albumin (kys.ll.), glykoprotein (baze) - rovnováha mezi váz. a volnou složkou •vazebné interakce •clearance (eliminace) (CL, l/hod) renální a extrarenální; f U = podíl vylučovaný ledvinami variabilita: genetic.vybavení; interakce; onemocnění jater / ledvin •(biologický) poločas (t 1/2, hod) eliminační konstanta: podíl CL a V D

4 Změny farmakokinetických parametrů při snížené funkci ledvin •biologická dostupnost (F, %) velká variabilita ; ovlivnění absorbce (poruchy motility, pH změny, interakce s antacidy aj.); změna biotransformace v játrech •(zdánlivý) distribuční objem (V D, l/kg) změny hydratace ; vztah mezi změnou vazby na bílkoviny plasmy a mezi V D •vazba na bílkoviny (%) sníž. hlavně u kys. látek; pokles koncentrace albuminu, změna vazeb.afinity •clearance (eliminace) (CL, l/hod) poruchy hepatální eliminace: nevýzn. při ren.onem (výj: např. morfin-6- glukuronid); renální eliminace: pokles paralelně s poklesem GF •(biologický) poločas (t 1/2, hod) prodloužení (paralelně se změnou clearance)

5 Principy dávkování léků při snížené funkci ledvin Úvodní dávka léku - nezměněna (Vd * IBW * Cp ) Udržovací dávka: Df = t 1/2 norm / t 1/2 sníž fce ledvin a) interval nezměněný, dávka snížená Dávka při sníž.fci ledvin = normální dávka * Df Léky s úzkým terapeutickým spektrem/krátkým poločasem b) dávka nezměněná, interval prodloužený Interval při sníž.fci ledvin = normální interval / Df Léky se širokým terapeutickým spektrem/dlouhým poločasem c) kombinace změny dávky a změny intervalu

6 Farmakokinetické údaje a dávkování: srovnání dvou betablokátorů parametr atenolol carvedilol ren.vyluč (%): > 90 < 2 poločas norm/ESRD (hod) 6,7 / / vazba (%) 3 95 V D (L/kg) 1, běžné dávkování mg/ 24 hod mg/ hod Dávkování při CKD: i) GF > 50 ml/min (nezm) (nezm) ii) ml/min 50% / 48 hod (nezm) iii) < 10 ml/min % / 72 hod (nezm)

7 Digoxin •poločas: norm hod / ESRD hod •vazba na bílkovíny: % •distribuční objem: l/kg •vyluč. ledvinami: % dávkování: i) 100% / 24 hod ii) % / 36 hod iii) %/ 48 hod (tj 0,125 mg/kg obden) při ESRD: Vd snížen; clearance snížena; monitorování hladin: optimálnì určit hladinu za 12 hod po podání úvodní dávka: redukce (50%) nízké hladiny K + a Mg 2+ a dehydratace zvyšují toxicitu

8 Aminoglykosidová antibiotika poločas: amikacin 1,4 - 2,3/ ; gentamicin 1,8/ hod vazba < 5%; Vd 0,25 l/kg, vyluč.ledvinami: 95% běžné dávkování: amikacin 7,5 mg/kg/12 hod; gentamicin 1,7 mg/kg/8 hod Dávkování při snížené funkci ledvin: i) % / (8- ) 12 hod nebo 100% / hod iii) % / hod nebo 100% 48 / 72 hod Pac. s hmotnosti 60 kg: amikacin gentamicin norm. dávky 450 mg/ 12 hod 100 mg/ 8 hod i) 300 mg/ hod 75 mg/ hod iii) 100 mg/ hod 30 mg/ hod nebo 450 mg/ hod 100 mg/ hod

9 Sedativa, hypnotika a léky užívané v psychiatrii benzodiazepiny: vhodná pro pouze krátkodobé používání hepatální eliminace, t 1/2 obvykle nezměněn dávka 100% (midazolam a chlordiazepoxin: 50%) flumazenil (antagonista): norm.dávkování SSRI hepatální eliminace, t 1/2 - nezměněn/prodloužen, V D přibl. 25 l/kg fluoxetin a sertralin: dávky nezměněny paroxetin: při ESRD dávka 50% tricyklická antidepresiva: obvykle 100% dávka lithium carbonicum: redukce dávky na 25-50% při ESRD, monitorování hladin

10 Antihypertenziva •vyluč.ledvinami obvykle do 40%, dávky nezm: adrenergní a serotoninové modulátory vasodilatátory blokátory kalciových kanálů •vyluč.ledvinami různé, dávky mohou být modifikovány ACEI beta-blokátory •diuretika - při GF < 0,5 ml/s: nepodávat amilorid, triamteren, spironolakton (toxicita) thiazidy: neúčinné kličková diuretika: zvýšit dávky

11 Některé další skupiny léků (I) Analgetika -hepatální eliminace= žádná nebo malá úprava dávkování -narkotika: riziko útlumu CNS -ASA: nepodávat vyšší dávky Antiarytmika -velká individuální variabilita odpovědi -prokainamid: N-acetylprokainamid vyluč.ledvinami (rozdílný antiarytmický úèinek) Antikonvulsiva -fenytoin: snížená vazba, zvýšený V D. Nutné monitorování hladin Antidiabetika -nepodávat biquanidy při snížení funkce ledvin! -Insulin – prodloužení poločasu při snížení fce ledvin = snížení dávek

12 Některé další skupiny léků (II) Léky ovlivňující krevní srážlivost Nezměněné dávkování: heparin,streptokináza, ticlopidin, warfarin Snížené dávky (ESRD): indobufen (25%, tj 1/2 tbl/d) kys.tranexamová (10%, tj 2,5 mg/kg 3xd) Antihistaminika:obvykle nezm. dávkování (výj. : cetirizin) Antagonisté H 2 receptorù a inhibitory proton.pumpy vyluč.ledvinami: ranitidin: až 80%, t 1/2 prodloužen omeprazol: nevyluč., t 1/2 nezm. dávkování při ESRD: ranitidin: 25% omeprazol: nezm.

13 Predispozice ledvin k lékovému poškození •vysoké krevní zásobení •velký povrch renálního tubulárního epitelu •dostupnost specifických metabolických procesů – tubulární resorpce látek •koncentrační schopnost ledvin •vysoká metabolická aktivita – vysoké metabolické nároky •schopnost vytvořit toxický produkt z původního netoxického při biotransformaci

14 Nefrotoxicita léků LékMechanismus Penicilín, Sulfonamidy, ProkainamidVaskulitída ACEI; sartany (losartan)Snížení intraglomerulární rezistence Cyklosporin Trombotická mikroangiopatie NSAID; cyklosporin; radiokontrastní látkyVazokonstrikce, ischémie Aminoglykosidy, Acetaminofen, Amfotericín, Protinádorové léky Poškození epitelových buněk (tubulů) Antibiotika, NSAID, Analgetika, Cisplatina, Nitrosourea Tubulointersticiální nefritída Cyklosporin; LovastatínMyoglobinurie Sulfonamidy, Metotrexat, Alopurinol Tubulární obstrukce Amfotericin, NSAID, DiuretikaSnížení exkrece H +, K + Cyklofosfamid, NSAID, LithiumADH rezistence

15 ACE inhibitory a sartany Renin-Angiotensin-Aldosteron System a regulace exkrece draslíku v ledvinách •Léčba hypertenze •Nefroprotektivita (snížení intraglomerulárního tlaku; snížení proteinurie) •Kardioprotektivita (snížení remodelace LK) •Souběžně riziko: –Hyperkalémie –Pokles renálních funkcí = nutné monitorování koncentrací kalia a kreatininu v séru Palmer, B. F. N Engl J Med 2004;351:

16 Aspelin, P. et al. N Engl J Med 2003;348: Rozdíly v nefrotoxicitě: Iodixanol a Iohexol Nefrotoxicita kontrastních látek Rizikové faktory -renální (preexistující onemocnění ledvin) -nerenální (DM; stav hydratace) -lékové (opakovaná expozice, množství farmaka, jiné potenciálně nefrotoxické léky -neovlivnitelné (věk)

17 Preventivní opatření při používaní radiokontrastu Použ í vat Nepoužívat volumoexpanzediuretika manitol a furosemid nízko- nebo izoosmolární radiokontrastní látky vysokoosmolární radiokontrastní látky nízke dávky radiokontrasturenální vazodilatátory hydratace fyziologickým roztokemhydratácie „polovičním“ fyziologickým roztokem jiné zobrazovací metody než radiokontrastní gadolinuim místo iodových preparátů hemofiltrace po podání radiokontrastuHemodialýza (?) N-acetylcystein? (jiné nefroprotektivní postupy??) Kombinace diuretika + ACEI

18 Akutní tubulointersticiální nefropatie Hypersenzitivní reakce – nezávislá na dávce. Vznik 2-40 dní po expozici. Léky: antibiotika (peniciliny; aminoglykosidy; cefalosporiny), sulfonamidy; NSAID jiné (allopurinol, cimetidin, ACEI,....) Klinicky: hematurie (často makroskopická, pyurie (eosinofily), proteinurie (většinou do 2g/den); někdy celkové příznaky (teplota; exantém) Antibiotika obvykle souběžná systémová reakce NSAID -celkové příznaky obvykle chybí, u části pacientů nefrotický syndrom a selhání ledvin -Ibuprofen, naproxen -snížení krevního tlaku/dehydratace urychlují vznik selhání ledvin

19 Chronické tubulointersticiální nefropatie NSAID, lithium, cisplatina, cyklosporin, analgetika Různé mechanismy poškození nefronu Analgetická nefropatie = chronická intersticiální neinfekční nefritida -u pacientů užívajících analgetické kombinace (aspirin+acetaminofen+kofein) pravidelně a v nadměrných dávkach. -rozsah poškození koreluje s množstvím analgetika -Iniciálním místem poškození jsou papily (kde léky dosahují maximálních koncentrací) – nekrózy Lítium - nejběžnějším vedl. úč je vazopresin-rezistentní nefrogenní diabetes insipidus (doprovázený často distální tubulárnoí dysfunkcí) Cyklosporín vazokonstrikce mikrovaskulárního řečiště – zpoč.reversibilní poškození,.. ireversibilní. Monitorování hladin léku Protinádorové léky přímá tubulární toxicita – obraz akutního selhání ledvin. Nejč – cisplatina.

20 Léky a ledviny: doporučení pro praxi •změny farmakokinetiky někrerých léků/lékových skupin při onemocnění ledvin •nefrotoxický potenciál řady léků •volba léku, dávek, intervalů; preventivní a profylaktická opatření •monitorování hladin/účinku (pozitivního vs nežádoucího) •racionální a uvážlivý přístup k farmakoterapii „méně = více“


Stáhnout ppt "Úprava farmakoterapie u pacienta s chronickou renální insuficiencí: které léky jsou nejvíce nebezpečné? Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. Subkatedra."

Podobné prezentace


Reklamy Google