Příprava kojenecké mléčné výživy v nemocnicích Dagmar Schneidrová Ústav zdraví dětí a mládeže Petra Sedlářová Ústav ošetřovatelství 3. lékařská fakulta Univerzita Karlova Praha

Kontaminace kojenecké mléčné výživy Sušená kojenecká mléka NEJSOU sterilní výrobky Mohou být kontaminovány při výrobě patogenními baktériemi Enterobacter sakazakii je jednou z vysoce virulentních baktérií, které byly nalezeny ve výrobcích sušené kojenecké mléčné výživy (SKMV) The problem is that there are risks with artificial feeding. The very name of infant formula suggest super-science and high-tech modernity – but …. Other bacteria include: Salmonella enterica sp. Agona, Clostridium botulinim….

E. sak. v SKMV FDA (2002) - 14 % z 141 testovaných balení SKMV bylo kontaminováno E. sak. E. sak. byl kultivován z nepoužitých výrobků SKMV ve 13 zemích Hladiny kontaminace velmi nízké - < 1 bb/g (8 buněk/100g) Caubilla-Barron et al. (2004) – organismus schopen přežít v sušeném mléku alespoň 12 měs.

Kategorizace infekčních mikroorganismů (FAO-WHO 2004) Podle důkazů o příčinné souvislosti mezi infekcí a požitím sušeného kojeneckého mléka: A: jasné důkazy o kauzalitě Enterobacter sakazakii, Salmonella enterica B: kauzalita pravděpodobná, ale neprokázaná E. vulneris, C. koseri, E. cloacae, Hafnia alvei, Pantoea agglomerans, Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca C: kauzalita méně pravděpodobná, neprokázaná Clostridium botulinum, S. aureus, Listeria monocytogenes, B. cereus

Mikrobiologické testování Vzorky z každé výrobní série testovány a porovnávány s mikrobiologickými kritérii podle Komise Codex Alimentarius Běžné testy: - celková mikrobiální flóra jako měřítko kvality, neprokazuje přítomnost patogenů - S. aureus, B. cereus, Cl. perfringens, Enterobacteriaceae, Salmonella Specifické testy vyvinuty pro E. sakazakii - koliformní test nezachytí vždy mikroorganismus ve vzorku (nízký počet buněk)

Závažné riziko pro senzitivní skupiny populace Novorozenci a kojenci s ohroženou imunitou (HIV+ matky) Novorozenci předčasně narození a novorozenci s nízkou porodní hmotností Zdraví, donošení novorozenci mohou být rovněž ohrožení   “řadou závažných a život ohrožujících stavů způsobených E. sakazakii ” What are these specific sensitive populations? This is not me quoting myself- these are quotes from the prestigious Codex Alimentarius Commission documents. But what exactly is this Codex?

Závažná onemocnění a chronické následky E. sakazakii způsobuje vzácné ale invazivní infekce s vysokou úmrtností u novorozenců (meningitida 40-80%, NEC 10-55%) Meningitidy, sepse, nekrotizující enterokolitidy, nekrotizující meningoencefalitidy zasahuje CNS a způsobuje cysty nebo abcesy v mozku Kojenci, kteří přežijí mohou mít závažné neurologické následky (hydrocefalus, kvadriplegie, opožděný vývoj) These quotations are from the Risk Profile prepared for the Codex Committee on Food Hygiene by the USA and Canada in 2002 and revised in 2003.

Hlášené případy Urmenyi a Franklin (1958, UK) popsali první případy úmrtí novorozenců na meningitidu způsobenou E. sak. Muytjens et al.(1983) první popsali spojitost mezi infekcí E.sak. a kontaminovanou SKMV Dadhich (2006) - později další případy v celém světě (Francie, Belgie, Dánsko, Island, Řecko, USA, Kanada) Drudy et al. (2006) hlášeno asi 70 případů

Hlášené případy Francie (2004-5) - 9 případů u nedonošených novorozenců v 5 nemocnicích, 2 úmrtí Nový Zéland (2004) – na NJIP USA (2002) – na NJIP u 10 kojenců Belgie (2002) – donošené 5 denní dítě zemřelo na meningitidu Belgie (1998) – NEC na JIP u 12 novorozenců, 2 úmrtí

Nedostatečné hlášení případů Dokumentované případy onemocnění v 80 % u dětí mladších 1 roku Hlášeny především případy zachycené v nemocnicích (NJIP) vybavených pro testování E. sakazakii Hlášeny také případy onemocnění a úmrtí kojenců krmených KM doma Jeff Farber presentation, 2006

Růst E. sak. v rehydratované SKMV Hlavní faktory – čas a teplota E. sak. se zdvojnásobí za 45 min. při pokoj. teplotě (rychlý růst) RR požití E.sak. stoupne 30x po 6 hod. při 25 st. C 30 000x po 10 hod. při 25 st.C Snížení rizika – rychlým ochlazením rehydratované KMV pod 10 st. C a omezením času mezi přípravou a konzumací

Růst E. sak./teplota, čas (Forsythe, 2005)

Směrnice 2006/141/EC (počáteční a pokračovací kojenecká mléčná výživě) Stanovuje požadavky na složení, značení a reklamu Čl.13, 1(e) – Etiketa výrobků - jako povinná součást instrukce pro správnou přípravu, skladování a použití a upozornění na zdravotní rizika z nesprávné přípravy a skladování Čl. 15 e) – Informační a vzdělávací materiály – jasná informace o správném použití KMV a zdravotních rizicích z nesprávného použití KMV

Výživa kojenců a malých dětí: standardní doporučení pro EU (2006) Příloha 4 – Bezpečná náhradní výživa Matky, které nekojí mají být informovány: Sušená KM nejsou sterilní výrobky (vnitřní kontaminace při výrobě, vnější kontaminace při přípravě a skladování) Hotová tekutá KM jsou sterilní, ale je možná zevní kontaminace po otevření. Pro snížení rizika třeba dodržovat přísné hygienické postupy uvedené na obalu výrobku. Je třeba dodržovat přesně instrukce pro přípravu na obalu pro zajištění správné koncentrace mléka. - Plnotučné mléko používat až po 1. roce, do 2 let nepoužívat polotučná a nízkotučná mléka.

Doporučené postupy pro přípravu, skladování a krmení KMV (domácnosti) Omezit kontaminaci (mytí rukou, čistota zařízení) Připravovat SKM čerstvé pro každé krmení Používat sterilní nádoby (umýt a sterilizovat varem po dobu 10 min.) Kojeneckou vodu přivést k varu a během několika minut nechat ochladit na 70-90 st.C Rozmíchat prášek prášek v horké vodě (>70 st.C) Rychle zchladit na tělesnou teplotu (do 30 min.) a okamžitě použít Vylít zbývající mléko po každém krmení Mléko připravené do zásoby možno uchovat v chladničce 24 hod.

Evropský úřad pro bezpečnost potravin Vědecký výbor pro potraviny, SZÚ Brno, 2006 Pravidla pro obnovení, manipulaci, úchovu a použití KMV v nemocnicích Ošetřující personál má připravovat stravu ze sušených přípravků v centralizovaných přípravnách a na novorozeneckých odděleních Správná hygienická opatření k zamezení kontaminace (čistota prostředí a rukou, sterilní pomůcky) Používat sterilní nádoby a manipulovat s nimi ve sterilním boxu K rekonstituci používat horkou vodu (>70 st.C) Připravenou směs rychle zchladit na teplotu 4-5st.C a uchovat v chladničce (max. 24 hod.), před použitím ohřát (max. 15 min.) Zbytky vylít do 2 hodin Kontinuální krmení (sondou) max. 4 hod.

Vyhláška MZ ČR 137/2004 Sb. o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách provozní hygieny § 46 Podmínky přípravy kojenecké stravy (1) Pro přípravu kojenecké stravy lze používat jen vodu, která splňuje požadavky stanovené pro balenou kojeneckou vodu nebo balenou stolní vodu, označenou jako "vhodná pro přípravu kojenecké stravy a nápojů". (2) Kojenecká strava pro denní krmení musí být připravována vždy jako čerstvá. Lahvičky, do kterých se kojenecká strava plní, musí být sterilní; ihned po jejich uzavření musí být distribuovány v krytých, hygienicky vyhovujících přepravkách. Pro noční krmení lze mléčnou kojeneckou stravu uchovávat nejdéle 8 hodin, a to ve vyčleněné chladničce při teplotě do +4 stupně C. (3) Pro přepravu na dislokovaná pracoviště a pro noční krmení musí být po naplnění lahviček kojenecká strava zchlazena na teplotu nejvýše +4 stupně C do 60 minut u hutné kojenecké stravy a do 30 minut u tekuté kojenecké stravy. Přepravní obaly musí při distribuci zajistit teplotu stravy nejvýše +4 stupně C. Ohřev se provádí v lahvičkách bezprostředně před krmením do teploty +37 ºC ve všech částech pokrmu rovnoměrně v celém objemu stravy.

Doporučení WHO/FAO (2007) Bezpečná příprava, skladování a manipulace se sušenou KMV http://www.who.int/foodsafety/ publications/micro/pif2007/en/ index.html

Studie 3. LF UK v Praze D. Schneidrová, P. Sedlářová R. Bartovičová, Z Studie 3. LF UK v Praze D. Schneidrová, P. Sedlářová R. Bartovičová, Z. Anderlová, L. Růžičková, J. Linhartová Sběr dat 2008-9 5 FN + 5 ostatní nemocnice 14 (z 15) odd. ve FN + 6 (z 12) odd. v ostatních nemocnicích Metody: Dotazníky Rozhovory Pozorování Analýza dokumentů Otázky: Informovanost o možné kontaminaci KMV Příprava KMV v nemocnicích

1. Používáte ve vašem zdravotnickém zařízení komerční tekuté přípravky kojenecké mléčné výživy? vždy na novorozeneckých a nedonošeneckých odd. 1 odd. FN – pouze tyto přípravky

2. Myslíte si, že přípravky sušené kojenecké mléčné výživy jsou před otevřením sterilní?

3. Kde je kojenecké mléko ve vašem zařízení připravováno? SKMV připravována na 12 odd. 15 odd. má k dispozici CMK CMK pouze ve FN nebo větších nemocnicích

4. Máte ve vašem zdravotnickém zařízení k dispozici speciální směrnice pro přípravu a podávání kojeneckého mléka?

5. Je s těmito směrnicemi průběžně seznamován veškerý personál, který se podílí na přípravě a používání kojeneckého mléka?

6. Jaká jsou hygienická opatření před přípravou kojeneckého mléka? Novoroz. a nedonoš. odd. – jen zcela základní hyg. pravidla Nejpřísnejší pravidla smíšená odd. oblastních nemocnic

7. Jakým způsobem jsou sterilizovány lahve před plněním mléka Zda CS nebo CMK – obvykle závisí na tom, zda CMK mají k dispozici

8. Jakým způsobem jsou sterilizovány savičky a dudlíky? Způsob sterilizace neznají obvykle sestry z FN, kde mají CMK

9. Jsou používány při přípravě mléka sterilní boxy?

10. Jaká je používána voda k přípravě kojeneckého mléka?

11. Jakou teplotu má voda pro přípravu kojeneckého mléka?

12. Je připravené mléko, které je určeno pro pozdější použití, ochlazeno do 30 min. ?

Pokud ano, na kolik stupňů?

13. Pokud je mléko připravováno delší dobu před podáním, jakým způsobem je skladováno?

14.    Kde jsou přípravky sušené kojenecké mléčné výživy po otevření uchovávány?

15. Jak dlouho zůstávají přípravky se sušeným mlékem otevřené, než se spotřebují?

16. Používáte k ohřívání kojeneckého mléka mikrovlnou troubu?

17.    Když dítě vypije jen malé množství mléka, uchováváte mléko pro pozdější použití?

18. Jaká je maximální délka podávání mléka při kontinuálním krmení na vašem oddělení?