ABC začátků v lékařské praxi

Obsah Vedení zdravotnické dokumentace Předepisování léčiv Informování pacientů/jejich blízkých Informovaný souhlas Samostatný výkon povolání

Vedení zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace nosič informací ( zdravotníci, pacient) účetní doklad důkaz řádně poskytnuté péče Právní úprava: Zákon č. 20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu Vyhláška MZ č. 385/2006 Sb. O zdravotnické dokumentaci

Obsah Osobní údaje pacienta na každém listu Informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče Konkrétní úprava na daném zařízení

Zápisy v dokumentaci Průkazné, pravdivé a čitelné Průběžně doplňovány Datum zápisu, podpis a identifikace zapisujícího (razítko) Časový údaj Opravy – nový zápis, podpis

Citace úpravy Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně; je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která zápis provedla. Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádí novým zápisem s uvedením dne opravy, identifikací a podpisem osoby, která opravu provedla. Původní záznam musí zůstat čitelný.

Základní typy zdravotnické dokumentace Ambulantní chorobopis Chorobopis hospitalizovaného pacienta Dekurs Epikríza Perioperační dokumentace Ošetřovatelská dokumentace Formy kontroly

Povinnosti ZZ Minimální náležitosti anamnestické údaje fyzikální vyšetření ošetřovatelský proces a jeho dokumentace průběžné záznamy – vizita frekvence Rozsah Epikrízy

Povinnosti ZZ Formální úprava elektronická vs papírová forma čitelnost Podpisy a identifikace Jazyk ( český/slovenský) Zkratky Seznam Zákaz - preskripce

Právo nahlížet do dokumentace Zdravotníci v souvislosti s poskytováním zdravotní péče Kontrolní orgány komor Revizní lékaři ZP Soudní znalci Lékaři správních orgánů Lékaři SÚJB Členové znaleckých komisí

Právo nahlížet do dokumentace Pracovníci orgánu veřejného zdraví Lékaři SSZ Osoby zpracovávající statistická šetření Cave: Studenti LF a SZŠ – návrh nesouhlasu Pacient včetně opisů

Pacient má právo ( § 67b/12) Na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě, nebo v jiných zápisech vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu V přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do dokumentů. Na pořízení výpisů, opisů, nebo kopíí dokumentů ( lhůta je 30 dnů) Na určení zástupce pro tyto účely

Pozůstalí (§ 67 ba) Osoby blízké – předpokládaný souhlas Respekt k nesouhlasu (výjimka)

Výjimky - § 67 bb Týrané děti a mladiství – omezení informací rodičům/pěstounům Záznamy o nahlížení do dokumentace

CAVE ! Dvojí či vícerá dokumentace Neoprávněné nahlížení (zdravotníci neposkytující zdravotní péči, stážisté, učitelky SZŠ) Ochrana osobních údajů

Neoprávněné nakládání s osobními údaji - § 180 TZ Kdo, byť i z nedbalosti, neoprávněně sdělí, zpřístupní, jinak zpracovává nebo si přisvojí osobní údaje o jiném shromážděné v souvislosti s výkonem veřejné správy, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta, nebo zákazem činnosti, nebo peněžitým trestem. Stejně bude potrestán, kdo osobní údaje o jiném získané v v souvislosti s výkonem svého povolání, zaměstnání nebo funkce, byť i z nedbalosti, sdělí nebo zpřístupní a tím poruší právním předpisem stanovenou povinnost mlčenlivosti.

Rizika úniku informací nedostatečná ochrana papírová elektronická telefonické informace sdělování výsledků intervence „nekompetentních“ zdravotníků

Správná identifikace pacienta Alespoň dva způsoby identifikace pacienta, přitom číslo pokoje nemůže být jako identifikátor nikdy použito.

Často kladené otázky Elektronická dokumentace bez podpisu Knihy hlášení Ochrana dokumentace uložení transport „atomizace“ Vizity stážistů, mediků

Předepisování léčiv

Motto Každý lék je jed a každý jed je lék – rozhoduje pouze dávka. Paracelsus

Příčiny chyb

Výskyt chyb v medikaci Ambulantní preskripce – cca 10 % pochybení 65 % akutních přijetí je důsledkem medikačních pochybení Zařízení Chyby celkem Chyby bez „včasnosti“ Nemocnice 16-21 % hospit. 12-14 % hospit. Léčebny 59 % hospit. 25 % hospit.

Při nástupu Seznámit se s pravidly preskripce Zajistit si jmenovku Předpis Omezení Návykové látky Zajistit si jmenovku Recepturní tiskopisy Elektronická varianta Rp. K osobnímu použití (f) Umístění léčiv (a pomůcek) ke KPR

Základní pravidla bezpečné preskripce Ověřená farmakologická anamnéza Řádná identifikace pacienta/dokumentace Úplná ordinace Nezkrácený název léčiva Léková forma Obsah účinné látky Způsob podání Časový interval U terapeutického rozptylu – cíl U infuse – rychlost podání, resp. objem/čas Ordinace PRN

Bezpečné podání léčiv Identifikace pacienta Identifikace dokumentace Identifikace léčiva Nevěřte nikomu !!!! Krevní deriváty – kontrola 4 očí Pacient/dokumentace Vak/dávka Orientační test Biologická zkouška

FAQ Předepisování návykových látek Ordinace premedikace Samoléčba pacientů Léky u pacientů

Informování pacientů/blízkých

Rozsah informací Veškeré informace o svém zdravotním stavu Omezení jen příčetností pacienta Možnost odložení …. Blízké osoby Dle rozhodnutí pacienta Zákonní zástupci/opatrovník NE: příbuzní zletilé osoby Identifikace osob – pacient, doklad, čestné prohlášení

FAQ Informace po telefonu Rodiče dětí Jiné osoby Policie Soud Advokát ….

Informovaný souhlas

Informovaný souhlas Článek 5 - Obecné pravidlo Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat.

Článek 8 - Stav nouze vyžadující neodkladná řešení Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby.

Článek 9 - Dříve vyslovená přání Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.

Informovaný souhlas Úprava vnitřním předpisem Spektrum výkonů dáno odborným konsensem Rozsah Obecný souhlas při přijetí Anesteziologická péče Transfusní léčba Ostatní výkony

Náležitosti IS Navrhovaný postup Výhody a rizika Alternativy Problémy v průběhu úzdravy Důsledky odmítnutí postupu Jméno lékaře provádějícího zákrok, je-li to možné

KDO ? Zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu příslušného zdravotnického povolání informuje pacienta, popřípadě další osoby o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích.

Pacient bez souhlasu nezletilé osoby ( souhlas zákonného zástupce) osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům ( souhlas zákonného zástupce/opatrovníka) osoby v bezvědomí ( hlášení soudu) osoby bezprostředně nebezpečné sobě/okolí ( hlášení soudu)

Samostatný výkon povolání

Podmínky Řádný adaptační proces Proces dohledu Vedení dokumentace Předepisování léčiv KPR – praktické školení Zajištění konsiliární služby Proces dohledu Jasné podmínky „příslužby“ Rozsah výkonů Podmínky telef. porady Služba na pracovišti jiné odbornosti - ZAPRACOVÁNÍ

CAVE Nedůsledné zapracování („Však ty si nějak poradíš“) Nepřesné definování podmínek příslužby Absence zapracování na jiném pracovišti Strach z povolání příslužby

Předepisování a podávání léčiv chyby „kompaktní preskripce“ – 3x1 Označení změn Nejsou stanoveny intervaly pravidelného podávání léků Ordinace infusí Ordinace ad hoc Ordinace s terapeutickým rozptylem Vlastní léky Identifikace osoby podávající lék Telefonické ordinace Skladování léků Vzorky léků Předepisování dopředu ZKRATKY Přepisování nelékařským personálem Podávání z neoriginálních balení Podávání nekompetentní osobou