Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotnického zařízení Libor Straka

Vykazování je prodej vykonaného Zdravotnické zařízení musí dobře pracovat Kvalitně Levně Extenzivně Za tuto práci dostane zaplaceno, pokud Tyto práci prokáže Prokáže nárůst výkonnosti Umí získat a interpretovat klinické informace Špatné vykazování péče může způsobit, že drahá péče je prodána zdravotní pojišťovně „pod cenou“

Nemocnice versus ZP výhodné pro LZZ výhodné pro ZP rozsah LOS LOS inliers rozsah LOS LOS rozsah úhrady 1 CW CW = cost wight LOS = lenght of stay

Složení úhrad dle vyhlášky 2009 Úhrada Individuální platby (čočky, TEP….) Paušál (výkonově) Ambulance (Dle Case Mix) DRG

Individuální platby Dle smlouvy se ZP Operace katarakt, implantace čoček Odečítá se z paušálu Pokud nejsou smlouvy se ZP, je součástí paušálu Problémem je jak určit cenu.

Paušál Navýšení proti 2008 o 5% Jinak nelze ovlivnit Paušál z roku 2008 je snížen o -individuální platby -DRGalfa -ambulance

DRG Kalkulováno dle tzv. CMalfa Podmínka počet hospitalizací Musí být na 115 % a více proti 2008 Podmínka počet hospitalizací Musí být více než 98 % roku 2008

Ambulance Hrazeno výkonově Je třeba mít více bodů proti r. 2008 Lze získat 109 % loňského roku Je třeba mít více bodů proti r. 2008 Je třeba mít více unictiních pojištěnců proti r. 2008

O jakou jde částku Nemocnice s výnosem r. 2008 300 mil. Kč Obvykle je 1/3 za ambulantní výkonovou platbu Podíl DRG může být 25 % na celkové úhradě za hospitalizace. Není individuální platba

O jakou jde částku 5 % … 12,5 mil. Kč 9 % … 9 mil. Kč Celkem 29 mil. Kč. Rozdíl proti 5% navýšení celého paušálu tj. 5 % z 300 mil. = 15 mil. Kč Činí 14 mil. Kč to je částka, o kterou lze zlepšit výnos nemocnice.

Cena individuální platby Z celkového výkonu nemocnice vyčlení se výkony na daný typ výkonu TEP, katarakty… včetně ZUM, ZULP Tím se určí jaká část paušálu přísluší nadému výkonu Tato částka se podělí počtem provedených výkonu Získá se minimální cena jednoho výkonu. Celkem bylo provedeno 300 operací TEP Minimální cena jedné je TEP je 50 000 Kč

Model výkonů dle úhradové vyhlášky Předpokládaný výnos 2009 K – dávky 2008 Model Minimální ceny Individuálně hrazených výkonů Pravidla vyhlášky 24 vzorců 40 proměnných řada výjimek On-line konzultace

Co je to klinické kódování? překlad psaného záznamu v běžné lékařské terminologii (obtíže, nálezy, diagnózy, léčba a důvod kontaktu se zdravotnickými službami) do kódovaného formátu alfanumerický kód+ popis (titulek) Klinické kódování je překlad psaného záznamu pořízeného v běžné lékařské terminologii o pacientovu stavu (obtížích, nálezech, diagnózách, léčbě a důvodu kontaktu se zdravotnickými službami) do kódovaného formátu - alfanumerického kódu, jemuž odpovídá standardizovaný popis. Obvykle se předpokládá, že tento formát je národně nebo nadnárodně uznáván.

Vymezení mezi kódováním a souvisejícími oblasti Kódování není činností, která by mohla existovat „sama o sobě“, ale naopak je velmi těsně spjata s řadou oblastí, proti nimž je nutno oblast kódování vymezit a které je nutné zkoumat souběžně s tématem klinického kódování: Kódování je závislé na oblasti, ze které čerpá údaje, tedy na klinické dokumentaci. Kódované informace jsou využívané především pro - statistiky NZIS - výkazy produkce ZP, včetně DRG - hodnocení kvality zdravotní péče Další využití, např. pro řízení zdravotnického zařízení, nebo řízení zdravotnictví budeme považovat z metodického hlediska za druhotné (tedy předpokládáme, že využijí data vyhovující pro cíle uvedené pod body 1 a 2). Jednotlivé domény popíšeme v dalších kapitolách podrobněji se zaměřením na specifické požadavky z hlediska kódování překrývající se oblasti

Kódování a hodnocení kvality Kvalita se hodnotí ze speciálně sbíraných dat, ale také z rutinně sbíraných dat Měření kvality je citlivější na nekvalitu kódování MKN-10 než jiné oblasti (např. DRG) Je třeba počítat se zvyšujícím se tlakem na hodnocení kvality Oblast kvality péče a jejího měření se bude nepochybně stále více rozvíjet a vyhodnocování kvality bude stále více nutností, proto je vhodné ji neignorovat ani v této analýze. Měření kvality klade mnohem větší nároky na přesnost a podrobnost kódování diagnóz podle MKN-10, než se obvykle soudí. Má to hned několik důvodů Při vymezování klinické skupiny, která je předmětem měření, působí odchylka v kódování (i taková, která je např. „akceptovatelná“ pro grouper) změnu velikosti skupiny v riziku a tím je zásadně ovlivněn výpočet ukazatele. Při tzv. standardizaci výsledkového ukazatele, kdy se matematickou metodou koriguje vliv tzv. zkreslení, má zásadní význam zjištění, že v okamžiku příjmu byl stav pacienta takový, že riziko nepříznivého výsledku bylo větší (zkreslení – bias – je výraz pro ovlivnění výsledkového ukazatele vlivem rizikových faktorů, které jsou rozděleny mezi nemocnicemi nerovnoměrně). V oblasti měření kvality péče (zejména v oblasti tzv. výsledkových ukazatelů) je důležité, zda stav ovlivňující výsledek (outcome) byl či nebyl přítomen na vstupu (při příjmu do nemocnice) – tedy zda se jevil jako komorbidita či vznikl později a šlo tedy o komplikaci. I když samozřejmě to, že stav vznikl během pobytu (šlo o komplikaci) neznamená, že léčba nebyla optimální, je kladen na rozlišování komorbidit a komplikací ve vykazované péči stále větší význam (některé státy U.S.A zavedly povinné rozlišování komorbidit a komplikací při vykazování diagnóz).

Definice DRG DRG je schéma klasifikace pacientů, které dává do vztahu typ pacientů léčených v nemocnici - t.j. směs případů / Case-Mix /, a náklady nemocnice tak, že klasifikuje pacienty na základě diagnózy

Data potřebná pro klasifikaci hlavní diagnóza výkony - operace komplikace a komorbidity věk a pohlaví porodní hmotnost stav při propuštění

Účely klinického kódování Přepis - úplný, přesný a smysluplný. Informace - standardizovaná a porovnatelná Účely: vykázání provedené práce, vyúčtování statistické analýzy manažerské potřeby; hodnocení kvality a výkonnosti klinické analýzy

Nemocnice – 2 úrovně odpovědnosti Oddělení kompletnost dat doložitelnost dat správná volba hlavní diagnózy OIS kompletnost dávky prevalidace reklamace vůči oddělení

Organizace uvnitř nemocnice

Modelový případ Přijetí Propuštění Muž 55 let, kuřák, diabetik C329 ZN - hrtan - larynx, NS J370 Chronická laryngitida 71733 LARYNGEKTOMIE TOTÁLNÍ I214 Akutní infarkt myokardu E115 DM s periferními oběhovými komplikacemi

Finanční důsledky kódování Nejhorší varianta – 7.425 Kč Správná varianta – 95.700 Kč

Jeden se nestačí divit – např. u MRSA Špatně: Hlavní diagnóza: Stafylokoková infekce A 49.0 Operace: Choledochotomie 51379 DRG 18011 rel. váha 0,372 Správně: Hlavní diagnóza: Cholangoitis K 83.0 Vedlejší diagnóza: u nosiče Z 22.3 + MRSA U 80.1 Operace: choledochotomie 51379 DRG 07023 (1) rel. váha 5,484 nebo Hlavní diagnóza: Stafylokoková infekce A 49.0 Vedlejší diagnóza: MRSA K 81.0 + U 80.1 Operace: choledochotomie 51379 DRG 18013 (1) rel. váha 10,236

Co se vyplatí ? Zkracovat dobu hospitalizace (ne pod LTP) Propouštět domů mezi jednotlivými překlady v rámci ZZ domů Snižovat počet vyšetření a vyšetření, která nejsou nezbytná, provést až po propuštění ambulantně Optimalizovat a zlevňovat léčbu (pozitivní lékové listy) Vyvarovat se nozokomiálním infekcím! Vyjednávat o cenách za skupiny alfa DRG

Změny DRG pro rok 2009 Změna metodiky – nová definice výběru hlavní diagnózy Používání MKN 10 akt. 2. verze 2009 Rozšíření počtu DRG skupin – hlavně pre DRG – větší diferenciace dle délky ventilace a náročných operačních výkonů Změna úhrady - rozšíření alfa DRG Nové váhy na rok 2009

Hlavní diagnóza Hlavní diagnóza: stav diagnostikovaný na konci akutní lůžkové péče, který byl primárně zodpovědný za potřebu nemocného léčit se a být vyšetřován v daném zdravotnickém zařízení. Pokud existuje více takových stavů, na první místo se uvede ten, který je nejvíce zodpovědný za čerpání prostředků. Pokud se nedospělo k dg, má se vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž. Jako hlavní diagnózu nelze kódovat ta onemocnění a stavy, které nastaly v průběhu hospitalizace

Výpočet relativní váhy případu krátké hospitalizace Délka hospitalizace kratší než hodnota dolního mezního bodu pro danou diagnosticko-terapeutickou skupinu:             K rv = LOS/LTP             K rv - koeficient relativní váhy             LOS - délka hospitalizace (lenght of stay)             LTP - dolní mezní bod pro délku ošetřovací doby (low trim point)       Proplacená cena = RV* K rv

Výpočet relativní váhy případu dlouhé hospitalizace Délka hospitalizace je větší než hodnota horního mezního bodu pro danou diagnosticko-terapeutickou skupinu:             K rv= 1 + (LOS - HTP/ALOS) * 0,6             K rv - koeficient relativní váhy             LOS - délka hospitalizace (lenght of stay)             HTP - horní mezní bod pro délku ošetřovací doby (high trim point)             ALOS - průměrná délka hospitalizace pacienta ve skupině DRG (average length of stay)       Proplacená cena je RV x K rv

Změna v MKN Pravidla kódování dle MKN-10, tj. 10. revize, 2. vydání, aktualizovaná verze platná od 1. 1. 2009 Kódování pro účely národního registru hospitalizovaných, DRG, hlášení úmrtnosti, novorozenosti

Trojmístné diagnózy se mění na čtyřmístné Průjem Dříve: A 09 Průjem – diarrhoea a gastronetritida předpokládaného infekčního původu Nyní: A 09.0 Jiná a nespecifikovaná gastroenteritida a kolitida infekčního původu A09.9 Gastroenteritida a kolitida nespecifikovaného původu        Horečka Dříve: R 50 Horečka NS Nyní: R 50.2 Horečka způsobená léky R 50.8 Jiná horečka R 50.9 Horečka NS

Nově přidané diagnózy zvyšující CMI Syndrom systémové zánětové odpovědi (SIRS) SIRS bez orgánového selhání R 65.0 SIRS infekčního původu s orgánovým selháním R 65.1 SIRS neinfekčního původu bez orgánového selhání R 65.2 SIRS neinfekčního původu s orgánovým selháním R 65.3 vše MCC Dekubitus L 89.1 II. st. CC L 89.2 III. st. MCC L 89.3 IV. st. MCC (L 89.9 bez CC a MCC) Imobilita R 26.3 MCC Sklon k pádům R 29.6 CC Zanedbání stravy R 63.6 CC

Práce s komplikacemi Obecně lze říci, že v běžném multioborovém lůžkovém zařízení by pacient bez komplikací měli činit něco okolo 60 procent nebo pod touto hranicí. Zde se zdá, že počet komplikací je nižší, než by asi odpovídalo skutečnému stavu. Soubor je očištěn o pacienty, kteří prošli oddělení ARO.

Práce s komplikacemi Ukázka konkrétních výsledků vybraných lůžkových oddělení.

Lékař nebo sestra ? Tmavě červená – výsledky průměrného CMI po nasazení „supervizního týmu sester“ výsledky středně velké nemocnice Výsledky konkrétní středně velké nemocnice po zásahu do organizace vykazování a její kontroly – červené sloupce je dosahovaný průměrný CASEMIX ve stejných měsících dvou po sobě jdoucích let po nasazení supervizního týmu sester. Zahraniční zkušenosti -. Viz výstupy projektu TF05 Ministerstva zdravotnictví, který se týkal implementace systému IRDRG do českého prostředí – vykazují stejný závěr. Ke kvalitnímu vykázání jsou nutné vyčleněné kvalifikované síly.

Analýza nestačí Nabídka provedené analýzy nebo manažerský informační systém, který poskytne data nestačí Je třeba systematicky pracovat na zlepšení vykazování a tím lépe prodat to co bylo vytvořeno Nejde o podvod, jde o přesnou klasifikaci a zápis medicínské skutečnosti ....vyplatí se to .... finančně

Děkuji za pozornost miteco@miteco.eu, info@miteco.eu MITECO.eu, a.s. Roháčova 188/37 130 00, Praha 3 Tel.: +420 226 002 330 E-mail: miteco@miteco.eu, info@miteco.eu Děkuji za pozornost