ČZF 2008 – Řízená péče Právní komentáře JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. Advokátní kancelář JUDr. Holubové Centrum pro zdravotnické právo 3.LF UK

Nástroje řízené péče Vybrané druhy nástrojů Preautorizace/Následná autorizace Omezená síť Rizikové smlouvy Zdroj: Furrow et al., Health Law, 2005 Máme řízenou péči již dnes? ANO

Veřejná kontrola řízené péče Účel: Právní záruka zneužití nástrojů řízené péče (zejm. negativní omezování péče) Zajištění právní jistoty Nástroje: Interní a externí přezkum úhradových rozhodnutí Přímá právní odp. zdr. plánů za škodu Monitoring plánů regulátorem Informovanost pojištěnce Second opinion Četné zdroje, např. IHS prezentace Kaiser Permanente

Veř.kontrola ŘP v návrzích MZ Monitoring plánů MZ – ANO (ne?) Povinnost zajistit místní a časovou dostupnost Povinnost zajistit kvalitativní dostupnost? Úroveň „průměrného“ (snad česky mluvícího) lékaře stačí? Informovanost pojištěnců – ANO/NE Nejasná definice obsahu nároku na hrazenou péči („basic basket“) Interní přezkum – ANO Nyní problém – viz web VZP, „postup VZP ve věci nároku pojištěnců“ Externí přezkum – NE Soudní kontrola nákladná a zdlouhavá Úřad pro dohled neřeší konkr.stížnosti Second opinion – ANO/NE Neprovádí se nová vyšetření (pokud první lékař uspořil na diagnostice a nic nenašel, pacient je „zdravý“ i pro lékaře-konzultanta) V případě odlišného názoru nikoliv právo na tento nový léčebný plán, jen právo pojištěnce „podat si žádost“ o nový léč.plán

Veř.kontrola ŘP v návrzích MZ Přímá odpovědnost zdr. plánu za škodu – NE Jednoznačný výkon ekonomické moci pojišťovnou nad medicínským rozhodováním lékaře (povinným jednat lege artis) Poznámka: Pro pojištěnce není rozdíl mezi vlastnickým propojením a faktickou kontrolou jednání „nezávislého“ subjektu, první případ se jen „lépe žaluje“ Teze: „Pojišťovnám úspory, lékařům žaloby“? USA: sankční náhrady škod za „zlovolné“ podnikatelské postupy, možnost „class actions“ – v právu ČR nelze Plány VZP: Jak to bude s odpovědností za respektování rad „odborného konzultanta“? Vymezuje tento konzultant fakticky nárok pojištěnce na rozsah úhrady?

Zavádět nástroje veř.kontroly? Efektivita nástrojů veřejné kontroly ŘP? Motivace k řádnému chování vs. admin.náklady? Studie RAND 2005 – efektivní míra veřejné kontroly řízené péče ČR nyní i v návrzích MZ – nedostatečná míra (?) K mezioborové diskusi: role ČZF Podmínka fungování nového systému Účinná vymahatelnost „ekonomických“ práv pacienta Ekonomická analýza práva: Sankce za „smlouvy v v neprospěch třetího“ musí být (pravděpodobnější*tížívější) než benefit z nich Zejména důležité u bezohledně nastavené „dělby zisku z ušetřených nákladů“ („regulačně bonifikačních mechanismů“) Pozor na „delegace odpovědností“ za slíbené plnění Stát – pojišťovna – IPA – konkrétní ZZ – konkrétní zaměstnanec „Nežalovat jen subjekt na konci řady“ Jasné stanovení hrazeného nároku

Závěrem ad právní jistota: Za legislativce mluví činy § 18 novely 48/1997 Sb. k 1.1.2008 „Zdravotní služby … se poskytují jako hrazené služby, pokud a) jsou přiměřené zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) existují důkazy jejich účinnosti vzhledem k účelu poskytování zdravotních služeb podle zákona upravujícího poskytování zdravotních služeb; po dobu nutnou k získání takových důkazů postačují odůvodněné předpoklady jejich účinnosti, a c) jsou ekonomicky nejméně náročné v porovnání s případnými alternativami vedoucími ke srovnatelnému výsledku.“ Co je „srovnatelný výsledek“ a „případná alternativa“? (NE)nechme se překvapit, až budeme nemocní…