Vedení dětské terapeutické skupiny pro děti s poruchami chování v PPP ….aneb působení na pomezí selektivní a indikované prevence. Jedna z možných cest? Pedagogicko – psychologická poradna Praha 6 PhDr. Veronika Pavlas Martanová PPP 6, IPPP ČR Projekt realizován za grantové podpory MŠMT a MČ Praha 6.

Filozofie vzniku skupin Hledáme možnosti intenzivnější práce s dětmi s poruchami chování. Výzkumy podporují možnosti ovlivnění i závažných poruch chování ve věku 1.stupně ZŠ U těchto dětí je zvýšené riziko výskytu sociálně nežádoucího, rizikového chování v budoucnosti, pokud jim nebude věnována adekvátní dlouhodobá poradenská péče. Z odborných studií vyplývá, že změna postojů a chování u ohrožených dětí je mnohem efektivnější, pokud se pracuje s celým rodinným systémem, rodič je aktivně zapojen. Vzhledem k tomu , že děti ve skupině pocházejí ze škol v Praze 6 s nimiž jsme v pravidelném kontaktu, je možné výchovný postup konzultovat také přímo s jejich třídními učiteli a výchovnými poradci.

Proč skupina pro prvostupňové děti? Je jich velmi málo V tomto věku již jsou děti vývojově schopny introspekce, postupné práce s pocity (i se smíšenými) Pochopí, že může být více pohledů ne jejich chování Jsou schopny vnímat, co jim chování dává a bere, lze pracovat s porozuměním Sebehodnocení se stává trvalejším (školní či sociální neúspěch hrozí stát se trvalým rysem osobnosti)

Opora v literatuře (Shaffer, D.R.: Developmental Psychology, Childhood a Adolescence. University of Georgia, USA 1999. (Part Iv Social and Personality Development Attachment, conceptions of self in Midle Childhood, od s. 508), webové stránky k ADHD, ODD, CD intervence jsou efektivní u preadolescentů a mladších, v adolescenci jsou již méně úspěšné (výzkum Kazdin, 1995, s. 520) pomoc při agresivním chování: nechovat se agresivně, nestupňovat svou agresivitu ve chvíli, kdy dítě počíná být agresivní, „time out“, smlouvy o chování – zisky při dobrém chování a ztráty při nevhodném chování, být připraven chválit a posilovat pozitivní chování u těchto dětí, když se objeví, nenahlížet na ně a priory negativně

CO BY MĚL OBSAHOVAT IDEÁLNÍ PROGRAM, KTERÝ BY MINIMALIZOVAL RIZIKO VZNIKU DELIKVENCE? učí rodiče efektivním „child – management“ technikám posiluje u dětí sociální dovednosti a je prevencí před vyhoštěním těchto dětí z vrstevnické skupiny provide any academic remediation (udržet děti ve škole a dobrém vztahu k ní, pěstovat školní dráhu, prevence předčasného opouštění školy a rizika začlenění do deviantní vrstevnické skupiny)

metody: vytvářet neagresivní prostředí, eliminace payoffs for Aggression, zisků strategie ignorování, time out, sociálně kognitivní intervence pomáhá kontrola impulzů, hledání neagresivních řešení konfliktů pěstování empatie (studie 1990, shoda několika výzkumů, že ve skupinovém programu lze agresivitu snižovat.)

VÝTĚŽNOST ŠKOLNÍ PREVENCE ZAMĚŘENÉ NA PROBLÉMOVÉ JEDINCE: Specifická či nespecifická prevence? Skupiny jako selektivní a indikovaná prevence (Některé děti jsou z rizikových skupin, u některých se již objevuje rizikové chování – účast na šikaně ve třídě, neadekvátní a impulsivní/ zkratovité agresivní reakce, vyhýbání se škole, potenciál k záškoláctví) 5-7 dolarů na 1 investovaný do prevence (B.Welsh, s. 348) rizikové faktory pro vznik antisociální osobnosti: ADHD,ODD Oppositional Defiant Disorder, CD Conduct Disorder (PCH)

Obsah příspěvku Složení skupiny Zakázky dětí Zakázky rodičů Průběh skupiny – dynamika skupiny Zajímavá témata: sdělování pocitů v náladoměru Práce se vztekem Přijetí/odmítání ve skupině Společná práce s rodiči Práce s hlínou

EVALUACE A VÝZKUM REALIZOVANÝ NA SKUPINÁCH Evaluace rodiči Rozhovory s rodiči Evaluace dětmi Dotazník pro rodiče Dotazník pro učitele Sledování míry změny na hodnotících škálách Kvalitativní popis změny

Struktura skupiny – náš model Dětská terapeutická skupina pro děti z 1.st. ZŠ a jejich rodiče Paralelní rodičovská intervenční skupina (podpůrná) Frekvence 1x týdně v rozsahu 1 hodiny po dobu jednoho školního roku. 1x za 4-6 týdnů pracují obě skupiny společně Při význačných událostech jsou komunitní setkání Každá skupina je vedena dvěma lektory s patřičným psychoterapeutickým vzděláním a zkušenostmi. Po skupině krátké společné sdílení, intervize terapeutů. Práce skupiny supervidována a evaluována. S fungováním těchto skupin máme 4 letou zkušenost.

Indikace skupin Cílovou skupinou budou děti s adaptačními problémy na 1. Stupni základní školy ( 3.-5.tř.) Koedukovaná / homogenní skupina Projevují se úzkostně, agresivně, často jsou hyperaktivní. Dg: ADHD, ADD, ODD, anxiozita, obsedantní chování, SPU…. Projevy: problémy v kolektivu, neadekvátní reakce, problémy v strukturaci času, zapomínání, impulzivita, potíže ve vnímání hranic, neoblíbené dětmi i paní učitelkou

Skládání skupin Doporučení kolegů Spolupráce rodin Snaha o kontakt se školu Otevřenost na začátku Od listopadu skupina uzavřená do května / června následujícího roku.

Rodičovská skupina Dobrovolnost Vzájemná podpora Zvýšení informovanosti Spolupráce s psychiatry Sdílení

Zakázky a kontrakty Děti: Moje smlouva Zakázky a kontrakty Děti: Moje smlouva. Co bych se chtěl naučit ve skupině. Co chci změnit? být silnější chci zlepšit pozornost, chci aby mě kluci nebili a nešikanovali. Chci si najít stálé kamarády. Já bych chtěl změnit to, abych dokázal se ovládat a bych ovládal city. Chtěl bych se změnit v tygra. Chtěl bych mít tygra či ho adoptovat. Nikdy nezemřít. Chytat pokémony a mít jich víc. Chtěl bych zažít dobrodružství. Chtěl bych mít víc Foglarovek. Nepřijít o kamarády a vzít si za ženu Aničku. Ja bych se chtěl naučit, jak se zachovat v kolektivu když mě někdo pošťuchuje nebo nadává. Hrát více her, být hodnější, nezlobit všude Vyrůst a nepsat domácí úkoly

Rodiče: Moje smlouva. Co bych se chtěl/a naučit ve skupině Rodiče: Moje smlouva. Co bych se chtěl/a naučit ve skupině. Co chci změnit? Zvládat svého syna, aby mě respektoval. Lépe komunikovat s lidmi. U syna bych chtěla, aby se naučil ovládat svůj vztek a pocity, že mu druzí „ubližují“, že je pořád něco „nefér“ a nespravedlivé. Aby se nenechat snadno vyprovokovávat. Chtěla bych se naučit speciální techniky práce se synem, které by mohl využívat při domácí přípravě i při vyučování, aby se lépe soustředil. Chtěla bych změnit u syna, aby zrychlil tempo práce v hodině, s tím souvisí to, aby se lépe soustředil. Také by se měl naučit lépe řešit konflikty a komunikovat se svými vrstevníky, aby nebyl terčem šikany. Ráda bych, aby syn zjistil, že existují i děti, které budou rády, že ho uvidí, že si s ním mohou povídat, že uvidí, že má přednosti, kvůli kterým se s ním chtějí potkávat. Taky by měl poznat, že ne vždycky všechno, co řekne, je přijatelné pro druhého. Pro mne z těchto setkání vyplývá to, že vidím, že problémy, které my řešíme se synem jsou ve srovnání s jinými dětmi možná malicherné, ale na druhou stranu si myslím, že by člověk neměl nic podceňovat, zvlášť když se jedná o dítě.

Rodiče: Moje smlouva. Co bych se chtěl/a naučit ve skupině Rodiče: Moje smlouva. Co bych se chtěl/a naučit ve skupině. Co chci změnit? Pro syna bych chtěla, aby se měl rád a bral se taký, jaký je. Pro sebe bych chtěla být trpělivější vůči druhým, méně kritizovat. Oba potřebujeme být méně úzkostliví. Rád bych, aby se syn naučil v klidu reagovat na provokace. Aby pochopil, že chybovat je normální a vše nemůže vědět. Já bych chtěl pochopit jeho jednání ještě než se rozčílím (často to bývá naopak) a pak mě to mrzí. Hodně bych si přála zklidnění, poslušnost a dodržení slibů, nenošení poznámek a trochu dodržení základní hygieny ve škole, neodmlouvat. Já u sebe bych chtěla změnit křik, řvaní a chtěla bych mít více času denně na vyprávění a třeba četbu se synem. Ráda bych se naučila být důslednější a stejným způsobem (odměny i tresty) reagovat na situace. Ne jednou povolit více a jednou méně. Také se ráda dozvím, jak ostatní dělí čas mezi dvě děti, kdy obě vyžadují stejnou míru mojí pozornosti. Rovněž se ráda poučím jakým způsobem ostatní nastaví pravidla a zajistí jejich dodržování.

Průběh skupin Počáteční seznamování (společně s rodiči, sami) Pravidla Poznávání svých silných a slabých stránek (vlastnosti, indiánské jméno…) Cyklus ostrovních kmenů – budování pospolitosti ( pravidla, ostrov, společné moře, stavby, kmenový oheň a tanec, píseň) Potíže s odmítáním rušivých členů, rodí se skupinová dynamika Aktuální figury, vliv Gestalt terapie (zvědomování) Náladoměr ( nárůst introverze, smíšenost pocitů)

Společná práce s rodiči Diagnostika rodiny, vztahů a komunikace Podpora důvěry a společného prožívání Výměna rolí (žákovská knížka) Společné úkoly (kresby apod.) Kooperace rodin Práce s hlínou ve dvojicích Společná životní osa Sdělování pozitivních vzkazů

VÝVOJ RODIČOVSKÉ SKUPINY Problém je ve škole, pomlouvání školy Přiznání problému Sdílení rad Ochota konzultovat s oborníky Management dětského chování – techniky vedení dítěte, důslednost, tón mluvy Zpětné vazby z dětské skupiny (skupinově i individuálně) Vytvoření vazeb v rámci dospělé skupiny Podpora mimo poradnu

Různé techniky práce Sdílení (náladoměr) Posilování sebevědomí Stmelování skupiny Vymezování hranic Fyzické prožívají Zvuky Výtvarné aktivity Psychodrama Pohybové hry Relaxace

Cyklicky se vracející témata Pravidla a sankce Práce s dynamikou skupiny Odmítání některých jedinců Nakládání se vztekem Smutek Prožívání „Být centrem pozornosti“ Úspěch / Neúspěch

Kdo jsem já: silné a slabé stránky

Práce s agresivitou a možnost využití síly X Tlumení, time out, alternativy v chování

Podpora skupinové práce, hranice a vzájemná důvěra

Spolupráce a komunikace v rodině Podpora neverbální komunikace Reflektovaná výměna rolí Společná životní osa Společně strávený čas Podpora pozitivního pohledu na dítě Rodič vidí dítě v interakci s jinými dětmi

POLOVINA KVĚTNA 2009 ČASOVÁ OSA POLOVINA KVĚTNA 2009 ČASOVÁ OSA. JAKÝ JSEM BYL V ŘÍJNU 08 A JAKÝ JSEM TEĎ? CO JSEM SE NAUČIL VE SKUPINĚ? RODIČE: Byla: Ustaraná; doufala jsem, že se synovo chování zlepší. Je to podle mého názoru lepší. Jsem trochu klidnější. Jsem: klidnější Naučila se: více komunikovat.   Byla: Syn měl problémy s koncentrací a šikanou Jsem: Problém se šikanou se vyřešil, problém s koncentrací přetrvává Naučila: zjistila jsem, že podobné problémy mají i jiné děti a že na tom nejsme nejhůř a že jsou i PPP, které umí pomoci. Byla: Byla jsem rozčarovaná, že i nová paní učitelka usoudila, že je potřeba, aby syn navštěvoval skupinku. Domnívala jsem se, že za synovy problémy v minulém roce mohla z velké části bývalá paní učitelka. Na skupinku jsme se já ani syn netěšili. Byla to pro mě docela noční můra. Vzhledem k mé nespolečenské a nekolektivní povaze. Jsem: Skupinka byla pro mě přínosem, „otrkala“ jsem se do jisté míry a přemohla ostych z vystupování před neznámými lidmi. Naučila: Mám radost, že syn, který se nikam nehrne, sem docházel ochotně. Kolektivní sdílení problémů bylo velkým přínosem.

Byla: Důvěra v lepší zítřky, doufala jsem v nějaký posun u syna POLOVINA KVĚTNA 2009 ČASOVÁ OSA. JAKÝ JSEM BYL V ŘÍJNU 08 A JAKÝ JSEM TEĎ? CO JSEM SE NAUČIL VE SKUPINĚ? RODIČE: Byla:Chtěla jsem pomoci synovi, aby se ve škole netrápil a proto jsem vyhledala pomoc této skvělé poradny. Jsem: Chodím sem ráda, protože jsem tu poznala fajn lidi a cítím se tu dobře. Je to prima, že existuje skupina, protože je jistě pro všechny přínosem. Naučila: jsem se naslouchat a pochopit lidi, kteří mi nebyli ze začátku moc sympatičtí a zjistila jsem, že naše problémy jsou ve srovnání s jinými malé. Byla: Důvěra v lepší zítřky, doufala jsem v nějaký posun u syna Jsem: Syna vnímám jako téměř bezproblémového a jsem v rozpacích z medikace pana psychiatra. Naučila: Vztah se synem se zlepšil, dělá nám radost, jsme/ jsem na něj pyšná.

POLOVINA KVĚTNA 2009 ČASOVÁ OSA POLOVINA KVĚTNA 2009 ČASOVÁ OSA. JAKÝ JSEM BYL V ŘÍJNU 08 A JAKÝ JSEM TEĎ? CO JSEM SE NAUČIL VE SKUPINĚ? RODIČE: Byla: mírně vyděšená, neinformovaná Jsem: informovanější, trpělivější, „nad věcí“ Naučila: trpělivost, nadhledu Byla: Jek jsem to prožívala: byla jsem zoufalá, unavená a nevěřila jsem v nějaké sebemenší zlepšení Jsem: Celková situace se hodně zlepšila. Syn má díky poradně nasazenou medikaci, po vysvětlení jsem léčbu schválila a jsem ráda. Naučila: jsem se brát dítě, jaké je, a po vyslechnutí mám pocit úlevy. A vím, že nemáme problém jen u nás. Byla: Netrpělivá, frustroval mě každý neúspěch nebo odmítání plnit úkoly nebo povinnosti. Jsem: Netrpělivá jsem stále, ale už jen mírně, neúspěch dítěte už neberu tragicky.

POLOVINA KVĚTNA 2009 ČASOVÁ OSA POLOVINA KVĚTNA 2009 ČASOVÁ OSA. JAKÝ JSEM BYL V ŘÍJNU 08 A JAKÝ JSEM TEĎ? CO JSEM SE NAUČIL VE SKUPINĚ? DĚTI: Byl: nevim Jsem: nevim Naučil: něco určitě   Byl: byl jsem málo šťastný. Vyrušoval jsem. Byl jsem málo pozorný. Jsem: super, cool, všechno se hodně zlepšilo Naučil: Naučil jsem se lépe chovat ke spolužákům. Byl: Nenormální Jsem: normální Naučil: být normální Byl: byl jsem cizinec a byl jsem pro všechny neznámí. Byl jsem agresivní. Jsem: O něco klidnější a trpělivější a mám kámoše Naučil: jsem se kamarádství

POLOVINA KVĚTNA 2009 ČASOVÁ OSA POLOVINA KVĚTNA 2009 ČASOVÁ OSA. JAKÝ JSEM BYL V ŘÍJNU 08 A JAKÝ JSEM TEĎ? CO JSEM SE NAUČIL VE SKUPINĚ? DĚTI: Byl: zdravý Jsem: zdravý. V tom, že mi vyrostli chlupy a že jsem o něco starší Naučil: něco, ale nevim co (zajímavé obrázky na ose, říjen já s kulometem s nečitelným obličejem – vánoce stromek, pak pomlázka, květen já usměvavý rytíř s vlajkou a štítem) Byl: Byl jsem přecitlivělí, myslel jsem, že nedostanu žádné kamarády a přišel jsem protože mi to doporučila školní psycholožka Katka. Jsem: Míň přecitlivělí, mám 4 nejlepší kamarády Naučil: Nesuď lidi podle vzhledu a chování ve společnosti (vysvětlil, že myslí jednoho kamaráda ze skupiny, který ho štval a na konci se skamarádili)  

Sebehodnocení dětí Byl: malý a devítiletý Jsem: velký a desetiletý Naučil: nevim škrtnuto, poslouchat ostatní Byl: malý, nerozvážný Jsem: velký, rozvážný Naučil: moc her, hodně věcí   Byl: Jsem: já jsem cool Naučil: ostrovy (jedna z aktivit)

Hodnocení učitelů Spolupráci a PPP vnímá 60% z nich Jen polovina vnímá spolupráci jako spíše dobrou Všichni mají zájem o bližší konzultaci dítěte Cca 80 % dětí se celkově nezhoršilo (18%ano) 41% se celkově zlepšilo U 41 % je celková situace stejná jako na počátku Děti o skupině ve škole spíše nehovoří

Pozitivní změna ve škole: Soustředění (+50%, =10%, -30%) Chování ve škole (+50%, =20%, -20%) Vztah a komunikace s vrstevníky (+50%,=30%, -10%) Celkové chování (+50%, =30%, -10%) Vztah žáka s učitelem (+40%, =50%, nikde se nezhoršil)

Beze změny či změna nejasná Domácí příprava a učení (z 80%stejné) Vztah učitele s rodiči (zlepšení 20%, 60% stejné) Prospěch kolísá (+40%, =20%, -40%)

Efekt u rodičů Podpora, zklidnění Sdílení a komunikace Vyšší informovanost Rodiče: Přiznání problému Efekt: „Někdo je na tom hůře než já“ „nejsme v tom sami“ Zlepšení v rodinách, vztahu matka – dítě Potřeba návaznosti dál, jádro rodičovské skupiny se spontánně dál schází

Efekt u dětí Sebereflexe Reflexe změny Hry, techniky Vztahy s vrstevníky Chování ve škole Vědomí toho, že jsem starší

Efekt ve škole Cca 80 % dětí se celkově nezhoršilo 41% se celkově zlepšilo Subjektivně vnímané zlepšení: 1.Vztah žáka s učitelem (+40%, =50%, nikde se nezhoršil) 2.Celkové chování (+50%, =30%) 3.Vztah a komunikace s vrstevníky (+50%,=30%) 4.Chování ve škole (+50%, =20%) 5. Soustředění (+50%, =10%)

Evaluace skupin – Závěry PPP možnost poskytnout intenzivní péči ve frekvenci 1xtýdně 12 rodinám. efektivita - Lze ji změřit? (subjektivita vjemu různých stran, sledování efektivních momentů, malý počet respondentů, malá zobecnitelnost, celkově obtížně prokazatelná efektivita dětské psychoterapie ) možnosti zlepšení fungování skupiny ošetření učitelů vázne, výsledky jsou rozporné Spolupráce s psychiatry je různých kvalit Nutnost změny vyučujícího místy nevyhnutelná Ošetření písemnou smlouvou a zpoplatnění

Vize do budoucna Výzkum efektivity/ efektivních momentů rozpracovat Sledovat kvantitu i kvalitu Spolupráce s učiteli Spolupráce s psychiatry Smluvní ošetření spolupráce Spolufinancování rodičem Získávání prostředků

Děkuji za pozornost  PPP Praha 6 IPPP ČR Veronika Pavlas Martanová martanovav@ippp.cz PPP Praha 6 IPPP ČR Projekt realizován za grantové podpory MŠMT a MČ Praha 6.