CHYBY A OMYLY 1 300 Pochybení v medicíně - prezentace problému Medicínské omyly – 3.7% všech hospitalizovaných pacientů, 9-13% z těchto omylů mají za následek smrt pacienta = 58 000 pacientů/rok v USA (IOM 1990) V Austrálii medicínské omyly postihují 16.6% všech hospitalizovaných pacientů (1995, QAHCS) Anglická studie naznačuje, že zdraví každého 10. pacienta v UK je poškozeno následkem medicínských omylů a chyb (WP QCH 2001) Nový Zéland (10.7%) - 2001 Dánsko (9.0%) - 2001 Jaká pochybení? Diagnostická pochybení – nesprávný výběr léčby, opomenutí reagovat na abnormální výsledek, opomenutí důležitého diagnostického vyšetření, operace zdravého orgánu atp. Selhání medicínské techniky – defibrilátory, infusní pumpy, ventilátory apod. Infekce – nozokomiální, pooperační Transfusní reakce Misinterpretace lékařských příkazů Medikační chyby Chyby při operačních zákrocích „Nejdůležitější je, aby jste nikomu neublížili“ Hippokrates Tradiční přístup k pochybením 1 Lidský faktor jako příčina 60-80% všech pochybení Vyšetřování individuálních pochybení Zaměření na selhání jedinců Prokazování odpovědnosti za pochybení Udělování sankcí Zaměstnavatel Profesní asociace Právní postih (došlo-li k poškození zdraví pacienta) Zlozvyky (nečitelné písmo) Vyrušování, spěch, únava Nedostačující dovednosti nebo znalosti, nezkušenost, přetížení Hněv, úzkost, nuda, strach Špatná komunikace, nerozhodnost Medikační chyby (60%všech pochybení) Pochybení v medicíně - prezentace řešení 40% během předpisu léků 10% během přípravy léků 50% během podání léků Nový přístup k řešení pochybení – kultura bezpečné péče 300 Citlivě vnímá rizika a možné následky chyb Rozumí systému a příčinám vzniku chyb Bere v úvahu výzkumy z oblasti vlivu lidského faktoru na pochybení Buduje proces vzdělávání, ne proces obviňování a trestání Vytváří bezpečný systém (systém, ve kterém není snadné chybu učinit) Analyzuje a inovuje oblasti s vysokými riziky: medikace (od předpisu k podání léku), rizikové oblasti identifikované jinými zdravotnickými zařízeními, oblasti identifikované programem managementu rizik. CHYBY A OMYLY Kultura bezpečné péče Má rozpočet pro projekt „redukce a prevence chyb“ Má systém hlášení a pravidelných analýz mimořádných událostí, chyb a „takřka pochybení“ Má absolutní podporu vrcholového managementu Řeší problematiku únavy a přepracování Věří, že nikdo nedělá chyby vědomě Ví, že všichni děláme menší nebo větší chyby takřka každý den Ví, že nikdo nepřizná chybu ví-li, že za ni bude potrestán Kultura bezpečné péče netoleruje Neochotu převzít profesionální odpovědnost za svou práci Anonymitu Hrubou nekompetentnost Hrubé porušení standardů/protokolů Hrubou neposlušnost Ilegální aktivity Práci pod vlivem toxických látek Neaplikování disciplinární akce v případě utajování omylu Řiďte se principy managementu chyb Uvědomte si, že i ti nejlepší zaměstnanci mohou učinit vážné chyby, že, krátkodobé stavy mysli, jako jsou zapomnětlivost nebo nesoustředění tvoří nejobtížněji řešitelnou část v řetězci pochybení, že, příčinou většiny chyb jsou komunikační problémy, že, většina chyb je neúmyslných; management nemůže kontrolovat něco, co lidé nechtěli udělat, že, lidé nebudou nikdy neomylní, protože chybovat je lidské, že, obviňování lidí za jejich chyby neovlivní jejich tendenci činit nové chyby. Nespoléhejte se na svou paměť Prevence pochybení- perspektiva sestry Připomínka, kterou má sestra s sebou nebo umístěnou na strategickém místě Písemné záznamy Zapojení spolupracovníků, sdílení odpovědnosti Seznam důležitých úkolů na daný den Poznámka na ruce napsaná propiskou Umístění specifického předmětu Kalendáře a harmonogramy Duševní asociace (spojování objektů s akcí), vizualizace Hodiny nebo budík natažené na dobu, kdy je třeba vykonat důležitý úkol apod. Analyzujte jednotlivé kroky procesů z hlediska jejich potenciálu pro pochybení. Zamyslete se nad možnými důsledky takových pochybení. Do procesů zabudujte mechanizmy/bariéry, které by možnost výskytu pochybení omezily nebo znemožnily. Identifikujte situace, které výskyt chyb aktivují, zvláště ty, kdy „málem“ došlo k pochybení. To co je „takřka pochybení“ pro jednu sestru může být vážným pochybením u jiné sestry. Vytvořte systém péče, který je „odolný“ proti chybám (standardizace, dokumentace, optimální počet sester apod.) Věnujte slupinám pacientů, které jsou vystavené většímu riziku pochybení sester (geriatrické nebo dětské oddělení, psychiatrické oddělení, JIP) mimořádnou pozornost, zaveďte ochranná opatření a strategie. Zapojte do programu prevence chyb celý léčebný tým, včetně pacientů. Uvědomte si, že sestry se musí stát „motorem“ budování „kultury bezpečí“ na oddělení (zaujetí pro bezpečí pacientů, touha po prevenci pochybení).