Jištění kvality technologických procesů JKTP 2011 4. Analýza procesů Jištění kvality technologických procesů

Řízení rizik VYR-32 dopl. 20 ;SUKL 2008 ( citace ): JKTP 2011 Řízení rizik VYR-32 dopl. 20 ;SUKL 2008 ( citace ): Doplněk 20 Pokynů SVP odpovídá pokynu ICH Q9 Quality Risk Management (dále QRM, řízení rizik pro jakost). Poskytuje návod pro systematický přístup ke QRM usnadňující dodržování požadavků SVP a dalších požadavků na jakost. Zahrnuje principy, které je třeba uplatnit, a možné procesy, metody a nástroje, které lze použít při uplatňování formálního přístupu k řízení rizik pro jakost.

Analýza procesů Základy analýzy rizik JKTP 2011 Analýza procesů Základy analýzy rizik Na vybraných procesech ukázka analýzy technologie výroby a dopady na výrobek, personál a prostředí

JKTP 2011 Úvod Procesy probíhají podle přírodních zákonitostí a je jen na našem přístupu, abychom je řídili tak, aby směřovaly k cílům ke kterým jsou určeny a přinášely pozitivní efekt . Pojmem procesy zde míníme mechanické, fyzikální, fyzikálně chemické, chemické a biologické děje probíhající v rutinních výrobních podmínkách. Kterýkoliv proces se tedy může skládat s řady dějů a je třeba ho před jeho rutinním užíváním důkladně prozkoumat. Základní výrobní procesy používané ve farmaceuticko-chemické výrobě jsou v globálním pohledu známé. Jejich specifičnost spočívá v tom, jaké jsou konkrétní podmínky a jaké parametry do procesu vstupují, jaké děje během procesu probíhají a jaké požadavky na výstupní hodnoty veličin klademe.

JKTP 2011 Analýza rizik Rizika obecně lze chápat podle prostředí, místa, procesu. Jde vždy o případné selhání obecně systému, které může mít následky různých druhů. Může jít o škody, nepříjemnosti, zranění ……zkrátka o následky, které mají na člověka, přírodu, ekonomiku, podnikání … větší či menší dopad. Při kterékoliv činnosti je žádoucí rizika minimalizovat předem na únosnou míru. Jak tyto rizika odhalit ? Analýzou procesů spojených s funkcí systémů, s funkcemi všech dohledatelných a logicky uchopitelných činností.

JKTP 2011 Analýza rizik Rizika lze třídit podle dopadu selhání systému, funkce …na produkt a tím potenciálně na pacienta na člověka (manipulujícího s materiálem a obsluhujícího zařízení, systém ……), na environment – životní prostředí a na podnikání Rizika je vhodné ( potřebné ) znát a posuzovat od počátku manipulace s materiálem. Dopady rizik je výhodné kvalifikovat a ohodnotit jejich závažnost

Co se dá pokazit a co pak ( Identifikace rizik ) JKTP 2011 Co se dá pokazit a co pak ( Identifikace rizik ) Co by se mohlo pokazit? Jaká je možnost (pravděpodobnost), že se to pokazí? Jaké z toho plynou důsledky (závažnost)? Odhad rizika spojeného s identifikovanými produkty a nebezpečnými situacemi.

Jaká je pravděpodobnost, že pokažení nastane JKTP 2011 Jaká je pravděpodobnost, že pokažení nastane Je třeba posoudit vazbu mezi pravděpodobností, že závada nastane a míru poškození, kterou to způsobí Je třeba posoudit jak je závada detekovatelná ( nástroje detekce )

JKTP 2011 Jaká je míra rizika Riziko posuzujeme jinak pokud jde o škody z oblasti bezpečnostních prvků, ekonomických a podnikatelských prvků Co se stane, když k poškození (odchylce) dojde; jaká „škoda“ nastane Co to bezpečnostně, ekonomicky, ekologicky ….. způsobí a jak se vyplatí, jak je žádoucí zavést bezpečnostní „policii tj. jakou míru rizika si troufneme nechat bez kontroly. Jakou „citlivost detekce“ zvolíme

Co a jak můžeme provést pro snížení rizika selhání a škody JKTP 2011 Co a jak můžeme provést pro snížení rizika selhání a škody Akce na snížení úrovně rizika na přijatelnou míru (SOP, školení ) Akce na snížení pravděpodobnosti poškození – vzniku škody ( technické a organizační ) Akce ke zvýšení průkaznosti nebezpečí a rizika (detektory, monitoring ) Každá akce může vytvořit jiné – nové riziko (PS) Riziko poškození nelze zcela vyloučit !

JKTP 2011 Analýza vybraných ranních činností/procesů a příklady rizik, která mne čekají vč. následků Pokažení (selhání, závada) Důsledky Závažnost dopadu na mne (riziko) Příčina selhání, pokažení… Jak se to může často stát Přijdu na to ? a kdy a jak Co udělat pro nápravu Neteče voda (analýza procesu mytí ) Nelze se mýt, vařit, prát… Budu rozladěn, nedostatečná hygiena; Vliv na dobrou pohodu …. Havarijní stav rozvodů; Domovník neopravil vodovod Podle schopnosti domovníka 1 x měsíčně Otočením kohoutku v koupelně Proškolit domovníka Zajišťovat preventivní opravy Kávovar se porouchal (analýza procesu stravování) Nelze uvařit kávu Bude mne asi bolet hlava a má nálada nebude dobrá Nevěnoval jsem pozornost preventivní údržbě 1 x za půl roku Přijdu na to snadno když stlačím tlačítko – zapnuto, vypnuto Provádět pravidelný servis Budík nezazvonil (analýza procesu monitoringu) Zaspání Pozdní příchod do práce; zmeškání sjednaných schůzek; atd Nenastavený čas buzení ; Vybitá baterie…. 1 x za čtvrtletí Obvykle těžko předem. Zjistí se až ráno. Dvakrát kontrolovat nastavení; Používat dva budíky

Analýza poruchových stav a jejich následků, FMEA JKTP 2011 Metodiky analýzy a řízení rizik nejčastěji užívaných ve farmaceutickém průmyslu Analýza poruchových stav a jejich následků, FMEA Analýza poruchových stav , jejich následků a kritičnosti, FMECA Analýza stromu poruchových stavů , FTA Analýza rizik (nebezpečí) a kritické kontrolní body, HACCP Studie nebezpečí a provozuschopnosti, HAZOP Předběžná analýza nebezpečí, PHA

Failure Mode Effect Analysis, FMEA JKTP 2011 Failure Mode Effect Analysis, FMEA FMEA (viz IEC 60812)ČSN EN 60812.htm poskytuje nástroj vyhodnocování potenciálních poruchových stavů ( pokažení, selhání ) procesů, objektů (zařízení, nástrojů řízení a sledování atd.) a pravděpodobného dopadu (vlivu) na produkt nebo jiný výsledek procesu (výkon, spotřeba času ). Je zřejmé, že po rozboru a zhodnocení míry dopadu poruchového stavu lze přistoupit k hledání reálných způsobů ke zmírnění této míry dopadu Metoda FMEA metodicky rozkládá postupy a dává nástroje zpracování.

Failure Mode Effect Analysis, FMEA JKTP 2011 Failure Mode Effect Analysis, FMEA FMEA se tedy používá ke stanovení rizika k určení priorit rizik k monitorování nástrojů kontroly rizikových procesů a jejich účinnosti k aplikaci na výrobní a provozní, laboratorní aj. zařízení, na výrobní operace a procesy k posouzení vlivu na produkt, meziprodukt, materiál, prostředí jako základ pro další analýzy nebo jako směr dalšího rozvoje.

Analýza poruchových stav , jejich následků a kritičnosti FMECA JKTP 2011 Analýza poruchových stav , jejich následků a kritičnosti FMECA FMECA (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis) (viz IEC 60812) Jde o rozšířenou metodu FMEA orientovanou na doplnění tak, aby byla zahrnuta otázka vyšetření stupně závažnosti následků na produkt, okolí, identifikaci míst a kde by bylo a jak by bylo , vhodné minimalizovat rizika. Výsledkem je relativní "bodové hodnocení" rizika pro každý poruchový stav

JKTP 2011 Analýza rizik Přístup k řešení

Postup Vypracovat detailní popis procesu JKTP 2011 Postup Vypracovat detailní popis procesu Tabelární Grafické Příklady : Procesní kroky + fáze procesu Navažování Granulace, homogenizace , směs apod. Tabletování ( plnění) , obdukování apod. Balení

JKTP 2011 Postup Vytipování na každé fázi, kroku detailně možné závady, problémy, selhání Oblasti pro vymezování rizikových situací ( co může závadu způsobit ) Proces – technologie a Používaný materiál Prostředí Zařízení Dokumentace Počítač Personál

Procesní pohled - Proces - technologie JKTP 2011 Dokumentační zázemí Počítač Materiál Prostředí Zařízení Člověk

Postup Odhad následků závady –chybového stavu JKTP 2011 Postup Odhad následků závady –chybového stavu Z hlediska pohledu na cíl ( závažnosti dopadu malý, střední, velký ) Produkt ( nebezpečí pro pacienta ) Člověk ( nebezpečí vlivu na člověka ) Prostředí ( nebezpečí pro okolí ) Podnikatelské riziko ( např. čas )

Postup Z hlediska jak často k závadě může asi tak docházet JKTP 2011 Postup Z hlediska jak často k závadě může asi tak docházet pravděpodobnost minimální pravděpodobnost střední pravděpodobnost velká - reálná Z hlediska „zachycení„ závady pravděpodobnost zaregistrování malá detekovatelnost průměrná výborná

Kritéria hodnocení rizik JKTP 2011 Kritéria hodnocení rizik Kritéria na základě kterých lze hodnotit kritéria na základě kterých byly oceněny závažnost důsledků (S) seriousness četnost výskytu (O) occurrence detekovatelnost – pravděpodobnost zachycení chyby - (D) detectability Př. Mimolimitní obsah účinné látky + 1 x za měsíc +

Analýza rizik nebezpečí a kritické kontrolní body JKTP 2011 Analýza rizik nebezpečí a kritické kontrolní body Příklad analýzy

Závažnost četnost detekovatelnost JKTP 2011 Závažnost četnost detekovatelnost Kvalita produktu S - Závažnost O - Četnost D - Detekovatelnost 1 nízká závažnost, vliv na produkt bez ohrožení jeho kvality, konečný produkt je použitelný bez výhrad méně než 1x za 10 let vysoká pravděpodobnost detekování (např. 100% kontrola, zjevné důsledky) 2 střední závažnost,nejsou dosaženy kvalitativní parametry, konečný produkt je omezeně použitelný, nemůže ohrozit zdraví (např. EMEA*) III. třída) 1 x za 10 šarží - 1x za 10 let střední pravděpodobnost detekování (např. namátková kontrola, statistické vyhodnocení) 3 vysoká závažnost, produkt může ohrozit život, zdraví nebo vést k chybnému způsobu léčby (EMEA*) I. a II. třída) častěji než 1 x za 10 výrobních šarží nebude detekováno (s výjimkou náhodné detekce)

Závažnost četnost detekovatelnost JKTP 2011 Závažnost četnost detekovatelnost Pracovníci S - Závažnost O - Četnost D - Detekovatelnost 1 pracovník chráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven nízké koncentraci účinné látky méně než 1x za 10 let vysoká pravděpodobnost detekování (probíhá 100% kontrola) 2 pracovník chráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven vysoké koncentraci účinné látky pracovník nechráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven nízké koncentraci účinné látky 1 x za 10 šarží - 1x 10 let střední pravděpodobnost detekování (namátková kontrola, statistické vyhodnocení) 3 pracovník nechráněný funkční kombinézou a funkčními OOP vystaven vysoké koncentraci účinné látky častěji než 1 x za 10 výrobních šarží nebude detekováno (s výjimkou náhodné detekce)

Závažnost četnost detekovatelnost JKTP 2011 Závažnost četnost detekovatelnost Prostředí S - Závažnost O - Četnost D - Detekovatelnost 1 únik velmi malého množství účinné látky do prostředí (zdraví obyvatel není ohroženo) méně než 1x zac 10 let vysoká pravděpodobnost detekování (probíhá 100% kontrola) 2 únik malého množství účinné látky do prostředí (obyvatelé vystaveni nízké koncentraci účinné látky) 1 x za 10 šarží - 1x 10 let střední pravděpodobnost detekování (namátková kontrola, statistické vyhodnocení) 3 potenciální únik velkého množství účinné látky do prostředí (obyvatelé vystaveni vysoké koncentraci účinné látky) častěji než 1 x za 10 výrobních šarží nebude detekováno (s výjimkou náhodné detekce)

JKTP 2011 Analýza rizik Podle míry rizika jsou chybové stavy a jejich příčiny členěny do tří kategorií: 1,2,3,4,6 Nízká míra rizika, nejsou potřeba žádná nápravná opatření 8,9,12 Střední míra rizika, mají být navržena nápravná opatření snižující míru rizika. Střední míru rizika lze v odůvodněných případech akceptovat 18,27 Vysoká míra rizika, nepřijatelné riziko, musí být navržena nápravná opatření snižující míru rizika na nižší úroveň. V případě střední nebo vysoké míry rizika doporučení nápravných opatření

JKTP 2011 Ukázky analýz- ..\Analýza rizik_VQ4480_LaP _ 030306.xls

ochrana životního prostředí před znečištěním účinnou látkou, znečištění vody, půdy, vzduchu, ohrožení zdraví lidí chybový stav možné důsledky na životní prostředí příčina chybového stavu S O D RPN kvalifikace preventivní a kontrolní opatření selhání systému filtrace vzduchu na odtahu z čistých prostor přítomnost účinné látky ve vzduchu, znečištění životního prostředí netěsnost HEPA filtrů 3 2 18 OQ sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu, pravidelná rekvalifikace 12 nevyhovující technické řešení čistých prostor vedoucí k narušení požadovaných přetlaků mezi místnostmi nevhodné prvky čistých prostor IQ sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu, pravidelná kalibrace čidel 1 6   chybná instalace a/nebo zapojení prvků čistých prostor sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu kontaminovaný vnější povrch obalu v němž je účinná látka (obal od dodavatele) účinná látka na vnějším povrchu obalu, znečištění životního prostředí poškozený obal kontrola obalu pracovníkem před manipulací chybný postup obsluhy 27 zavedení systému SOP a školení pracovníků, kontrola znalostí pracovníků JKTP 2011

ochrana pracovníků v čistých prostorách výrobního provozu chybový stav možné důsledky na zdraví personálu příčina chybového stavu S O D RPN kvalifikace preventivní a kontrolní opatření nevyhovující technické řešení čistých prostor vedoucí k narušení požadovaných přetlaků mezi místnostmi přítomnost účinné látky ve vzduchu, vdechnutí účinné látky nevhodné prvky čistých prostor 2 3 12 IQ sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu, pravidelná kalibrace čidel 1 4   chybná instalace a/nebo zapojení prvků čistých prostor sestavení plánu údržby a servisních prací, provádění údržby a sevisních prací dle sestaveného plánu pohyb pracovníků v čistých prostorách vedoucí k narušení přetlaků mezi místnostmi chybný postup obsluhy zavedení systému SOP a školení pracovníků, kontrola znalostí pracovníků 8 JKTP 2011

čisté prostory JKTP 2011 chybový stav možné důsledky na funkci systému možné důsledky na produkt příčina chybového stavu S O D RPN kvalifikace preventivní a kontrolní opatření nevyhovující technické řešení systému přívodu vzduchu do čistých prostor nedosažení požadované kvality vzduchu v čistých prostorách kontaminace produktu nevhodné kritické prvky systému 2 3 12 IQ pravidelný servis, pravidelná kalibrace čidel 1 4 chybná instalace a/nebo zapojení kritických prvků systému pravidelný servis chyba v řídícím systému 8 OQ   nevyhovující technické řešení čistých prostor narušení požadovaných přetlaků mezi místnostmi nevhodné prvky čistých prostor 6 chybná instalace a/nebo zapojení prvků čistých prostor chybný pohyb pracovníků v čistých prostorách chybný postup obsluhy JKTP 2011

tabletování JKTP 2011 chybový stav možné důsledky na funkci systému možné důsledky na produkt příčina chybového stavu S O D RPN kvalifikace preventivní a kontrolní opatření nečisté zařízení kontaminace tabletované směsi kontaminace produktu chybný postup obsluhy 3 27   zavedení systému SOP a školení pracovníků 2 12 chyba v řídícím systému validace řídícího systému 1 9 nesprávná matrice chybná velikost tablety chybná velikost tablet 6 chybné plnění chybná hmotnost tablety chybná hmotnost tablet porucha zařízení pravidelný servis a údržba chybný lisovací tlak nevyhovující rozpadavost vzhledová vada, lámavost, pevnost 8 4 oděr kovových materiálů kontaminace kovovými částicemi nevhodné prvky zařízení IQ, OQ - kontrola funkce detektoru kovů JKTP 2011

Granulace JKTP 2011 chybový stav možné důsledky na funkci systému možné důsledky na produkt příčina chybového stavu S O D RPN kvalifikace preventivní a kontrolní opatření JKTP 2011