Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0188 Název projektu: Moderní škola Autor: Mgr. Miriam Zralá Název materiálu: Onemocnění PNS Označení materiálu: VY_32_INOVACE_MP.M4.1116 Datum vytvoření: 6.1.2014 Vzdělávací oblast: Aplikovaná masáž Ročník: čtvrtý – Sportovní a rekondiční masér Název školy: Střední škola, základní škola a mateřská škola pro zrakově postižené, Brno, Kamenomlýnská 2

Anotace Úvod do problematiky, anatomie a patologie periferního motorického neuronu, příznaky periferní obrny, lokalizace místa poškození.

Metodické pokyny Jedná se o teoretickou výuku, které musí předcházet znalost anatomie nervového systému člověka. K využití materiálu je nutný počítač s MS PowerPoint a projektor. Zrakově postiženým přenést prezentaci do ozvučených čtecích zařízení.

Zdroje PFEIFFER, Jan. Neurologie v rehabilitaci. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, 351 s. ISBN 978-80-247-1135-5. BERLIT, Peter. Memorix neurologie. Vyd. 4. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, 447 s. ISBN 978-80-247-1915-3. TICHÝ, Miroslav. Řetězení a viscerovertebrální vztahy. Vyd.1. Praha: nakladatelství Miroslav Tichý, 2009, 92 s. Fotografie z archivu autorky

Onemocnění periferního nervového systému

Motorické dráhy Pojem dráha zde rozumíme cestu nervového impulzu z mozku až po kosterní sval. Dráha se skládá ze dvou základních motorických neuronů – centrálního a periferního.

Periferní nerv Obvodový nerv se skládá z: Axon – periferní šedá hmota Myelin – Schwanovy buňky – periferní bílá hmota Perineurium – obal periferního nervu, jsou v něm motorické, senzitivní i vegetativní vlákna

Periferní motoneuron Periferní motoneuron leží svým tělem uvnitř CNS, avšak axon ho opouští a končí motorickou ploténkou na povrchu svalových vláken kosterního svalu. Aktivita motoneuronu způsobí kontrakci svalových vláken.

Vzájemný vztah motoneuronů Vzájemný vztah centrálního a periferního motoneuronu je takový, že když je sval v klidu je centrální motoneuron aktivní a tlumí periferní. Ten nemůže vysílat nervové impulzy a sval nemůže kontrahovat. Pokud sval kontrahuje, pak je centrální motoneuron tlumený motorickými okruhami. Naopak periferní motoneuron se dostává do činnosti, vysílá opakovaně nervové impulzy ke svalovým vláknům, které kontrahují po celou dobu, dokud je periferní motoneuron v činnosti.

Patologický stav Centrální (spastická) obrna je stav, kdy kosterní svaly jsou ve spasmu a pacient je nemůže ovládat. Stav vzniká při přerušení vedení impulzů centrálním motoneuronem. Periferní motoneuron není tudíž tlumený, neustále vysílá impulzy ke kosternímu svalu. Jeho svalová vlákna neustále kontrahují a vzniká spasmus. Periferní (chabá) obrna je stav, kdy je přerušeno vedení periferním motoneuronem. Kosterní sval je zcela ochablý, ztrácí i základní napětí a pacient ho nemůže ovládat.

Centrální (spastická) a periferní (chabá) obrna

Syndrom periferní obrny Základním postižením je tzv. periferní čili chabá obrna (paréza, plegie). Z míchy odstupují jednotlivé kořeny, které se pak spojují v plexy (pleteně), z nich odstupují jednotlivé nervy. Porucha periferního nervu v kterémkoliv úseku se vyznačuje periferní chabou parézou. Jelikož jsou nervy, smíšené, provází tuto obrnu i porucha čití v oblasti inervované určitým nervem.

Stupně postižení Neuropraxie – vratná porucha funkce nervu, nejsou narušeny anatomické struktury, dojde pouze k útlaku nervu, projeví se poruchou hlavně funkce motorické (např. spánková obrna n. radialis) Axonotmesis – přerušení určitého počtu axonů, myelinová pochva je zachována, je to porucha reverzibilní, způsobená dlouhodobým působením tahu nebo tlaku, je porušena motorika i čití, může dojít k atrofii svalů (paréza n. fibularis po dlouhodobém kleku)

Stupně postižení Neurotmesis – přerušení celého nervu (axonu i myelinu), nutný neurochirurgický zákrok, vyskytuje se u řezných ran, střelných ran, poranění úlomky kostí

Lokalizace postižení Přední rohy míšní Nervové kořeny – úsek od výstupu z míchy v meziobratlovém prostoru až ke spojení se zadními kořeny (polyradikuloneuritidy) Nervová pleteň – poranění plexus brachialis úrazem, plexus lumbalis (sacralis) při úrazu pánve či tlakem nádoru v pánvi.

Etiologie Mechanické – tlakem, tahem při úrazu, poškození úlomky při fraktuře, výhřez ploténky, syndrom karpálního tunelu Toxické – postižení z vnitřních příčin – působení škodlivých produktů vlastního metabolismu (DM, nádory...) Toxické – postižení z vnějších příčin – nedostatek určitých důležitých látek (vit. B1, metylalkohol…)

Etiologie Zánětlivé onemocnění – klíšťová encefalitida, idiopatická polyneuritida) Degenerativní onemocnění periferního neuronu Vrozená progresivní vada

Příznaky periferní parézy Snížením až ztrátou svalové síly (snížení až ztráta aktivní hybnosti) Hyporeflexie až areflexie (reflexy jsou snížené až vyhaslé) Hypotonie až atonie (svalový tonus je snížený) Vyvíjejí se svalové atrofie Zvýšená pasivní hybnost, pokud se nevyvinuly kontraktury

Příznaky Fascikulace a fibrilace – jsou známkou denervace svalů. Jsou to jemné, červovité stahy několika svalových snopečků. Trofické změny ve smyslu atrofie kůže, poruchy oběhu (paretická končetina je většinou chladná, cyanotická, někdy nápadně suchá, většinou však spíše zavlhlá). Změny na EMG

Průběh onemocnění Vlákna periferních nervů mají schopnost regenerace, tzn. po přerušení opět dorůstají. To se však děje pouze v případě, že nervové pochvy jsou zachovány. Rychlost dorůstání je 1 – 3 mm za den. Z toho vyplývá, že hybnost na končetinách se může vrátit minimálně po půl roce i později.

Stupně postižení Podle stupně postižení můžeme mít obrny úplné = plegie, které vznikají po totální lézi všech neuronů inervujících příslušné svaly. Nebo částečné parézy, které vznikají při parciální lézi některých neuronů.

Výšková lokalizace Periferní paréza může vzniknout na různém úseku periferního neuronu. Poškození buněk předních rohů míšních vede k periferní paréze bez poruchy čití. Porucha předního míšního kořene vede rovněž k periferní paréze bez poruchy čití. Poškození předního i zadního kořene vyvolá vedle příznaků hybných i kořenové poruchy čití.

Výšková lokalizace Poškození nervových pletení (plexů) a periferních nervů se projevují periferní obrnou inervovaných svalů daným nervem i poruchou čití. Porucha na nervosvalové ploténce nevyvolává parézu, ale myastenický syndrom, což je chorobná únavnost svalu.

Následky onemocnění Po několika měsících se tyto příznaky kombinují s deformitami, které nastanou následkem retrakce měkkých tkání, pouzdra kloubního a svalových struktur. Mnoho škody způsobují také zdravé svaly, které tím, že funkčně převažují nad paretickými, přetahují končetinu do nefyziologického postavení.

Následky onemocnění Denervovaný sval, pokud není náležitě léčen, podléhá postupně vazivové přeměně. Následkem nepohyblivosti končetiny, kromě vznikající atrofie a kontraktur, odpadne i aferentní proprioceptivní signalizace z periferie, naruší se celý motorický stereotyp a vyhasíná centrální reprezentace pohybu.

Poruchy motoriky Poruchy nervového zásobení Mohou vznikat po úrazech, při útlaku nebo jako úžinové syndromy. Jsou typické postižením motoriky a poruchami čití v inervační oblasti nervu.

Paréza n. facialis (obrna lícního nervu) Jde o obrnu mimického svalstva jedné ½ obličeje, které je zásobeno XII. mozkovým nervem. Příčina: nejpravděpodobněji cévní porucha, vyvolaná nejčastěji prochladnutím. Průběh: onemocnění začíná náhle, po několika dnech se obrna začne zlepšovat, za několik týdnů se může spontánně upravit. Nezřídka však mohou zůstat následky. Klinický obraz: svaly jsou hypotonické, chabě visí, vrásky jsou vyhlazeny, oko nemrká a nelze je zavřít. Koutek ústní je pokleslý. Z úst mohou vytékat sliny a přijímané tekutiny.

Paréza n. facialis Komplikace: atrofie – trvá-li obrna déle, kontraktury, patologické souhyby, zvláště při nevhodně prováděné léčbě. Léčení: zahajujeme ihned, podáváme léky, aplikujeme vlhké teplo (horké zábaly), pokud možno těsně před cvičením. Masáž má značný význam, neboť pomáhá udržet dobrou trofiku tkání. Edukace pacienta: upozorníme pacienta, aby zbytečně negrimasoval, příliš nemluvil, nesmál se, a když, tak aby fixoval zdravý ústní koutek. Po celou dobu úpravy se musí nemocný vyhnout prochladnutí.

Obrna lícního nervu

Periferní obrny na HKK Plexus brachialis tvoří přední kořeny míšní C5 – Th1. Postižení brachiálního plexu může být kompletní, pak vzniká chabá plegie celé HK (pletenec, paže i ruky). Zachována je pouze elevace ramene. Nejčastější paréza plexus brachialis je paréza poporodní nebo traumatické poškození.

Plexus brachialis

Inkompletní léze plexus brachialis Erbova paréza – paréza plexu horního typu, toto postižení je nejčastější, představuje poruchu vláken, které vycházejí z kořenů C5 a C6. Dochází k motorické lézi v oblasti ramene, částečně paže. Poruchu charakterizujeme jako „dobrou ruku na ochrnutém rameni a paži“.

Inkompletní léze Dolní typ (Klumpkeové) porucha vláken vycházejících z míšních kořenů C8 a Th1. Odpovídá lézi n. ulnaris a n. medianus. Pronace a částečná flexe zápěstí je zachována. Charakterizujeme ji jako „ochrnutou ruku na dobrém rameni a paži“. Jsou postiženy flexory zápěstí, prstů a vnitřní svaly ruky. Ruka je plochá a neschopna úchopu.

Dolní typ (Klumpkeové)

Inkompletní léze Smíšený typ – kompletní postižení celého plexu. Je to kombinace obou předchozích typů.

Nervus axillaris C5 – C6 Inervuje m. deltoideus Příčiny – silný náraz na rameno, luxace nebo subluxace ramenního kloubu Prognóza – lehčí obrny se upraví, u těžších je nebezpečí sekundárního ztuhnutí ramene a také následné subluxace ramenního kloubu, protože m. deltoideus přidržuje hlavici v jamce.

N. thoracicus longus Inervuje m.serratus anterior – přitahuje lopatku k hrudníku. Jeho vyřazení způsobuje scapula alata. Zkouška kliku – hodnotíme její zpětnou fázi. Příčiny – nejčastěji silný náraz do ramene nebo déletrvající tlak na rameno, při operacích na hrudníku – leží li pacient dlouho na boku. Prognóza - příznivá

N. thoracicus longus

N. musculocutaneus Inervuje m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis Vázne flexe loketního kloubu, supinace předloktí Příčiny – nejčastěji trauma Prognóza – celkem příznivá, často však zůstává porucha usilovné flexe předloktí s vynaložením větší síly.

N. ulnaris C8 – Th1 Vázne abdukce prstů, addukce palce, pacient nesvede špetku. Postavení ruky drápovitá ruka, interoseální prostory jsou vpadlé, atrofie adduktorů palce, palec je abdukován. Senzitivně volární strna 5. a 4. prstu. Příčiny – traumata, otlak nervu v loketní krajině (u brusičů skla opírajících se dlouhodobě o loket) Prognóza – záleží na příčině a rozsahu léze

N. ulnaris

N. radialis C5 – C8 Postižena extenze a supinace předloktí, extenze zápěstí a prstů, abdukce palce. Porucha senzitivity na dorzální straně ruky. Postavení ruky – kapkovitá ruka, příznak labutí šíje Příčiny – traumata v oblasti diafýzy humeru (útlak od podpažní berle, ve spánku polohou a útlakem hlavy „obrna milenců“)

N. radialis C5 – C8

N. radialis

N. medianus C6 – Th1 Vázne flexe 1. až 3. prstu a radiální poloviny 4. prstu, nemožná abdukce a opozice palce, senzitivně volární strana. Postavení ruky přísahající ruka, svalstvo tenaru je atrofické, palec v addukci. Příčiny – traumata, přerušení nervu při sebevražedných pokusech řeznými ranami na distální straně předloktí, syndrom karpálního tunelu – způsoben útlakem nervu pod ligamentum carpi, ganglion, tendosynovitis, edém, tumor

N. medianus Prognóza – závisí na závažnosti a příčině postižení, také na včasnosti léčby

Poruchy motoriky Poškození jemné motoriky ruky je vždy velmi citelný problém, který člověka zraňuje fyzicky i psychicky. Těžké poruchy motoriky mohou vést k invalidizaci a ke ztrátě schopnosti postarat se sám o sebe. Přetrvávající poruchy mohou také vést k izolaci člověka a k těžkým depresivním stavům.

Periferní parézy na DKK Nervus femoralis je nejmohutnějším nervem plexus lumbalis. Nerv je zásoben vlákny z kořenů L2 – L4. Jeho léze vždy těžce postihuje funkci končetiny. Postihuje flexi v kyčelním a extenzi v kolenním kloubu, dvě funkce, které mají zásadní význam pro chůzi. Příčina – úrazy, tlakem nádoru nebo hematomu v tříselném kanálu.

N. femoralis a n. obturatorius

Nervus ischiadicus Je nejsilnějším nervem lidského těla vůbec. Je zásoben kořeny L5 – S1. Asi v polovině stehna se rozděluje na dva nervy: nervus peroneus a nervus tibialis. Postižená je funkce DK a chůze. Příčina – trauma v oblasti pánve nebo dokonce při nesprávně provedené intramuskulární injekci.

N. ischiadicus

Nervus peroneus Tento nerv reaguje velmi citlivě na různé noxy, jako je např. ischémie. Dělí se na povrchovou a hlubokou větev. Při svém průběhu obkružuje hlavičku fibuly, kde je uložen velice povrchově a je v tomto místě často zraňován. Při jeho obrně vázne hlavně dorzální flexe prstů a nohy, takže nemocný nemůže chodit po patě, špička přepadá plantárně a vzniká tzv. stepáž. Aby nemocný nezakopával, zvedá nadměrně koleno a nohu pak připlácne k zemi. Hovoříme o tzv. kohoutí chůzi.

N. peroneus Příčina – oběhové poruchy DK Útlak v oblasti hlavičky fibuly (sádrová fixace, dlouhodobě imobilizovaní, operační poloha na boku, dlouhodobá pozice v dřepu při práci na zahradě). Luxace kolena nebo distorze kotníku

N. peroneus

Nervus tibialis Při paréze n. tibialis je nemožná plantární flexe. Nelze stoj na špičky, zvednout patu – při chůzi nemocný přidupává patami. Často dochází k vymizení reflexu Achillovy šlachy. Příčiny – trauma kolene (luxace, dislokované fraktury), trauma kotníku (zlomeniny, útlak sádrovým obvazem).

N. tibialis

Vhodná terapie Pro zlepšení trofiky a současně jako lehkou stimulaci začínáme brzy s koupelemi v proudící teplé vodě. Postupně přidáváme vibrační a tlakovou masáž. K masáži používáme mast s vitamínem E, která pomáhá udržet kůži vláčnou, a doporučujeme, aby si nemocný tuto mast denně sám vtíral do kůže. Vhodná je elektrostimulace denervovaných svalů. Ergoterapie – výcvik kompenzačních a substitučních mechanismů, soběstačnosti a samostatnosti.

Upozornění Regenerované nervy jsou velmi citlivé na chlad a tlak. Proto musí nemocný nosit i za chladného počasí (pod 15°C) rukavici nebo jiný tepelný materiál a vyloučit takové práce, při nichž by mohlo dojít k otlaku. Ve většině případů lze dosáhnout úplné pracovní schopnosti, i když ovšem ne vždy v původním zaměstnání.

Opakování 1. Kde leží periferní motoneuron (uvnitř CNS, axon končí v kosterním svalstvu) 2. Jaký obraz vzniká u periferní obrny (chabá obrna, paréza, plegie) 3. Periferní nervy jsou motorické, senzitivní nebo smíšené (smíšené) 4. Nejlehčí postižení PNS se nazývá (neuropraxie) 5. Jak se nazývá nejsilnější nerv v lidském těle (nervus ischiadicus)