Diagnostika karcinomu prostaty, indikace a provedení biopsie prostaty Dalibor Pacík Urologická klinika FN Brno, LF MU

„Konečná“ diagnóza – histologie Patolog – urolog – biopsie prostaty (TURP/PE – ne Dg metody) Biopsie prostaty Indikace - PSA a/nebo susp DRV

DRV Periferní zóna, dosažení určité velikosti (0,2 ml), subjektivní faktor 18 % Dg pouze na základě DRV Abnorm. DRV – vyšší riziko  GS

PSA Nejlepší marker v celé onkologii, p. specifický, jiné důvody elevace (BPH, prostatitis..) Lepší prediktor, než DRV nebo TRUS Kontinuální proměnná Možnost přítomnosti KP i u nízkých hodnot PSA – není žádná zcela bezpečná dolní hranice. Nomogramy

PSA denzita Podíl celkového PSA a objemu P při TRUS Čím vyšší, tím pravděpodobnější signifikantní KP 0,15

PSA kinetika PSAV – absolutní meziroční nárůst ng/ml/rok (0,35 – 0,75) PSA – DT – exponenciální nárůst PSA (10 měs.) Více prognostický význam než Dg (řada ovlivňujících faktorů)

Free/Total PSA Dif Dg KP vs BPH (total PSA 4-10 ng/ml) Velmi podezřelé < 0,10 (56% má KP) Příznivé > 0,25 (jen 8%) Nemá význam pro vyšší hodnoty PSA nebo pro monitorování léčby CAVE instabilita fPSA, eseje, BPH…

Další pomocné testy PHI test – kombinace t PSA, f PSA a proPSA izoformy (do 25 – 10% pravd KP, nad 55 50% pravd KP) 4 K Score test – f PSA, i PSA, t PSA a kallikrein- like peptidáza Cíl snížit podíl zbytečných biopsií, zlepšuje predikci přítomnosti klinicky signifikantního KP

PCA3 Prostate cancer gene 3 – prostate specific non- coding RNA biomarker Detekován v moč sedimentu po masáži prostaty Progensa – pro muže se zvýšeným PSA, 35 Protichůdné údaje o předpovědi GS a vhodnosti pro AS Hlavní indikace – opakovat biopsii u již negat výsledku Kalkulátor rizika - viz prezentace o AS

Indikace biopsie prostaty PSA, DRV Zvážit věk, komorbidity, životní expektaci, Th konsekvence, stratifikaci rizik (viz AS) Jedna hodnota – NE (opakovat, standardní podmínky). Empirické nasazení atb – NE US Guided B – standard (transrektální/transperineální – stejný záchyt)

Opakovaná biopsie Narůstající/persistentně zvýšené PSA (trvající riziko) Podezřelé DRV (riziko 5-30%) ASAP (riziko 40%) Vyšší výskyt (> = 3) HG -PIN (riziko 30%) Ojedinělé atypické žlázky sousedící s HG PIN (PIN ATYP riziko 50%)

Opakovaná biopsie Solitární Intraduktální Ca (riziko HG Ca> 90%) Pozitivní nález na mpMRI PCA3, PHI, 4 K score Confirm MDx test epigenetické alterace v blízkosti ložiska (metylace promotorů tří genů RASSF1, GSTP1, APC u BPH)

Lokalizace a počet odebraných vzorků Bilaterálně od apexu k bázi Co nejvíce laterálně a posteriorně Podezřelá ložiska při DRV/TRUS Sextantová b není považována za adekvátní Obvykle doporučováno 10–12 vzorků (>12 vyšší záchyt)

Saturační biopsie Počet vzorků > 20, záchyt 30–43% Vyšší výskyt močové retence (10%)

Další aspekty biopsie TURP není diagnostická metoda pro KP Biopsie SV – indikace nejsou přesně stanoveny, 20-25% pravděpodobnost postižení při PSA>15, provádět pouze když rozhodující vliv pro Th (neprovedení RP, adjuvantní RT…), SV vs MRI nejasná.

Další aspekty biopsie Biopsie z přechodové zóny – pouze u opakovaných b. ATB před b. indikována, obvykle chinolony, rezistence narůstá Lokální anestezie ano – infiltrační periprostatická, intrasprostatická. Intrarektální malý efekt Fine needle aspiration biopsy – není doporučována

Komplikace biopsie Infekce nárůst Haematospermia 37,4 % Hematurie>1 den 14,5 % Krvácení z konečníku <2dny 2,2 % Prostatitis 1,0 % Febrilie>38,5°C 0,8 % Epididymitis 0,7 % Rektální krvácení>2 dny +/- intervence 0,7 % Močová retence 0,2 % Jiné komplikace vyžadující hospitalizaci 0,3 %

Biopsie a zobrazení TRUS – pro navádění, škála šedi pro detekci KP – nespolehlivá. Použití KL, počítačové zpracování obrazu, sono elastografie - není dost EBM pro rutinní užití MRI – mpMRI (T2 a difuzní vážené obrazy, dynamický kontrast a H-1spektroskopie) – dobrá korelace s preparáty RP pro klinicky signifikantní KP.

Biopsie a zobrazení Předpoklad schopnosti spolehlivě detekovat agresivní KP a kandidáty pro BP (NPV 63–98 %, PPV 34-68%) 2 cesty: mpMRI jako doplněk systematické Bx nebo jako selekční test před Bx. Řada důkazů že mpMRITBx má vyšší detekci než systematická Bx, ALE subanalýzy ukazují na lepší výsledky u opakované než o primární Bx. Možnost Bx přímo, nebo pod softwarovou fúzí s US

Liquid/Fluid biopsie Analýza vzorku periferní krve/moči – přítomnost nádorových markerů (nádorové buňky CTC- tumor free DNA, RNA, nádorové proteiny… PCR, FISH, genetické epigenetické testování). U KP TP53, AR, PCA3, AR-V7mRNA… Dg či prognóza, riziko progrese primární nádorů, individualizace léčby CRPC – stupeň rizika neúčinnosti zvolené léčby (právě gen pro AR – mutace, amplifikace, přítomnost AR-V7)

Děkuji za pozornost.