AČMN, 1. LF UK Praha, FHS UK Praha, LRS Chvaly ANALÝZA NÁKLADŮ V NÁSLEDNÉ PÉČI (Jak se dnes v ČR dělá následná a dlouhodobá péče za úhrady od zdravotních pojišťoven) Petr Fiala AČMN, 1. LF UK Praha, FHS UK Praha, LRS Chvaly Konference AČMN a AN ČR, Nemocnice Na Homolce 3. 4. 2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 Obsah Proč nákladová analýza následné péče? Sběr dat Charakteristiky souboru Metodika Obložnost Náklady na „hotel s plnou penzí“ (vč. celodenní stravy) Medicínské náklady Sumarizace – celkové náklady a jejich úhrady Závěry – „Parcere subjectis…“ FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

1. Zpráva ombudsmana z LDN 2017 Po jejím prostudování vyvstává řada otázek: 1.Jsou nedostatky a stížnosti na LDN uvedené v této zprávě oprávněné? 2. Do jaké míry za zjištěné nedostatky mohou LND samy (resp. další zařízení násl. péče), a do jaké míry je na vině systém? 3. Jsou úhrady nastaveny správně? 4. Kde je zodpovědnost MZ ČR? 5. Kde je zodpovědnost zdrav. pojišťoven? 6. Jak budou nastaveny úhrady v r. 2020 a v dalších letech? FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

1. Důvody nákladové analýzy následné péče Úhrady následné péče (dále NP) považují AČMN a AN ČR za nízké už od samého počátku dle vyhl. č. 134/98 Sb. Neodpovídají skutečným nákladům (např. LDN přešly pod zdravotnictví ze sociálního segmentu okresů v r. 1998). Potvrzeno výsledky prvních analýz z let 2001–2006 (MZ ČR a AČMN – viz dále), ale k nápravě nikdy nedošlo (změny vlád a vedení MZ, neochota ZP atd.). Aktuální nákladová analýza dá možnost porovnání „hotelu s plnou penzí“ (včetně stravy) s ostatními segmenty – tj. s akutní péčí, FN, sociální péčí s ostatními rezidenčními službami. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

1. Důvody nákladové analýzy následné péče 4. Je třeba mít na stole aktuální podklady („tvrdá čísla“) pro dohodovací řízení na r. 2020 a na další léta. Potřebnost následné péče bude strmě růst! 5. Je nutno zajistit i v následné péči férové ocenění všech poskytovaných služeb, jak hotelových, tak i zdravotnických. 6. V současnosti je na pořadu dne nastartování nové debaty na toto téma. Hlavní cíl: Zlepšení podmínek v NP pro pacienty i zaměstnance. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 2. Sběr dat Oslovena všechna zařízení NP v AČMN a AN ČR. Sběr dat probíhal od května do listopadu 2018. Byla sbírána data za r. 2017 (poslední účetně uzavřený rok). Výsledek: - svá data poskytlo 61 zařízení NP všech typů. - získána data za celkem 8 768 lůžek NP. AČMN má v současnosti celkem 13 873 následných lůžek (kódy 0005, 0024, 0022, dále NIP a DIOP). Z toho 4 154 lůžek v samostatných zařízeních a 9 719 začleněných do nemocnic akutní péče. Hospice, NIP, DIOP žádná data neposlaly. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

3. Charakteristiky vzorku Tab. č. 1, Typy ošetřovacích dnů (OD) v následné péči v ČR Kód OD Vykazován kde 00005 Na ošetřovatelských lůžkách všech odborností 00021 Na lůžkách psychiatrických odborných léčebných ústavů 00022 Na lůžkách rehabilitačních odborných léčebných ústavů 00023 Na lůžkách odborných léčebných ústavů pneumologie a ftizeologie 00024 Na lůžkách ostatních odborných léčebných ústavů *) 00025 Na lůžkách spinálních jednotek spinálních rehabilitačních OLÚ 00026 Na lůžkách dětských psychiatrických OLÚ 00027 Na lůžkách dětských rehabilitačních OLÚ 00028 Na lůžkách dětských OLÚ pneumologie 00029 Na lůžkách ostatních dětských OLÚ 00030 Na lůžkách ve speciálních zařízeních hospicového typu Zdroj: Vyhláška č. 134/1998 Sb. *) zpravidla bývalé „léčebny dlouhodobě nemocných“ – LDN Pozn.: Není evidován OD 0004 FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

3. Charakteristiky vzorku Tab. 2, Počet a podíl lůžek dle typu OD Kód OD Počet lůžek Procenta (%) 00004 soc. v ZZ 30 0,34 00005 oš. 949 10,82 00021 psych. 3 133 35,73 00022 rhb. 759 8,67 00023 plic. 392 4,47 00024 LDN 3 300 37,64 00026 dět. psych. 94 1,07 00027 dět. rhb. 81 0,92 00029 dět. ost. Celkem 8 768 100,00 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

3. Charakteristiky vzorku Graf 1, Zařízení následné péče dle typu OD Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR  Poznámka: Dětská zařízení (kódy 0026, 0027, 0028, 0029) vykazovala mírně vyšší náklady, avšak žádné statisticky významné odchylky zkoumaných charakteristik od zařízení pro dospělé. Vzhledem k nízkým počtům jejich lůžek bylo od nich v dalším zpracování dat abstrahováno. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

3. Zařízení podle právní formy Z celkového počtu 61 zařízení bylo 17 a. s., 11 s. r. o., 24 p. o., dále 6 zařízení přímo řízených MZ ČR a 3 ostatních právních forem. Tab. 3, Zařízení NP podle právní formy Právní forma Počet % a.s. 17 27,9% s.r.o. 11 18,0% p.o. 24 39,3% p.o. MZ 6 9,8% Ostatní 3 5,0% Celkem 61 100,00% Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 4. Metodika Sledovány náklady na 1 OD (úhrady v NP od r. 2005 také na 1 OD). Toto sledování nákladů odpovídá zahraničním metodikám (např. D, A, CH), které analyzovaly sazby „per diem“ (tj. za 1 den, což je jejich t. t.) i v akutní péči až do zavedení DRG (měly 20-28 nákladových skupin). Naše metodika přizpůsobená následné péči, sledovány 2 hl. skupiny nákladů: a) hotelové náklady („hotel s plnou penzí“) – 16 položek b) zdravotnické náklady – 4 položky Existují 2 možnosti jejich získání: optimální z primárních účetních dokladů (přesnější, např. Rak.) anebo z „výkazu zisku a ztrát“ (tj. tzv. výsledovka) – méně přesné, analyt. účetní osnova není jednotná. Přesná metodika všem rozeslána (co kam patří, co se jak rozdělí atd.) Hlavním cílem: získat ekonomické údaje, nikoliv účetní (lehký rozdíl). FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

4. Statistické charakteristiky Byly sledovány ty ukazatele a charakteristiky, které dobře vystihují vlastnosti souborů a zejména vnitřní souvislosti nákladových skupin: Průměr Medián Variační rozpětí Rozptyl Směrodatná odchylka Variační koeficient Další dle potřeby FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 5. Obložnost Výsledky potvrdily obecně známý fakt, že obložnost je ve všech segmentech obdobná, kolem 90% a více, což sotva dovoluje sanitární dny, malování, údržbu atp. Rezervy ve stávajících kapacitách NP jsou nepatrné. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 5. Agregované výkony Dle šetření se týká asi 70% našich zařízení. Jde o výkony, kt. jsou údajně dle VZP zahrnuty do našich OD. Sazebník (ÚV) je nijak nespecifikuje a nevztahuje je k OD v násl. p. Obvykle jde o např. o laboratoř, rtg., CT, drobné zákroky, konsilia atp., kt. zvlášť malá, samostatná zařízení neprovádějí (např. chybí smlouvy se ZP atp.) a musí si je objednat zvenčí. Před několika lety je VZP přestala laboratořím aj. proplácet s tím, že jsou údajně agregované do našich OD. Jiné ZP zpočátku nikoliv, dnes postupně k této praxi přistupují. Platba je požadována po našich ZZ. Tato praxe odporuje zákonu 48/1997 Sb. – má je hradit ZP. S našimi právníky vedeme v tom smyslu dlouhá a vleklá jednání s VZP, zatím bezvýsledná. Budeme v nich pokračovat… FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Hotelové náklady Bylo sledováno celkem 16 položek (účtová třída 5): Celodenní stravní dávka (501 …) 9. Prádlo a OOP (501 …) Energie (502 …) 10. Literatura a tisk (501 …) Vodné-stočné (518 …) 11. Školení a vzdělávání (518 …) Praní a opravy prádla (518 …) 12. PHM a cestovné (501 …, 512 …) Úklid (518 …) 13. Finanční plnění (56. …) Odpad vč. biologického (518 …) 14. Opravy, údržba (511 …) Pošta a spoje (518 …) 15. Odpisy (551 …) Administrativa a vedení (518…,501…) 16. Ostatní (54. …) Pozn.: Dle zák. o účetnictví je závazná pouze účetní osnova syntetických účtů, tj. první 3 místa, nikoliv analytická; proto jsou další místa zcela na uvážení jednotlivých subjektů. Např. poštovné u někoho může být na účtu 518 125, ale jinde např. 518 855…atd. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Excelové tabulky Údaje přišly v excelových tabulkách. Souhrnná tabulka měla 93 řádků a 37 sloupců. Všechny údaje byly anonymizovány, včetně indetifikátorů. Z nich byly získávány všechny potřebné výpočty a charakteristiky. Tab. 4, Anonymizovaná ukázka ze souhrnné excelové tabulky: 142 56,8 14,9 52,4 33,7 3,9 3,3 135,6 10,6 0,5 5,3 16,3 81,9 45,7 99,3 705,5   1150,7 170,3 27,3 8,5 39,3 78,4 14,5 5,5 80,9 6,8 0,9 4,5 2 2,1 56,9 126,2 15,9 640 913 186,6 40,8 12,2 35,9 51,4 3,1 1,6 125 5,1 0,3 1 62,2 85,7 93,7 51,7 761,6 1093,9 152,1 26,4 6,9 4,9 93 1,1 3,8 138,7 0,4 0,8 62 9,5 33,5 534,8 1051,1 125,6 6,4 2,3 22,4 0,7 165,4 0,1 1,9 11,9 5 2,8 353,2 629,4 158 20,2 11,6 50,8 12,6 157,4 1,4 4 114,8 37,3 638,5 941,1 207,2 45,9 25,2 106,7 3,6 166,4 9 1,7 68,1 98,1 37,4 126,4 963,6 1004,2 183 19,7 6,5 55,8 1,8 1,2 382,5 668,7 415,3 203,7 42,1 22,5 44,1 8,2 142,6 7,9 6 58,3 85,6 32,1 163,3 921 919,3 169,4 11,3 6,2 15,2 46,1 3,4 2,4 492,4 3,7 18,4 29,8 13,8 197,9 1010,9 840,1 149,1 33 32,7 20,1 100,8 39,9 16 421,3 1107,7 144,1 20 8,8 31,2 5,9 36,3 1,3 20,9 135,7 479,1 1131,6 218 14,7 20,8 64,3 19 19,4 0,2 312,4 0,6 148,7 3,2 39,4 864,1 1272,6 133,2 30,7 31,5 65,5 3 99,5 2,6 5,6 58,1 11,5 44,7 515,2 979,4 199,6 24,7 11,8 69,7 43,6 127,9 4,7 27,5 12,4 112,3 105,7 13,3 857,2 1611,9 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

6. Celodenní stravní dávka (dieta) Tab. 5, Náklady na celodenní stravu v jednotlivých segmentech následné péče v Kč Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 163,80 162,90 162,20 188,50 172,20 159,00 Medián 160,00 160,10 154,20 178,00 159,60 158,50 Doplňkové hodnoty: rozptyl 639,60; směrodatná odchylka 25,29; variační koeficient 16,4%. Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Jedná se o jeden z nejcitlivějších ukazatelů – dobré a chutné jídlo může být pro řadu chronicky a dlouhodobě nemocných jedním z posledních a největších potěšení, která jim ještě zbývají. 2. Stížnosti na stravu jsou proto typické a jedny z nejčastějších v našich nemoc- nicích obecně, v NP zvlášť. Ubývá jich u „stravní dávky“ od 200 Kč/OD výše. 3. Statistické charakteristiky signalizují, že všechna zařízení jsou si v „nákladech“ na stravu velmi blízká (patrně stlačeny na minimum); viz var. koef. 16,4%. Dle zkušeností z praxe nelze za cca 160 Kč zajistit kvalitní celodenní stravu, vč. všech typů diet a přídavků (diabet., bílkovinné atd.). FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Energie Tab. 6, Náklady na energie v jednotlivých segmentech následné péče v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 42,90 41,10 65,60 28,40 53,90 41,20 Medián 39,10 66,50 29,60 42,10 38,20 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Tvoří stále jen 6-7% z hotel. nákladů jako v r. 2005 (relativně stejný podíl). Pozitivní výsledky: Ve srovnání s r. 2005 je růst nákladů na energie nízký, z cca 35 na 43 Kč/OD – tj. o 20%, medián jen 39,10 Kč. (Ceny: 2005 = 2,80 Kč/kWh, 2017 = 3,90 Kč/kWh, tj. o +39%.). Pravděpodobně vliv řady opatření ke snížení energetické náročnosti budov (nová okna, zateplení atd.). Výjimku tvoří psychiatrické léčebny (starší budovy? izolace?)… FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Vodné-stočné Tab. 7, Vodné-stočné v jednotlivých segmentech následné péče v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 11,00 8,60 16,10 10,90 10,00 Medián 9,90 7,10 12,00 6,80 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Překvapivě nízká položka, pohybuje se pod 2% z hotelových nákladů. Možná zkreslení směrem nahoru i dolů: Bazén a vodoléčba, naproti tomu např. vlastní voda (artézská studna). FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Praní a opravy prádla Tab. 8, Náklady na praní a opravy prádla v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 39,20 42,90 41,70 48,50 37,90 39,60 Medián 35,90 39,10 46,30 36,50 36,80 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Tato položka představuje asi 6% hotelových nákladů. Dnes u praní patrně převažuje dodavatelský způsob, obvykle se cena soutěží za 1 kg prádla. Nicméně správkárna na šití, úpravy a drobné opravy bývají ve vlastní režii. Výsledná cena je pak součtem faktur + vlastní práce na šití + materiálu. Jsou však i zařízení, která si s výhodou perou prádlo sama. Spojenou nádobou může být používání jednorázových pomůcek. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Úklid Tab. 9, Náklady na úklid v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 46,90 53,70 36,50 49,10 65,50 41,10 Medián 44,90 51,00 42,60 51,40 68,30 34,50 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Je možný dvojí způsob zajištění – buď dodavatelsky, pak je daný součtem faktur, vlastními silami nebo kombinovaně. Záleží na konkrétních podmínkách a dané lokalitě. Ceny v posledních letech stoupají díky nízké nezaměstnanosti i v nekvalifikovaných profesích a tím k růstu mezd a nákladů i na „obyčejný“ úklid. Rozdíly: úklid areálu na rozdíl od monobloku! Vždy je třeba správně rozpouštět náklady (obvykle na m2) dle odd. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

6. Odpad včetně biologického Tab. 10, Náklady na odpad v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 3,00 7,80 5,10 4,50 12,20 8,70 Medián 6,10 7,30 4,80 4,00 7,40 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Metodicky i nákladově bezproblémová položka, daná součtem faktur. Historicky býval problém s likvidací biologického odpadu. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Pošta a spoje Tab. 11, Náklady na poštu a spoje v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 2,00 5,30 3,00 Medián 0,80 2,60 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Tato položka byla původně sledována v rámci administrativy, oddělena byla hlavně v souvislosti s novými technologiemi – IT, mobily, GDPR, atd. Ukazuje se, že v přepočtu na OD nehraje významnější roli. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

6. Administrativa a řízení Tab. 12, Náklady na administrativu a řízení v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 169,30 237,30 161,80 273,60 129,60 135,70 Medián 142,60 180,80 137,70 264,10 118,50 117,20 Doplňkové hodnoty: směrodatná odchylka 128,54; variační koeficient 75,7%. Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Tvoří přes ¼ hotelových nákladů (26,5%). V rhb. až o 61% vyšší… ? Značně široká kapitola, jde o platy a odvody všech vedoucích pracov-níků, asistentek, THP, (pokud zdravotníci – alikvótní část). Dále hmotný a nehmotný majetek (HIM, DHIM atp.), vč. kancelářské techniky, IT atd. Značné rozdíly mezi zařízeními (var. koef. 75,7%), var. rozpětí (7,90 Kč – 423,80 Kč…). Metodicky lépe definovat? Ale obecně platí: Čím větší podnik, tím nákladnější administrativa. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Prádlo, oděvy, OOP Tab. 13, Prádlo, oděvy, OOP v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 5,50 7,80 7,00 6,20 3,90 Medián 4,20 7,30 4,90 1,70 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Patří sem nákupy ložního prádla, služebních oděvů, osobních ochranných pomůcek (OOP) atd. Náklady mohou být zkresleny hromadnými nákupy na několik let dopředu, které jdou přímo do nákladů. Nejedná se však o nákladově významnou položku. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

6. Literatura, tisk, školení, vzdělávání Tab. 14, Odborná literatura, školení a vzdělávání personálu v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Literatura 1,10 0,80 0,60 1,30 2,70 Školení 3,00 2,40 4,30 6,40 3,20 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Obě položky sloučeny do jedné tabulky – jedná se o malé částky. Školení a celoživotní vzdělávání se více sleduje až v posledních 10-15 letech (programy z EU např. OPPA atp., akce ČLK, ČAS aj.). Část nákladů přenesena na pracovníky/zaměstnance, obvykle z důvodů, že si tím sami zvyšují kvalifikaci a pak mohou odejít jinam. Ze strategického hlediska by sem mělo jít víc peněz. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. PHM a cestovné Tab. 15, Pohonné hmoty a cestovné v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 2,60 1,70 6,60 3,10 2,50 Medián 1,60 1,10 3,90 0,70 2,00 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Jde o pohonné hmoty do služebních vozidel (vč. sanitek), ale i do zahradní techniky v případě údržby areálu atd. Pokud jde o cestovné, jedná se v určitých případech o spojené ná- doby s nepřímou úměrou (nižší PHM, vyšší cestovné). Je zde značný rozptyl a rozdíl mezi segmenty – např. u oš. lůžek (005) 1,70 Kč, u psychiatrie (kód 0021) až 6,60 Kč (viz patrně areály). FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Finanční plnění Tab. 16, Finanční plnění v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 18,30 15,10 15,80 29,50 42,50 15,90 Medián 5,00 3,00 10,00 11,90 58,30 4,30 Doplňkové hodnoty: směrodatná odchylka 28,32; variační koeficient 154,45%. Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Veškeré pojištění budov, přístrojů i pracovníků (odpovědnost ze zákona), daně, nájmy, leasingy atd. Položka není metodicky objektivně uspokojivě vyřešena – např. leasing (někdo smí, jiný nesmí), obdobně nájemné (někdo ano, většinou ne). Dokresleno: průměr x medián, směr. odchylka, var. koeficient. Do budoucna je třeba sjednotit podmínky pro všechny, příp. lépe vyspecifikovat metodiku s ohledem na různé typy poskytovatelů. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Opravy, údržba Tab. 17, Opravy, údržba v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 55,80 49,80 104,4 76,90 49,30 47,30 Medián 42,80 115,1 64,00 44,60 41,80 Doplňkové hodnoty: rozptyl 1880, směrodatná odchylka 43,4; variační koeficient 78%. Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Nesourodá skupina různých nákupů, činností a služeb. Ovšem v našich ústavech se jedná o značně vysoké položky. Část vždy vlastními silami, část dodavatelsky (služby). Osobní náklady na údržbáře (nádvorní čety), materiál (šroubky, barvy, beton…aj.). Odráží vždy konkrétní situaci toho kterého zařízení, tj. rozhodující roli hraje stáří budov, vozidel, areálů, komunikace, zahrady atp. Výrazně nejvyšší částky dává psychiatrie (2x vyšší než průměr). FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Odpisy Tab. 18, Odpisy v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 31,20 23,90 42,80 65,60 28,50 29,10 Medián 13,50 49,80 71,70 20,80 16,00 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR V syntetickém účetnictví bezproblémové, analytickou evidenci významně zkreslují. V současnosti s ohledem na zákon o účetnictví nejspíš vůbec nelze řešit a zajistiti všem stejné podmínky odepisování majetku. Celkové zkreslení hotelových nákladů může činit 5 – 10% mezi jednotlivými subjekty. Jinak odpisují nakoupený majetek obchodní společnosti (a.s., s.r.o.), majetek z titulu grantů, darů a dotací nikoliv nebo pouze část financovanou z vlastních zdrojů…. V rámci šetření nejvíce odepisují rehabilitační zařízení. „Sazebník“ z r. 1992 s odpisy nepočítal, financoval se jen provoz. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Ostatní Tab. 19, Ostatní jinam nezařazené náklady v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 64,20 56,90 98,70 60,00 98,30 46,10 Medián 37,50 22,50 95,00 35,80 92,40 37,30 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Patří sem vše, co se nepodařilo zařadit do ostatních kapitol. Za uspokojivý výsledek lze považovat, pokud netvoří více než 5 – 10% z hotelových nákladů. To se daří u mediánu (5%), u průměru jde o hraniční hodnotu. Výrazný rozdíl mezi průměrem a mediánem v segmentech signalizují značné vnitřní rozdíly a rozptyl hodnot. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

6. Podíl položek na hotelových nákladech Nejdůležitější položky v nákladech na „hotel s plnou penzí“: Administrativa a řízení – 26,5% Celodenní stravní dávka (dieta) – 25,5% Opravy a údržba – 10% Úklid – 7,5% Energie – 6,5% Praní a opravy prádla – 6% Ostatní náklady – 10% Celkem tvoří šest nejvýznamnějších identifikovaných položek (bez položky „ostatní náklady“) až 82% z hotelových nákladů. Zbývajících 10 položek tvoří kolem 18% hotelových nákladů. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

6. Hotelové náklady celkem Tab. 20, Celkové náklady „hotel s plnou penzí“ vč. stravy v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 641,20 674,70 774,00 852,70 660,40 567,80 Medián 603,80 791,20 819,50 703,10 513,80 Doplňkové hodnoty: rozptyl 37370, směrodatná odchylka 193; variační koeficient 30%. Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Jedná se o náklady odvíjející se od úhrad od pojišťoven („rozpuštění úhrad“), nikoliv od skutečné ceny založené na reálné kalkulaci nákladů. Průměr 641,20 Kč (medián 603,80 Kč) vychází velmi nízko, mimo realitu. Je nápadný rozdíl mezi průměrem v LDN (567,80 Kč) a rhb. (852,70 Kč.). LDN jsou patrně nejvíc „na doraz“ ze všech typů následné péče. Pokusili jsme se vyhledat nejlacinější nabídky hotelů/penzionů s plnou penzí v listopadu 2018 v ČR na vyhledávači „booking.com“: FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

6. Porovnání s ubytovacími zařízeními Tab. 21, Nabídky ubytování s plnou penzí (vč. stravy) v ČR v listopadu 2018 v Kč: Hotel/penzion Nocleh + snídaně Ovoce + nápoj Obědové menu Zákusek + nápoj Večeře Celkem Brno – NCO NZO 650,- 30 – 40,- 110 – 120,- 35 – 45,- 130 – 140,- 955 – 995,- Plzeň – hotel IBIS 720,- „ 1025 – 1065,- Praha – hotel ILF 665,- 970 – 1010,- Kroměříž – Č. Orel 570,- 875 – 915,- Č. Lípa –U Hrabala 660,- 965 – 1005,- Opava – Koruna 600,- 905 – 945,- Znojmo –Bermuda 745,- 1050 – 1090,- Prachat. – Parkán 595,- 900 – 940,- Chrudim – Šenk 550,- 855 – 895,- Děčín – Faust Průměr 35,- 115,- 40,- 135,- 975,- Zdroj: booking.com, hlavní jídla a svačiny dle různých nabídek. Pozn.: Inflace v r. 2018 je dle ČSÚ 2,1%, odhad 2019 a 2020 vždy 2,3-2,7%. Závěr: Je prakticky vyloučeno dostat v ČR v r. 2019/2020 hotel s plnou penzí, (vč. celodenní stravy) pod cca 1000,- Kč/1 den (snad už jen v následné péči…). FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 6. Porovnání Hotely/penziony v ČR obvykle nabízejí 2-lůžkový standard s vlastním WC a sprchou. Některá zařízení NP obdobný standard nabízejí, většinou však ne. Polohovací lůžko v NP s el. ovládáním, náklonem a antidekubitním programem vyjde na 30 – 70 tis. Kč. WC se sprchou s parametry pro seniory a postižené obvykle stojí 2- 3x víc než obvyklé. Lze odhadnout, že v případě úhrad NP v obdobné výši jako ceny ve standardních ubytovacích zařízeních (tj. cca o 50% více) by mohl být v „reálném čase“ dosažen obdobný standard. Ceny celodenní stravy se v hotelech odvíjejí od toho, co si host objedná, avšak nikde nebyla nabídka ve výši 163,80 Kč/den… FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

6. Náklady v lůžkových segmentech 2005 Tab. 22, Porovnání nákl. skupin v lůžkových segmentech v r. 2005 v Kč na 1 OD Typ nákladů Následná péče Okresní, krajské nemocnice Fakultní nemocnice Hotelové 570 1 230 2 120 Medicínské 770 2 805 4 885 Celkem 1 340 4 035 7 005 Zdroj: Šetření MZ ČR, AČMN Komentář: Z porovnání let 2005 – 2017 plyne, že v průběhu 12 let stouply náklady na hotel s plnou penzí v následné péči z cca 570 na 641 Kč/OD, tj. o 12,5%. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 7. Medicínské náklady Teprve tyto náklady odlišují nemocnici od hotelu. Byly sledovány 4 hlavní položky (účtová třída 5): Osobní náklady na zdravotnický personál (52. …) Léky a krev (501 …) Spotřební zdravotnický materiál – SZM (501 …) Náklady na diagnostiku a terapii (501 …) Poznámka: 1. V některých zařízeních se osobní náklady na zdrav. personál dále dělí do analytických podskupin „lékařů“, „sester“, „fyzioterapeutek“ (kam řadí např. i ergo- terapeutky, logopedky, psychology atp.) a „pomocný zdrav. personál“. Toto dělení ne- kopíruje vždy přesně zák. č. 95 a 96/2004 Sb., ani tarifní tabulky MPSV. 2. Ukazuje se jako vhodné dělit dále léky a SZM do zvl. analytických podúčtů. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

7. Náklady na zdravotnický personál Tab. 23, Náklady na zdravotnický personál v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 1013,10 933,90 1175,30 1115,50 974,90 1012,90 Medián 965,60 878,10 1119,10 1002,30 942,50 Doplňkové hodnoty: rozptyl 70302, směrodatná odchylka 265; variační koeficient 26%. Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Základem jsou průměrné měsíční hrubé mzdy + 34% odvody, dále DPČ, DPT, vč. příplatků, nočních, dovolených, přesčasů atd. Hodnoty se liší dle segmentů, v zásadě jsou t. č. mezi 1100-1200/OD. Počty dle personální vyhl. č. 99/2012 Sb. nelze použít (příliš nízké), s tak malým počtem personálu nelze práci s těžšími pacienty zastat. Pokusili jsme se proto namodelovat dle praxe – viz dále: FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

7. Náklady na zdrav. personál v ZZ kód 0022 Tab. 24, Náklady na zdrav. pers. (1 OD v Kč) v rehab. zařízení, skutečnost a modelace Zdravotnická profese Úvazků na 30 lůžek Mzdové náklady - skutečnost Modelace dle průměrných platů v r. 2017 Lékaři 2,7 141,40 320,90 Sestry 8,6 353,60 505,00 Fyzioterapeutky atp. 9,6 258,10 563,70 Ošetřovatelky 13,4 302,00 538,30 Celkem na 1 OD --- 1055,10 1927,50 Zdroj: ÚZIS, Analýza násl. péče AČMN, AN ČR V daném ZZ je více zdrav. personálu než dle „personální vyhlášky“. Mzdové nákl. jsou zde asi o 60 Kč/OD nižší než průměr v rhb. (0022). Při dosazení průměrných platů ve zdravotnictví dle ÚZIS v r. 2017 by měly být až o 872,40 Kč vyšší… Obdobné výsledky lze předpokládat i v ostatních segmentech NP. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 7. Léky a krev Tab. 25, Náklady na léky a krev v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 68,40 64,50 55,00 110,60 69,30 Medián 67,60 81,00 53,70 106,10 70,00 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Dříve se denní paušál na léky účtoval zvlášť. Zkreslení: pacienti si přinášejí své léky z domova, vlastní lékárna (režijní VO ceny), někde ZÚLP (ZÚM) zvlášť mimo OD, reklamní léky, předepisování drahých léků od ambulantních lékařů … Problematika polymorbidních pacientů a pacientů překládaných z akutních lůžek (zejména z FN) v rámci DRG s drahými léky. Náklady na léky jsou ve skutečnosti nejspíš výrazně vyšší, dle praxe se reálná cena může pohybovat až kolem 150 Kč/OD. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

7. Denní náklady na vybrané léky v NP Tab. 26, Příklad kalkulace některých léků v přepočtu na 1 denní dávku v Kč Lék a základní doporučená cena Denní dávka V Kč na 1 OD Fraxiparin Multi 5 ml cca 910,- např. 2 x 0,4 ml cca 150 Kč Xarelto 10 mg 30 tbl. cca 1756,- např. 1 tbl. denně cca 58 Kč Augmentin 1,2 g inj. 10 amp. 627,- např. po 12 hod. cca 125 Kč Ale!: Ceftazidim, cef. 3. gen., inj. 1g 600,- např. 3 g denně cca 1800 Kč Amoxiklav 625, 21 tbl. 150,- např. 3 x d. 1 tbl. cca 21 Kč Fentanyl 50 mg, 5 náplastí, 934,- např. 1 x za 3 dny cca 63 Kč DHC cont. 90, 60 tbl. 636,- např. 2 x 1 tbl. Dolgit crm. 50mg/g, 150 g. 210,- např. 3-5x d. lok. cca 40 Kč Pregabalin/Lyrica 75 mg., 56 tbl. 509,- cca 27 Kč Isicom, 100 mg, 100 tbl. 634,- např. 4 x 2 tbl. cca 51 Kč Stalevo 200/50/200 mg. tbl., 100 tbl. 2157,- např. 5 x 1 tbl. cca 108 Kč Janumet 50/850, 56 tbl. 1180,- cca 42 Kč Aricept 10 mg., 28 tbl. 528,- Kč např. 1 x 1 tbl. cca 19 Kč Mirtazapin 30 mg., 30 tbl. 183,- Kč cca 6 Kč Suprasorb (vlhké hojení ran), 10x10 cm, 100,- např. 1x denně cca 50 Kč Nutridrink (bílkoviny atd.), 1 ks, 50,- Zdroj: Brevíř, 2017 FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

7. Spotřební zdravotnický materiál Tab. 27, Náklady na spotřební zdravotní materiál v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 45,70 53,00 15,20 36,70 30,90 54,10 Medián 39,40 46,50 18,80 35,80 26,90 51,40 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Obdobně koncipovaná položka jako léky, dříve byla součástí paušálu na léky, pohybuje se t. č. mezi 40 – 50 Kč/OD. Dnes by zasloužila účtovat jako zvláštní paušální položka na 1 OD, hodnoty jsou jen o málo nižší než léky (psychiatrie je spíš výjimka) – např. převazy, vlhké hojení ran, dekubity atp. Součet reálných nákladů na léky a SZM lze t. č. odhadnout na cca 200,- Kč/OD FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

7. Náklady na diagnostiku a terapii Tab. 28, Náklady na diagnostiku a terapii v Kč na 1 OD Kód OD Celkově 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 27,20 31,90 11,90 24,40 15,50 24,60 Medián 13,20 11,00 13,60 9,20 9,90 Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Tato položka se dosud nikdy nesledovala zvlášť, význam má až nyní, když některé ZP nechávají naše zařízení platit ze svého např. laboratořím aj. „agregované výkony“. Problémem jsou zejména rychlé překlady z akutní péče kvůli DRG (v Německu je nazývají „krvavé překlady“) se všemi důsledky pro další diagnostiku a terapii. Výsledek: čím těžší pacient, tím vyšší náklady jsou přenášeny na násl. péči… FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

7. Celkové medicínské náklady Tab. 29, Celkové medicínské náklady v Kč na 1 OD Kód OD Celkem 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 1149,00 1081,60 1266,80 1231,50 1128,80 1154,80 Medián 1086,80 1048,00 1211,10 1084,60 1079,40 1090,90 Doplňkové hodnoty: směrodatná odchylka 279; variační koeficient 24,3%. Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Celkové medicínské náklady jsou oproti hotelovým cca 2x vyšší. Jsou stejně jako u hotelových konstruovány na bázi úhrad od ZP, a nikoliv na bázi kalkulací podle reálných cen v daném místě a čase… Až 88% z nich tvoří náklady na zdravotnický personál. Revizi je nutno provést i u léků a SZM. Je třeba právně dořešit tzv. „agregované výkony“ v rámci nákladů na diagnostiku a terapii v následné péči. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 7. Porovnání s r. 2005 Tab. 30, Medicínské náklady v lůžkových segmentech v r. 2005 v Kč na 1 OD Medicínské náklady Následná péče Okresní, krajské nemocnice Fakultní nemocnice Zdrav. personál 575 1 675 2 190 Léky a krev 80 305 695 SZM 70 395 985 Nákl. na dg. a terapii 45 430 Celkem 770 2 805 4 885 Zdroj: Šetření MZ ČR, AČMN Oproti šetření z r. 2005 vzrostly náklady na zdrav. personál za 12 let až dvojnásobně (z 575 Kč/OD až na 1149 Kč/OD) a stále to nestačí (!) -viz celkový kontext s nynějším růstem mezd v národním hospodářství (NH). Dle dynamiky růstu platů/mezd v NH je třeba s touto položkou počítat a postupně vyrovnávat platy v ČR na úroveň zemí EU-15. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

8. Celkové náklady následné péče Tab. 31, Celkové náklady následné péče dle segmentů v Kč na 1 OD Kód OD Celkem 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Průměr 1789,50 1753,30 2041,10 2084,20 1927,90 1723,10 Medián 1726,10 1699,50 1950,60 1951,70 1806,90 1678,40 Doplňkové hodnoty: směrodatná odchylka 388; variační koeficient 21%. Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Jde opět spíš o rozpuštění úhrad od ZP než o reálné ceny. Obvyklý požadavek zřizovatele: Nejhůře „kladná nula“. Pak může kvalita ustupovat do pozadí, ekonomika má přednost. Podle očekávání jsou nejvyšší náklady v rehabilitaci (2084 Kč) a v psychiatrii (2041 Kč), nejnižší v LDN a na oš. lůžkách (1753 Kč, resp. 1723 Kč). LDN a oš. lůžka mají velmi podobné náklady. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019 8. Kategorie pacienta Tab. 32 a 33, Zařazení pacientů do tzv. kategorií (zjednodušeno) a jejich úhrady: Kat. Charakt. pacienta Stručný popis 1 Soběstačný pacient Nezávislý, se stabilizovanou psychikou 2 Částečně soběstačný Částečně soběstačný, příznaky duševní poruchy 3 Nutný zvýšený dohled Neschopný pohybu mimo lůžko, psychicky alterovaný 4 Imobilní pacient Zcela imobilní, závažná duševní porucha 5 Pacient v bezvědomí V bezvědomí, delirium; těžká duševní porucha Zdroj: vyhláška č. 134/1998 Sb. v akt. verzi Za účelem úhrad pacienti řazeni dle těžkosti choroby do tzv. kategorií. Za základ brán průměr, tj. pacient ve 3. kategorii obtížnosti: Kód OD Průměr 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Úhrady 1552,99 1271,35 1615,29 1992,38 1393,39 1492,56 Zdroj: Vyhláška č. 348/2016 Sb. Úhrada je vždy individuálně nasmlouvána a je obvykle vyšší. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

8. Výsledné náklady a jejich úhrady Tab. 34, Porovnání nákladů a úhrad v následné péči v Kč na 1 OD Kód OD Průměr 0005, oš. 0021, psych. 0022, rhb. 0023, plicní 0024, LDN Náklady 1789,50 1753,30 2041,10 2084,20 1927,90 1723,10 Úhrady 1649,10 1526,60 1814,90 1854,80 1675,80 1611,60 Rozdíl -140,40 -226,70 -226,20 -229,40 -252,10 -111,50 Úhr. : nákl. 92,2% 87,1% 88,9% 89,0% 86,9% 93,76% Rentabilita záporná Doplňkové hodnoty u úhrad: směrodatná odchylka 197; variační koeficient 11,9%. Zdroj: Analýza násl. péče AČMN, AN ČR Z výsledné tabulky plyne, že následná péče je ztrátová jako celek i jako jednotlivé segmenty. Rentabilita je všude záporná. Z 61 ZZ jich 51 uvedlo ztrátu, pouze 10 mělo vyrovnaný nebo kladný hospodářský výsledek. Pokud by byly zohledněny obvyklé hotelové náklady v ubytovacím sektoru a průměrné platy ve zdravotnictví, ztráty by byly ještě o několik set Kč/OD vyšší. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

8. Příčiny růstu nákladů v následné péči Dramatická změna skladby pacientů po zavedení DRG v akutní péči v posledních letech (z akutního lůžka co nejdřív na následné!). Častá destabilizace zdravotního stavu. Léčení se blíží akutní medicíně, nemožnost stálých překladů z následných na akutní lůžka a obráceně. Nedovyšetření pacienti z akutní péče, nutná nová dg. vyšetření + terap. Polymorbidita seniorů a chronicky nemocných, nároky na obsluhu. Narůstající potřeba nových a drahých léků přenášených z akutní péče (zvlášť z FN) do NP. Zde se musí dále podávat a hojit dekubity, rány, defekty. Nutný vyšší počet personálu ( závislost a bezmocnost pacientů). Růst mezd ve všech sektorech hospodářství, bez jejich pravidelného navyšování hrozí zhroucení následné péče. Následná péče není ani levnou ani podřadnou medicínou. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

8. Jak se dělá ekonomika následné péče Pokud jsou údaje z našich zařízení správné, pak musí nutně vyvstat otázka: Jak to, že následná péče za těchto okolností ještě existuje? Odpověď zní: Musí se šetřit, kde se dá a hledat další zdroje… Jaké zdroje? Dotace (zřizovatele atp.), doplatky pacientů, granty, vedlejší hospodářská činnost… Pokud je následná péče součástí akutních nemocnic, pak se ztráta vyrovná ze ziskových oborů (např. lékárna, laboratoře, dg. komplement atp.). Šetří se na platech, potravinách, lécích a zdrav. materiálu atd. Otázka zní, zda je to tak správné a přijatelné? Při nutnosti plnit v prvé řadě ekonomická kritéria může/musí kvalita péče zákonitě ustupovat do pozadí. Jaká je správná cena následné péče a jak ji nastavit? FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

8. „Správná cena“ následné péče Cena = náklady + zisk Podle tohoto nejobecnějšího vzorečku pro výpočet ceny kalkulují i všichni dodavatelé pro naše zařízení následné péče – jak energií, tak i léků, potravin a dalšího zboží a služeb. Následná péče nikoliv… Cena za „hotel s plnou penzí“ kalkulovaná podle tohoto vzorce by měla být podle minulých tabulek kolem 1000 Kč na 1 den oproti současným necelým 650 Kč/OD (tj. + 300–350 Kč/OD). Cena medicínských nákladů by měla být s ohledem na platy v jiných odvětvích NH, ale např. i v akutní péči cca o 500 – 800 Kč vyšší. Pro rok 2020 by mělo být základní nastavení cen/úhrad následné péče podle jednotlivých segmentů asi o +1000 Kč/OD vyšší než nyní. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

9. „Parcere subjectis et debellare superbos“ Římský Vergilius (70-19 př. n. l.), Aeneis 6, 853, citován ve smyslu, jakou roli má hrát obec/stát: Na tomto místě se proto chceme kategoricky zastat našich pacientů, seniorů a chronicky nemocných a všech zdravotníků a ostatních, kdo se o ně starají. V současné době by finanční nároky na narovnání úhrad na obvyklou cenovou hladinu a platy např. v akutní péči činily cca + 6–7 mld. Kč. S ohledem na to, že na kontech zdravotních pojišťoven je t. č. (k 2/2019) kolem +50 mld. Kč, může si to naše zdravotnictví bez problémů dovolit. Pokud tak neučiníme, řada našich seniorů a chronicky nemocných se už žádného zlepšení nedožije… „Chránit slabé a bezmocné před nadutými a zpupnými“ Současné úhrady následné péče v ČR nejsou důstojné pro poskytování kvalitní odborné péče o naše seniory a chronicky nemocné. FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019

Děkuji Vám za pozornost petrfiala@hotmail.com FIALA, Nákladová analýza následné péče, 4.2019