INTERNÍ KLINIKA FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE UNIVERZITA KARLOVA 2. LF SYSTÉMOVÁ HYPERTENZE Doc. MUDr. Charvát Jiří, CSc.

Definice a klasifikace hodnot krevn í ho tlaku Klasifikace Systolický TK Diastolický TK Optimální < 120 mm Hg <80 mm Hg Normální mm Hg mm Hg Zvýšený normální mm Hg mm Hg Hypertenze- mírná mm Hg mm Hg Hypertenze- střední mm Hg mm Hg Hypertenze- těžká >180 mm Hg >110 mm Hg Izolovaná systolická hypertenze >140 mm Hg >90 mm Hg

Stratifikace rizika hypertenze

Stratifikace rizika hypertenze Stratifikace rizika hypertenze Míra rizika budoucího úmrtí z kardiovaskulárních příčin v průběhu následujících 10 let 1.Mírně zvýšené riziko < 4% 2.Středně zvýšené riziko 4-5% 3.Vysoké riziko 5-8% 4.Velmi vysoké riziko > 8%

Stratifikace rizika hypertenze Míra rizika budoucí kardiovaskulární příhody, v příštích 10 letech 1. Mírně zvýšené riziko < 15% 2. Středně zvýšené riziko 15-20% 3. Vysoké riziko 20-30% 4. Velmi vysoké riziko > 30%

Rizikov é faktory  Porucha lipidového metabolizmu  Kouření  Obezita, obvod pasu-u mužů>102 cm, u žen>88cm  Rodinná anamnéza předčasného kardiovaskulárního onemocnění, u mužů<55 let, u žen <65 let  CRP>1 mg/dl  Věk  Mužské pohlaví  Diabetes mellitus

Po š kozen í c í lových org á nů (TOD)  Hypertrofie LK- na podkladě EKG, echokardiografie  Sonografie karotid- IMT>0.9 mm nebo aterosklerotické pláty  Zvýšení sérového kreatininu, u mužů umol/l, u žen umol/l  Mikroalbuminurie, mg/24 hod

Org á nov é po š kozen í při hypertenzi  Přítomnost orgánového poškození je důležitá při posouzení kardiovaskulárního rizika  Důležité je proto pečlivé posouzení případných orgánových změn  Při rozhodnutí o způsobu léčby je indikována echokardiografie, sonografie karotid, vyšetření mikroalbuminurie

Př í tomnost komplikac í (ACC)  Cerebrovaskulární onemocnění - ischemický iktus, hemoragie, transietní mozková ischémie  Srdeční onemocnění – srdeční infarkt, angina pektoris, koronární revaskularizace, kongestivní selhání  Ledvinné onemocnění – diabetická nefropatie, renální postižení i bez přítomnosti diabetu, sérový kreatinin u mužů>133umol/l, u žen > 124umol/l, proteinurie>300mg/24 hod  Periferní cévní onemocnění  Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exudáty, edém papily

Měřen í krevn í ho tlaku  Před měřením několik minut nechat vyšetřovaného v klidu sedět  Měřit krevní tlak nejméně 2x v průběhu 1-2 minut  Použít správnou manžetu  Měřit krevní tlak v úrovni srdce  Vypouštět vzduch z manžety pomalu (2 mm Hg/sec)  Měřit krevní tlak ve stoje u starších jedinců a diabetiků

Indikace k proveden í ambulantn í ho měřen í TK  Velké rozdíly hodnot TK při měření v ordinaci  Významný rozdíl mezi hodnotami TK změřenými doma a v ordinaci  Vysoká hodnota TK při absenci orgánových změn  Neúčinnost farmakologické léčby  Suspekce ze syndromu spánkové apnoe

Př í činy sekund á rn í hypertenze  Ledvinné onemocnění  Endokrinní onemocnění  Vaskulární onemocnění  Neurogenní  Iatrogenní – vyvolané léčbou

Strat é gie l é čby hypertenze  Léčba má být postupná, cílová hodnota TK je dosažena postupně  Dosažení cílové hodnoty krevního tlaku vyžaduje u většiny nemocných kombinovanou léčbu  Farmakologická léčba je zahájena malou dávkou jednoho nebo dvou léků

L é čba nemocných s m í rně zvý š eným rizikem Nefarmakologická léčba

 Zákaz kouření  Redukce váhy  Snížení příjmu alkoholu  Přiměřená fyzická zátěž  Snížení příjmu soli  Zvýšení příjmu ovoce a zeleniny  Snížení příjmu nasycených tuků

Středně zvý š en é riziko  Nefarmakologická léčba po řadu měsíců, poté při přetrvávajícím zvýšení TK farmakologické léčba

Vysok é a velmi vysok é riziko Současně farmakologická i nefarmakologická léčba

Skupiny antihypertenziv s prok á zaným pozitivn í m vlivem  ACEI  Antagonisté angiotensin II  Blokátory kalciového metabolizmu  Beta blokátory  Diuretika

Výběr antihypertenziva Výběr antihypertenziva  Hlavním cílem je snížení TK  Důležitější je dosažení cílového TK než použití specifické skupiny antihypertenziva, nutná často kombinace více přípravků  Různé skupiny léků se liší v mechanizmu ovlivnění TK  Podávané skupiny léků mají různé vedlejší účinky  Hlavní skupiny antihypertenziv je možné použít při úvodu léčby i pro udržovací léčbu  Výběr léků je ovlivněn mnoha faktory: vliv na rizikové faktory, orgánové poškození, cena, předchozí zkušenosti  Preference léků s 24hodinovou účinností, větší compliance

L é čba hypertenze Dosažení maximální redukce celkového a kardiovaskulárního rizika  Léčba rizikových faktorů – kouření, dyslipidémie, obesita a ACC  Snížení TK pod hodnoty 140/90 mm Hg a nižší podle tolerance  U diabetiků na hodnoty 130/80 mm Hg  U starších jedinců snížení TK na uvedené hodnoty může být obtížné

C í lov á hodnota TK při l é čbě hypertenze  Při měření v ordinaci : 140/90 mm Hg  Při ambulantním měření TK: 125/80 mm Hg  Při domácím měření: 135/85 mm Hg

L é čebný př í stup u diabetiků  Nefarmakologická léčba (redukce váhy a příjmu soli  Cílová hodnota TK 130/80 mm Hg  Kombinace více léků je většinou nutná  Renoprotektivní je podávání ACEI a antagonistů angiotensin II  Microalbuminurie má být vyšetřena- je u diabetiků indikací k podání ACEI nebo antagonistů angiotensin II i u normotensních diabetiků

Prodělan é kardiovaskul á rn í onemocněn í  Nemocní s již prodělanou cévní mozkovou příhodou mají významně méně recidiv při antihypertenzní léčbě, i když jsou normotenzní  Pozor- při akutní cévní příhodě – tlak nesnižovat  ACEI, antagonisté angiotenzinu II, beta blokátory zlepšují prognózu po prodělané koronární příhodě  U srdečního selhání prognózu zlepšují : ACEI, antagonisté angiotenzinu II, beta blokátory, diuretika s antialdosteronovým účinkem

Nemocn í s postižen í m ren á ln í ch funkc í  Renální protekce vyžaduje striktní kontrolu TK, zejména u diabetiků  Proteinurie má být léčena – indikace pro ACEI nebo antagonisty angiotensinu II  K dosažení cílové hodnoty je nutná kombinační léčba - blokátory kalciového kanálu, diuretika a další  Vzhledem k vysokému kardiovaskulárnímu riziku důraz na integrovanou léčebnou intervenci (antihypertenziva, statiny, protidestičkové léky)

L é čebný př í stup u star ší ch jedinců  Incidence kardiovaskulárních příhod je snížena i u jedinců s isolovanou systolickou hypertenzí  Snížení tlaku musí být zejména u starších jedinců postupné  Měřit i TK ve stoje – často posturální efekt  Ovlivnit léčbou další přítomné rizikové faktory  Možné použití kombinace léků  U jedinců starších 80 let – není dostatek dat o pozitivním vlivu léčení hypertenze

L é čba hypertenze v těhotenstv í  Nefarmakologická léčba od TK hodnot /90-99 mm Hg  Redukce váhy je kontraindikována  Farmakologická léčba u gestační hypertenze nebo s preexistující hypertenzí s orgánovým poškozením je 140/90 mm Hg  V ostatních případech je farmakologické léčba podávána od TK 150/95 mm Hg  Systolický TK nad 170 mm Hg a diastolický nad 110 mm Hg – emergentní situace – nutná hospitalisace  Podáváme methyldopu, blokátory kalciového kanálu, beta blokátory

Rezistentn í hypertenze  Nepoznaná sekundární hypertenze  Nedostatečná compliance s léčbou  Aplikace léků zvyšujícící TK  Nedostatečná adherence s nefarmakologickou léčbou  Hyperhydratace  Spánková apnea  Syndrom bílého pláště

DĚKUJI ZA POZORNOST