Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG číslo projektu CZ2005/017/ Program Evropské Unie Transition Facility pro Českou republiku STAPRO, s.r.o. Ministerstvo zdravotnictví ČR Datové sady - I Přehled problematiky Obecné principy návrhu Datový model NHS

Rozsah návrhu oblast vztahu poskytovatel x plátce především: výkaz poskytnuté péče oprávnění poskytování kontrola kvality podpora revizní činnosti všechny typy zdravotních služeb

Východiska návrhu Nová typologie zdravotních služeb Zpřesněná terminologie – definice základních konceptů Nový obecný informační model – základ pro rozvoj zdravotnické informatiky a NZIS Potřeba nahrazení dosluhujícího datového rozhraní (obsah, forma)

Scénáře použití datového rozhraní Datové rozhraní VZP bylo vytvořeno pro zajištění výměny informací mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče v následujících základních scénářích (use case): UC1 – Vyúčtování poskytnuté zdravotní péče UC2 – Výměna číselníků datového rozhraní UC3 – Výměna informací o smluvním zdravotnickém zařízení UC4 – Výměna údajů o registraci pacientů UC5 – Žádost o schválení UC6 – Verifikace vyúčtování UC7 – Kontrola čísel pojištěnce UC8 – Kontrola preskripce

Aktéři

Scénáře - model

UC1 - Vyúčtování poskytnuté zdravotní péče Vyúčtování poskytnuté zdravotní péče představuje základní scénář použití datových sad VZP. Vyúčtování zahrnuje následující možné formy: výkonovou úhradu dle zasmluvněné hodnoty bodu platbu dle ceníku paušální platbu kombinovanou kapitačně výkonovou platbu kombinovanou paušální a výkonovou platbu v dopravě sestupnou hodnotu bodu v komplementu úhradu lázeňské péče (platba za léčení, pobyt a stravu) úhradu ozdravenské péče (platba za ozdravenský program, pobyt a stravu)

Basic Flow of Events Zdravotnické zařízení předá zdravotní pojišťovně vyúčtování poskytnuté zdravotní péče, zdravotních pomůcek a vydaných léků v datovém rozhraní dle typu a formy poskytnuté zdravotní péče a smluvních podmínek. Zdravotní pojišťovna provede kontrolu předaných dokladů dle platných pravidel vyhodnocování dokladů. Pokud předané doklady nevyhovují vstupním kontrolám pojišťovny, proces pokračuje vláknem Exception 1 Revizní lékař zdravotní pojišťovny provede kontrolu vyúčtování a může provést úpravy vyúčtování v souladu se smluvními podmínkami. Zdravotní pojišťovna provede výpočet hodnoty předaných dokladů a informuje SZZ o výsledku zpracování ve formě tiskové sestavy. Zdravotní pojišťovna provede denní uzávěrku dávek, které byly přijaty likvidátorem a uznán nárok na jejich proplacení.

Exceptional Flow of Events Exception 1: Zdravotní pojišťovna vyřadí chybné doklady, případně chybné dávky dokladů a informuje SZZ.

Included Use Cases Vyúčtování zdravotního transportu Vyúčtování výkonů vyžádané péče Vyúčtování ozdravenské péče Vyúčtování receptů Vyúčtování výkonů v ústavní péči Vyúčtování výkonů záchranné služby Vyúčtování lázeňské péče Vyúčtování cest v návštěvní službě Vyúčtování výkonů v ambulantní péči Vyúčtování poukazů Vyúčtování výkonů nepravidelné péče a LSPP

Doplňující scénáře Nové datové rozhraní by mělo reflektovat jak současné komunikační potřeby, tak předpokládané komunikační potřeby nových aktérů zdravotního systému. Z hlediska výměny informací mezi plátci a poskytovateli je důležitá především oblast kontroly oprávnění k poskytování zdravotních služeb upravená v návrhu Zákona o zdravotních službách a dále existence nových centrálních služeb – agend, jako je: registr poskytovatelů zdravotních služeb, registr zdravotnických pracovníků, registr zdravotních služeb a centrální registr veřejného zdravotního pojištění.

Registr poskytovatelů

Obecná struktura datových sad

Případ Případ zdravotní péče (dále pouze „případ“) je soubor časově navazující zdravotní péče, vázané k jednomu zdravotnímu problému pacienta bez ohledu na formu poskytnutí péče či na to, zda byla péče poskytnuta v jednom či více zdravotnických zařízeních. Takto definovaný případ je abstraktní pojem. V reálném světě však nebude každý zdravotní problém pacienta sledován jako formální případ a řízen formálním léčebným plánem. Z tohoto důvodu zde definujeme ještě pojem Registrovaný případ jako formální vyjádření abstraktního pojmu případ.

Léčebný plán Léčebným plánem se rozumí plán poskytování zdravotních služeb v logické a časové posloupnosti konkrétnímu pacientovi, včetně jejich možných variant a metod. Součástí léčebného plánu je i popis léčebného režimu, kterým se rozumí soubor opatření, která podporují léčbu a minimalizují její možná rizika, včetně doporučení úpravy životního stylu.

Epizoda zdravotní péče Epizoda zdravotní péče je množina služeb poskytovaných určitým poskytovatelem zdravotní péče pacientovi; obvykle se vztahují k jedné diagnóze a jednomu problému (nebo skupině problémů) pacienta. Každá epizoda sestává z jedné či série dílčích epizod, při nichž je poskytována zdravotní péče (v případě ambulantní péče), nebo představuje souvislou periodu poskytování zdravotní péče (v případě péče hospitalizační či domácí). Epizoda má vždy začátek Epizoda existuje, i když ještě nemá stanovený časový konec. Epizoda je tedy buď uzavřená, nebo neuzavřená. Uzavřenou epizodu nelze znovu otevřít. Začátek epizody je dán nějakou evidovanou událostí (příjem) nebo evidovaným rozhodnutím o vzniku entity. Konec epizody je dán nějakou evidovanou událostí (propuštění) nebo evidovaným rozhodnutím o uzavření entity. Jakákoliv péče (tedy jakékoliv služby) jsou součástí jedné a právě jen jedné epizody. Jedna či více epizod jednoho pacienta mohou existovat současně, epizody se mohou překrývat (to neplatí pro více epizod lůžkové péče; v jeden okamžik může mít pacient jenom jednu epizodu lůžkové péče).

Dílčí epizoda zdravotní péče Dílčí epizoda zdravotní péče představuje jednorázový kontakt či souvislé období poskytování zdravotní péče s jednou funkcí zdravotní péče konkrétnímu pacientovi ve zdravotnickém zařízení nebo na více místech téhož zdravotnického zařízení. Dílčí epizoda se vždy vztahuje pouze k jedné epizodě zdravotní péče Dílčí epizoda má jednoznačně přiřazenu funkci zdravotní péče Dílčí epizoda je realizována jedním nebo sérií navazujících kontaktů v místě poskytování zdravotní péče

Kontakt Kontakt s pacientem, jehož cílem je poskytnutí zdravotní péče. Kontakt představuje období (i jednorázové) poskytování zdravotní péče pacientovi na konkrétním místě poskytování jednoho poskytovatele zdravotních služeb.

Místo poskytování zdravotních služeb Místem poskytování zdravotních služeb, se rozumí místo zdravotnického zařízení, v němž budou zdravotní služby poskytovány, popřípadě místa jednotlivých pracovišť v případě zdravotnického zařízení zdravotnické záchranné služby.

Forma poskytování zdravotní péče Formou poskytování zdravotních služeb rozumíme zásadní formální okolnosti, za kterých je zdravotní péče poskytována, tedy v jakém organizačním a materiálně technickém vybavení. Rozlišujeme následující formy poskytování zdravotních služeb: Kolektivní Ambulantní Jednodenní Hospitalizační Domácí Nerozlišená

Funkce (účel) zdravotní péče Zdravotní péče je souborem aktivit prováděných poskytovateli zdravotní péče prostřednictvím aplikace lékařských, ošetřovatelských a souvisejících znalostí a technologií, jejichž účelem je: Propagace zdraví a předcházení nemocím Léčba onemocnění a snížení předčasné mortality Péče o pacienty s chronickým onemocněním, kteří potřebují ošetřovatelskou péči Péče o pacienty se zdravotním postižením, invaliditou či hendikepem, pokud potřebují ošetřovatelskou péči Péče o nevyléčitelně nemocné, zajištění důstojné smrti Provádění a zajišťování veřejné zdravotní péče Provádění a administrace zdravotních programů, zdravotního pojištění a ostatních způsobů financování zdravotní péče. Tato funkce je funkcí doplňkovou, vycházející z definice systému zdravotních účtů OECD (SHA). Neodpovídá definici zdravotní péče, jak je uvedena v zákoně o zdravotních službách!

Funkce (účel) zdravotní péče: Individuální zdravotní péče Preventivní Léčebná Léčebně rehabilitační Ošetřovatelská Paliativní Lékárenská Konzultační Ostatní zdravotní péče Kolektivní zdravotní péče Zdravotní prevence a služby veřejného zdraví Ostatní kolektivní zdravotní služby

Základní atributy REGISTROVANÝ PŘÍPAD LÉČEBNÝ PLÁN EPIZODA ZDRAVOTNÍ PÉČE DÍLČÍ EPIZODA ZDRAVOTNÍ PÉČE SLUŽBA PROCEDURA

Rekapitulace logického modelu Existují technické, organizační a obecně praktické důvody pro požadavek, aby každá zdravotní služba ve smyslu položky katalogu služeb byla definována tak, že její jednotka (jedna konkrétní instance dané služby) je poskytnuta celá v rámci jedné dílčí epizody zdravotní péče, i kdyby to mělo být pouze z důvodu účtování služeb pacientovi (účtování o jedné položce katalogu služeb se uzavře nejpozději v okamžiku ukončení dílčí epizody zdravotní péče).

Z toho vyplývá, že: Jedna dílčí epizoda zdravotní péče se skládá z jedné nebo více zdravotních služeb, není možné, aby jedna zdravotní služba „trvala“ přes více dílčích epizod zdravotní péče. Dále platí, že jedna instance zdravotní služby může být součástí více registrovaných případů (to tehdy, pokud jsou zdravotní služby v rámci léčebných plánů plánovány dopředu, tyto „plány“ jsou známy, a koordinátoři jednotlivých léčebných plánů jsou motivováni k optimalizacím svých léčebných plánů spočívajícím ve sdílení zdravotních služeb, plánovaných v jednotlivých léčebných plánech).

Z toho dále vyplývá, že: Pokud existuje u daného pacienta alespoň jeden registrovaný případ, pak pro všechny dílčí epizody zdravotní péče je nutné rozhodnout, zda jsou součástí registrovaného případu, a pokud je registrovaných případů více, pak kterého.

Datový model NHS