ST – analýza EKG plodu Lukáš Hruban, Petr Janků Gynekologicko – porodnická klinika LF MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. MBA Jihlava, 2015

Analýza fetálního EKG Analýza PR-RR intervalu Anglie (Nottingham), r u kompromitovaného plodu změny vzájemného vztahu PR a RR intervalu (Murray HG, J Perinatal Med, 1986) (Strachan BK et al., Lancet, 2000) Analýza ST úseku Anglie, Švédsko změny poměru vlny T / komplexu QRS redukce počtu císařkých řezů a metabolické acidozy (Westgate J et al.: Am J Obstet Gynaecol, 1993) (Amer-Wahlin I et al., Lancet, 2001) CTG + ST analýza

– stanovení poměru T/QRS – charakteristický růst poměru T/QRS v důsledku hypoxie myokardu rozvoj negativní energetické bilance a následně anaerobního metabolismu vedoucí k ovlivnění elektrického náboje na bazálních membránách kardiomyocytů Rosén KG, Asphyxia Is what it is, Cinverita AB 1989 ST- analýza EKG plodu: princip metody skalpová elektroda

STAN S21, S31 plně elektronické zpracování a archivace záznamů automatická analýza ECG skalpová elektroda STAN S21STAN S31

Výsledky ST- analýzy 1. Stálá hodnota poměru T/QRS normální stav 2. Epizodický vzestup poměru T/QRS nárůst poměru T/QRS, trvající méně než 10 min signifikantní vzestup > 0,10 … „ST Event“ 3. Protrahovaný vzestup poměru T/QRS nárůst poměru T/QRS trvající déle než 10 minut signifikantní vzestup > 0,05 … „ST Event“ 4. Bifázické ST deprese ST segmentu ve vztahu k izoelektrické linii EKG vlny tři stupně, signifikantní jsou opakované st. 2 a 3

Hodnocení ST- analýzy: CTG terminologie !

Hodnocení ST- analýzy: CTG versus ST změny dokončený 36.t.g. situace vyžadující intervenci (do 20 minut) odstranění příčiny distresu plodu (hyperstimulace oxytocinem, hypotenze matky..) nebo porod ! během aktivní fáze II.doby porodní je doporučeno operační ukončení porodu pokud není zřejmé, že bude porozeno během min.

STAN – doplňky guidelines a praktické poznámky (2007) zahájení ST-analýzy v I.době porodní po vyhodnocení CTG !! … riziko rychlého rozvoje hypoxie a nezachycení již proběhlých změn podmínkou pro zahájení ST-analýzy v případě suspektního CTG záznamu je zachovaná reaktivita CTG (akcelerace, variabiliata)

STAN – doplňky guidelines a praktické poznámky (2007) v případě horečky matky doporučeno o stupeň přísnější hodnocení (riziko infekce plodu) !!!! popsány ojedinělé případy rozvoje abnormálního CTG bez ST změn abnormální CTG více jak 60 min. (nebo dříve v případě rychlé progrese) vyžaduje důkladné ověření stavu plodu a intervenci (odstranění příčiny nebo ukončení porodu) a to i při absenci ST změn !! !

Kdy nám ST analýza pomůže ? suspektní až patologický CTG záznam obtížně interpretovatelný CTG záznam Kdy nám ST analýza nepomůže ? fyziologický CTG záznam preterminální CTG záznam

Westgate J et al.: Plymouth randomised trial of cardiotocogram only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring: 2400 cases, Am J Obstet Gynaecol, 1993 Amer-Wahlin I et al.: Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial, Lancet, 2001 … redukce metabolické acidozy a počtu císařských řezů Ojala K et al.: A comparison of intrapartum automated fetal electrocardiography and conventional cardiotocography: a randomised controlled study, BJOG, 2006 … n = 1483, bez efektu na neonatální výsledky a počet SC, redukce potřeby FBS (7,0 % versus 15,6 %) Vayssiere et al.: A French randomized controlled trial of ST-segment analysis in a population with abnormal cardiotocogram in labor, AJOG, 2007 … n = 799, redukce FBS Westerhuis ME, Visser GH er al.: Cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram compared with cardiotocography only for intrapartum monitoring: a randomized controlled trial, Obstet Gynecol, 2010 … n = 5681, redukce metabolické acidozy (pH <7,05..1,6 versus 2,6), redukce FBS (10,6 % versus 20,4 %)

STAN - META - ANALÝZY 1.Becker JH, Amer-Wahlin I et al., Obstet Gynecol, 2012 … redukce operačních porodů, redukce potřeby FBS 2. Nielsen JP et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012 … výsledky lehce ve prospěch ST - analýzy 3. Schuit E et al., Am J Obstet Gynecol, 2013 … redukce potřeby FBS a operačních porodů, velmi nízká incidence metabolické acidózy v obou skupinách (1%), trénink a STAN guidelines současně zlepšují výsledky v kontrolní skupině 4. Olofsson P et al., Acta Obstet Gynecol Scand, 2014 … redukce metabolické acidózy, redukce operačních porodů

2002 – 2005 STAN 10,1 % HIE 1,5/1000 Metabolická acidoza (pH pod 7,00 / BE pod -12,0) 2,8 % 2009 – 2013 STAN 42,2 % HIE 1/1000 Metabolická acidoza (pH pod 7,00 / BE pod -12,0) 1,6 % Zkušenosti z pracovišť, kde ST analýzu používají řadu let: Londýn, St. George´s Hospital důraz na správnou interpretaci CTG (pochopení patofyziologie) intenzivní trénink od r pravidelné povinné testy všech kdo hodnotí STAN / CTG Chandraharan E.: ECIC, Porto, 2015

Zkušenosti z pracovišť, kde ST analýzu používají řadu let: Švédsko, Mölndal Hospital Norén H., Am J Obstet Gynecol, 2010

Zkušenosti z pracovišť, kde ST analýzu používají řadu let: Norsko, Bergen Kessler J. et al.: Acta Obstet Gynecol Scand, 2013

„Falešně negativní“ ST analýza (12 případů), Švédsko Ingemarsson I., Westgren M.: BJOG, 2007

„Falešně negativní“ ST analýza (12 případů), Švédsko Ingemarsson I., Westgren M.: BJOG, 2007

Studie v USA případů 26 center 4 roky ukončení… prosinec 2014 Závěr: přínos neprokázán! STAN nevede ke zlepšení perinatálních výsledků ani redukci operačních porodů v nemocnicích na území USA. … Saade G., abstract, AJOG, 2015

Studie v USA Kritika metodiky 1.rozdílná kriteria (reassuring / non-reassuring) –non-reassuring = suspektní + patologický … kombinace suspektních a patologických CTG zvyšuje pravděpodobnost intervence v podskupině s ST-analýzou –indikace k intervenci při nižším stupni změn T/QRS (> 0,05) –možnost rozhodovat se pouze na základě CTG 2.krátká doba na osvojení metody v mnoha centrech

Studie v USA Obzázek záznamu + Churchill / americký president !! Easy, man, easy, we don´t have any ST event. yet Olofsson P., ECIC 2015

ST analýza - souhrn v případě intermediárního (suspektního) CTG záznamu –CTG + ST umožňuje vyčkat bez rizika ohrožení plodu ST-analýzu je nutno zahájit dříve než se objeví známky distresu plodu (fyziologické CTG) podmínkou úspěchu je důkladný, systematický a pravidelný trénink respektovat guidelines pro hodnocení ST analýzy „learning curve“ = cca 1 rok? Žádné pracoviště, které zavedlo STAN nezlepšilo své výsledky ihned !!

Pár poznámek závěrem … Žádný „zázračný“ přístroj, který by za nás rozhodoval není ! –CTG monitoruje srdeční frekvenci plodu –STAN monitoruje činnost srdce (myokardu) … vyhodnocení musí provést člověk (lidský faktor) Hodnocení je obtížné a vyžaduje zkušenosti a trénink + pochopení patofyziologie reakce plodu na sníženou saturaci O2. Na porodním sále jsou často mladí a nejméně zkušení lékaři, kteří sami hodnotí CTG. Systém ALARMŮ – nutí k okamžité reakci !! „Semafor“ – na PS tendence zjednodušovat situaci pouze na 2 varianty: všechno OK versus akutní stav vyžadující okamžité řešení. Opomíjená je prostřední varianta = suspektní nálezy, vyžadující zvýšenou pozornost a aktivní přístup (vysazení oxytocinu, polohování, tokolýza, porod, přivolání zkušenějšího lékaře a to i v noci !!!)