Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Zvláštnosti farmakoterapie ve stáří M. Kršiak Ústav farmakologie, 3. LF UK Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta II. Cyklus, modul NURG (nefrologie,

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Zvláštnosti farmakoterapie ve stáří M. Kršiak Ústav farmakologie, 3. LF UK Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta II. Cyklus, modul NURG (nefrologie,"— Transkript prezentace:

1 Zvláštnosti farmakoterapie ve stáří M. Kršiak Ústav farmakologie, 3. LF UK Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta II. Cyklus, modul NURG (nefrologie, urologie, revmatologie a geriatrie – CVSE4P0023) Syllabova posluchárna, Ruská 87, Praha 8.1.2013 http://vyuka.lf3.cuni.cz CVSE4P0023 VJ 531

2 1. Léky mohou významně přispět k prodloužení střední délky života i k jeho zkvalitnění. 2. Někdy však mohou působit i opačně. KVALITNÍ STÁŘÍ MŮŽE MÍT SVOU HODNOTU Co dělat pro to, aby převažovalo to první a ubývalo to druhé?

3 1.Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří 2.Léčiva nevhodná ve stáří („Beersova kritéria“) 3.Analgetika ve stáří

4 1. Farmakokinetické změny 2. Farmakodynamické změny 3. Méně robustní homeostáza aj biol. změny 4. Nemoce 5. Lékové interakce Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří:

5 - snížená eliminace (hlavní význam) ledviny  aminoglykosidy, digoxin [Kazuistika 1], atenolol, ranitidin játra  diazepam  poločas („tolik hodin, kolik je let“) - distribuce (  voda/  tuk, menší význam) - absorpce (menší význam) Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří: 1. Farmakokinetické změny :

6 Kazuistika 1 1. 85letý muž přijat s bolestí na hrudi a dušností 2. Dg. fibrilace síní, dostal standartní dávkování: digoxin (nárazově 1 mg/24h, pak udržovací d. 0,25 mg/d) po 3 dnech propuštěn domů se sinus.rytmem Melmon-Morrelli‘s Clinical Pharmacology 2000, str.1165 Souhlasíte s tímto dávkováním? ANO-NE-NEVÍM

7 Kazuistika 1 – pokračování (85letý muž, digoxin) 3. Za 6 dní přijat se zvracením, zmateností, hladina digoxinu 2,7 ng/ml Melmon-Morrelli‘s Clinical Pharmacology 2000, str.1165 Beersova kritéria: nepodávat u seniorů více než 0,125 mg/d digoxinu

8 2. Farmakodynamické změny např. zmatenost Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří:

9 ZMATENOST může být po různých lécích ve stáří, zejména po: benzodiazepinech, léčivech s anticholinerg. úč. (TCA, antiparkinsonika, aj), levodopa, opioidy, dále např. po: metoprolol (aj betablok.), ranitidin (aj H2 antag.), kortikoidy, digoxin, antiepileptika, lithium, aj

10 3. Méně robustní homeostáza např. antihypertensiva - častěji ortostat. hypotense a další změny ve stáří např. hypertrofie prostaty - účinek anticholinergik Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří:

11 4. Přidružené nemoce např. - NSA 10x  riziko hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů s předcházejícím srdečním onemocněním - srdeční nedostatečnost  snížený průtok játry   snížený efekt 1. průchodu   poločas morfinu Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří:

12 5. Léková polypragmasie → lékové interakce např. SSRI + NSA 13x  riziko GIT krvácení SSRI + warfarin  riziko krvácení Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří:

13 Co dělat pro zlepšení farmakoterapie ve stáří? 1. Vysadit všechny zbytečné léky 2. Zjišťovat zda příčinou náhlých “projevů stáří” není - nově přidaný lék samotný - nebo interakce s dosavadními 3. Podávat méně riziková léčiva –“Beersova“ kritéria 4. Případně snížit dávky 5. Usnadnit užívání - technicky (např. retardované přípravky) - poučit - vysvětlit, nejlépe napsat návod

14 “Projevy stáří” které mohou být způsobeny/zesíleny léky ztížená orientace až zmatenost [např. BDZ a mnohá jiná léčiva - viz výše], závratě ortostat. hypotenze [antihypertenziva, neuroleptika] hypertenze [OTC dekongescens – [Kazuistika 2] parkinsonismus [metoklopramid] nadměrná hypertrofie prostaty [ Kazuistika 3]

15 Kazuistika 2 („projevy stáří“ zesílené léčivy) 1. 79letá žena s hypertenzí dlouho úspěšně léčená thiazidy (140/70) 2. Při kontrole zjištěno opakovaně 170/90 3. Koupila si OTC přípravek k dekongescenci nosní sliznice 4. Po vysazení OTC dekongescens návrat k normotenzi Melmon-Morrelli‘s Clinical Pharmacology 2000, str.1166

16 Kazuistika 3 1. 72letý muž se stížnostmi na mělký spánek 2. Předepsáno antihistaminikum 3. Spánek lepší, ale několikrát za noc musel vstávat na močení (dříve jen jednou) 4. Odeslán k urologovi, který zjistil BHP, zvýšení residua moče (na 250 ml) a doporučil prostatektomii Melmon-Morrelli‘s Clinical Pharmacology 2000, str.1172 „projevy stáří“ zesílené léčivy:

17 LÉČIVA NEVHODNÁ VE STÁŘÍ („Beersova kritéria“)

18 Beersova kritéria: léčiva potenciálně nevhodná ve stáří z hlediska diagnóz (příklady): Fick D.M. et al.: Archives of Internal Medicine 163: 2716-2724, 2003 Ztížená mikce Anticholinergní léčiva Hypertenze Sympatomimetika (celkově např. k dekongesci nosní sliznice) Arytmie Tricyklická antidepresiva Parkinsonova nemoc Metoklopramid, Antipsychotika 1. generace Zácpa Anticholinergní léčiva, Blokátory vápníkových kanálů ObezitaOlanzapin Insomnie Sympatomimetika (celkově např. k dekongesci nosní sliznice) Kognitivní poruchy Anticholinergní léčiva, Benzodiazepiny,

19 Potenciálně nevhodná (riziková) léčiva ve stáří. Topinková a spol. Praktický lékař 2012, (sv. 92), č. 1, str. 11-22 Potenciálně nevhodná léčiva Důvod nevhodnosti Bezpečnější alternativa Léčiva s anticholinergním účinkem ● ANTIDEPRESIVA 1. a 2. generace (tricyklická a tetracyklická) např. amitriptylin, imipramin, maprotilin ANTICHOLINERGNÍ NÚ: periferní: sucho v ústech, zácpa, retence moči, zvyš. nitročníhom tlaku (glaukom!), změny EKD (prodl.QT intervalu) centrální: poruchy paměti, zmatenost, delirium ● SSRI aj novější antidepresiva, např. escitalopram, sertralin, venlafaxin ●ANTIPSYCHOTIKA např. chlorpromazin aj fenothiaziny, olanzapin, risperidon ● Selektivní D2/D3 antagonisté např. sulpirid, nebo novější atypická antipsychotika např. aripiprazol ●ANTIHISTAMINIKA 1. generace např. promethazin, chlorfeniramin (v některých „antigrippinech“) ●Nesedativní antihistaminika např. cetirizin, loratadin ● SPAZMOLYTIKA např. solifenacin ve VESICARE, fenpiverin v ALGIFENU ●např. trospium, neproniká do mozku, takže anticholinergní úč. jen na periferii (ne deliria)

20 ANALGETIKA VE STÁŘÍ

21

22 J M Seager, C J Hawkey, BMJ, 2001;323:1236-1239 Hospitalizace pro GI nežádoucí účinky způsobené NSA:

23 bez NSA: 2-3 GI krvácení / 1000 pacientů >65 let / rok, ca 5 GI krvácení / 1000 pacientů >85 let / rok

24

25 NSA - kardiovaskul. rizika: 2x vyšší riziko hospitalizace pro městnavé srdeční selhání bez předcházejícího onemocnění srdce a 10x vyšší je toto riziko u pacientů s předcházejícím kardiálním onemocněním NSA mohla být příčinou 19% hospitalizací pro městnavé srdeční selhání. Page J, Henry D (2000) Archives of Internal Medicine

26 NSA (koxiby, ale i klasická) zvyšují riziko infarktu myokardu o 24-55%: u osob >65 let připadá 1 IM navíc při podávání diklofenaku 521 pacientům rofekoxibu 695 pacientům ibuprofenu 1005 pacientům Hippisley-Cox, Coupland BMJ 11 June 2005 Vol.330;pp1366- relat.riziko IM rofekoxib 1.32 ibuprofen 1.24 diclofenac 1.55 bez NSA: 4,57 IM/ 1000 pacientů >65 let / rok

27 u 1000 pacientů starších 65 let, kteří užívají nesteroidní antirevmatika může být během roku asi 5-10 hospitalizováno pro krvácení do GIT 2-3 pro akutní selhání ledvin a 6 pro srdeční selhání. volně podle McQuay, APS Chicago 2003

28 paracetamol opioidy Která analgetika místo NSA? oboje patří mezi nejbezpečnější analgetika (v terap. dávkách při neinvazivní aplikaci) [ metamizol?, propyfenazon?]

29 Pořadí nejčastěji užívaných analgetik u seniorů ČR* USA ** ibuprofen38,7 %6,2% diklofenak19,4 %2,3% kys. tiaprofenová13,7 %- tramadol 8,1 %5,7% indometacin 4,0 %0,4% Alnagon 3,2 % - propoxyfen - 18,1% paracetamol 2,4 %37,4% *541 osob > 75 let **18 394 osob > 65 let Kubešová a spol., 2001 Won a spol., 2003

30 SOUHRN I: 1.U starších osob je třeba počítat se sníženou eliminací léčiv, větší náchylností k některým nežádoucím účinkům, přidruženými nemocemi, lékovou polypragmazií 2.U starších osob je vhodné uplatňovat „Beersova“ kritéria, tj pokud možno nepředepisovat léčiva nevhodná ve stáří - viz Topinková a spol. Praktický lékař č.1 r. 2012

31 3. U starších osob jsou vhodnější šetrnější analgetika na bázi paracetamolu, případně kombinace paracetamolu s opioidními analgetiky. 4. Je ovšem třeba respektovat značné individuální rozdíly v účinnosti analgetik a při potřebě NSA volit co nejšetrnější postup (lokálně nebo nižší dávky, krátkodobě, ochrana GIT IPP) SOUHRN II:

32


Stáhnout ppt "Zvláštnosti farmakoterapie ve stáří M. Kršiak Ústav farmakologie, 3. LF UK Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta II. Cyklus, modul NURG (nefrologie,"

Podobné prezentace


Reklamy Google