. Výuka pediatrie u lůžka pacienta Kazuistika založená na důkazu

Prezentace na téma: ". Výuka pediatrie u lůžka pacienta Kazuistika založená na důkazu"— Transkript prezentace:

1 . Výuka pediatrie u lůžka pacienta Kazuistika založená na důkazu
Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc Dětská klinika LF a FN Olomouc Mgr. Jarmila Potomková Knihovna LF UP v Olomouci Poslední aktualizace: listopad 2009

2 Proces EBM – Evidence Based Medicine Medicína založená na důkazu
Inkorporace nejlépe dostupných vědeckých důkazů při vytváření rozhodnutí má 4 kroky: Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) Získat nejlepší informaci (Accessing) Posoudit přesvědčivost a významnost informace (Appraising) Aplikovat informaci v péči o pacienta (Applying)

3 5th International Conference of Evidence Based HealthCare Teachers and Developers, Taormina, 2 3 + 4 1

4 Hledání „důkazů“ Otázka ve tvaru „PICO“
P patient (pacient, populace,problém) I intervention (intervence, expozice) C comparison (srovnání intervencí) O outcome (výsledek)

5 Kazuistiky 2009/2010 Metodika přípravy
Lékařská fakulta UP v Olomouci Dětská klinika

6 Popis klinického případu Rozsah 1 dia
Popište stručně klinický případ vašeho pacienta

7 Popis klinického případu Vzor
Pacient, 16 let, s relapsem Crohnovy choroby Diagnóza stanovena ve věku 13 let V posledních několika týdnech bolesti břicha, nevolnost, frekventní stolice s příměsí krve,

8 Fyzikální vyšetření Rozsah: 1 dia
Popište výstižně vaše zjištění na základě fyzikálního vyšetření

9 Anamnéza (chorobopis, pacient, rodiče) Rozsah: 1 dia
Rodinná anamnéza Osobní anamnéza

10 Laboratorní vyšetření – relevantní k dg. Rozsah: 1 dia
Graficky zvýraznit patologické hodnoty

11 Zobrazovací metody Rozsah: 1 dia
Vyjmenujte, pokud byly použity, včetně nálezů V případě, že je k dispozici obrazová dokumentace, naskenujte nebo stáhněte ze systému FNO/PACS; je možno umístit na další diapozitivy. Uveďte původ, např. Copyright FN Olomouc 2009.

12 Závěr Rozsah: 1 dia Stanovená dg., navržený léčebný postup
Přehled farmakologické léčby

13 Všeobecná charakteristika onemocnění Rozsah: 2 dia
Uveďte základní údaje o nemoci vašeho pacienta Charakter, etiologie, incidence Diagnostické postupy Léčba Prognóza Kde čerpat informace Přednášky, semináře Učebnice, skripta Elektronické informační zdroje přehledového charakteru, např. UpToDate Časopisecké články typu klasické review Na dia vždy uveďte odkaz na informační zdroje, které jste použili Příklady Hrodek 2002 Zapletalová 2009, osobní sdělení

14 Specifická otázka, orientovaná na pacienta Rozsah: 1 dia
Formulace klinické otázky probíhá ve skupinách, ve spolupráci s vyučujícími. Klinická otázka bude zaměřena na nejdůležitější problémy spojené s aktuálním stavem pacienta Pro vyhledávání literatury budou doporučena klíčová slova v češtině/slovenštině a angličtině možnost využít služby Knihovny LF

15 Klinická otázka ve formátu PICO Rozsah: 1 dia
Transformace klinické otázky do struktury PICO Pacient (Patient)/problém/populace Adolescent, relaps Crohnovy nemoci Intervence (Intervention)/expozice (většinou léčba, diagnóza, prevence, rizika, epidemiologie atd.) Léčba Srovnání (Comparison) intervencí (porovnání léčebných postupů) Farmakologická léčba Farmakologická léčba + psychoterapie Výsledky (Outcome) Délka remise, kvalita života.

16 Výběr a analýza článku z časopisu Rozsah: 1 dia
Při výběru studie respektujte validitu epidemiologického důkazu a aktuálnost publikace. Přednost má (pokud existuje): Systematický přehled/meta-analýza Randomizovaná kontrolovaná studie a dále podle pyramidy důkazu. Při interpretaci postupujte dle připravených vzorů pro Klinické studie Systematické přehledy (meta-analýzy).

17 Pyramida důkazů – česky Design studií
Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje kromě výsledků primárního výzkumu i formy sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu). Systematické přehledy, meta-analýza Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky, série kazuistik Odborné posudky, konzultace Laboratorní výzkum

18 Pyramida důkazů - anglicky

19 Definice nejčastějších typů publikací
Určeno pro samostudium

20 Typ publikace Přehledový článek (review)
Klasické review subjektivní a nekvantitativní souhrn dvou a více vědeckých studií; převládá hledisko autora/autorů které studie zařadit které údaje z nich použít. Systematické review kvantitativní kombinace dvou nebo více souvisejících studií, tj. uvádí se počet zařazených studií a jejich design např. 15 RCT souhrnné počty pacientů hledání „společného jmenovatele“ formulace závěrů pro praxi pro další výzkum. Meta-analýza systematické review, které používá statistické metody pro hodnocení studií. Potomková J., Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu. Pediatrie pro Praxi 2004(2):

21 Systematické review statistické zpracování výsledků meta-analýza
Studie 1 Studie 2 Studie 3 Studie 4 Kombinace výsledků Meta-analýza

22 Typ publikace Randomizovaná kontrolovaná studie
Intervenční skupina Délka trvání studie Kontrolní skupina Délka trvání studie RANDOMIZACE Náhodné přiřazení subjektů jednotlivým režimům, např. léčebným. Pojem vznikl v oblasti klinických studií, kde jsou různé typy léčby pacientům přiřazovány náhodně. Pacienti Náhodné rozdělení (randomizace) Srovnání výsledků

23 Randomizace Definice Náhodné přiřazení subjektů jednotlivým režimům, např. léčebným. Pojem vznikl v oblasti klinických studií, kde jsou různé typy léčby pacientům přiřazovány náhodně.

24 Typ publikace Kohortová studie (prospektivní)
Sledovaná skupina (např. kuřáci) Délka trvání studie Srovnání výsledků Srovnávací skupina (např. nekuřáci) KOHORTOVÁ STUDIE Analytická studie, v níž jsou skupiny jedinců (kohorty) definované na základě expozice sledovány po určité (zpravidla několikaleté) období s cílem porovnat frekvenci výskytu sledovaného jevu v závislosti na expozici. Délka trvání studie

25 Kohortová studie Definice
Analytická studie, v níž jsou skupiny jedinců (kohorty) definované na základě expozice sledovány po určité (zpravidla několikaleté) období s cílem porovnat frekvenci výskytu sledovaného jevu v závislosti na expozici. Sledování může být: prospektivní, zacílené do budoucnosti např. „follow up“ retrospektivní, zaměřené na analýzu již existujících údajů a zjištění.

26 Studie „follow-up“ Sledování v čase
Sledování osob v určitém časovém intervalu za účelem zjištění změn v jejich zdravotním stavu a jeho ukazatelích.

27 Vzor pro analýzu klinické studie Randomizovaný kontrolovaný pokus
Název:Psychological treatment may reduce the need for healthcare in patients with Crohn's disease. Zdroj: Inflamm Bowel Dis. 2007;13(6): Autoři: Deter HC et al. Design: Randomizovaná,prospektivní kontrolovaná studie, trvání 24 měsíců Pacienti: 108(71-intervenční skupina/37-kontrola),ztráta subjektů 36%, věkové rozmezí:18-55 let. Metoda: Měřítkem čerpání zdravotní péče byla délka hospitalizace a pracovní neschopnosti. Intervence: Psychodynamická psychoterapie a relaxační trénink. Výsledky: Délka hospitalizace u skupiny s psychoterapií se zkrátila z 23, dnů na 21,4; pracovní neschopnost se snížila ze 110 na 58,6 dnů. Nedošlo však ke statisticky významnému snížení indexu aktivity choroby(CDAI), indexu deprese(BDI)a úzkosti(STAI),ani k průkaznému zvýšení kvality života související se zdravím. Závěr:Psychologická léčba vede k výraznému snížení potřeby čerpání zdravotní péče; jedním z možných mechanizmů je zlepšení compliance u pacientů s podpůrnou psychoterapií.

28 Vzor pro analýzu přehledového článku Systematické review /meta-analýza
Název:Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn´s disease in children. Zdroj: Alimet Pharmacol Ther 2007; 26: Autoři: Dziechciarz P et al. Design: Meta-analýza Poznáme podle toho, že text má členění jako klinická studie (Introdution – Methods – Results – Discussion– Conclusions –References) Zařazené studie a jejich design: Počet: 11 / RCT /vyhledané v databázích ….. do února 2007 Pacienti: n= 394 Co chtěli autoři zjistit? Měla studie nějaké slabé stránky? Co autoři opravdu zjistili a jak se dají výsledky uplatnit: V praxi Pro mého pacienta Pro další klinický výzkum.

29 Závěr Rozsah: 1 dia Doporučení, co si z daného případu zapamatovat pro budoucí lékřskou praxi.

30 Seznam použité literatury Příklady, jak citovat
Kniha Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Hrodek O, Vavřinec J. Pediatrie. 1.vyd. Praha: Galén;2002. Článek v časopise Méně než 6 autorů Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347: Více než 6 autorů Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-46. Internetové zdroje Shemirami B. Ready to print organizer [online]. c1997, poslední revize [cit ]. Dostupné z: < Bousvaros A., Leichtner A. Overview of the management of Crohn's disease in children and adolescents. [online].2009, last uptaded červen c2009 [cit ]. Dostupné z: < Marada T. Crohnova choroba.[online]. c2003, poslední aktualizace [cit ]. Dostupné z: <

31 Časový harmonogram přípravy kazuistiky
Den 1: 7.30 Úvod do pediatrie založené na důkazu, metodika pro přípravu kazuistiky, ukázka vyhledání časopiseckých článků v databázi MEDLINE/PubMed. Den 1-2: Vyšetření přiděleného pacienta 13.30 možnost interaktivního cvičení ve vyhledávání článků v databázi PubMed/Moresovo centrum na TÚ (po dohodě - ve skupinách, individuálně). Den 3-4: Konzultace s vyučujícími ve skupinách, formulace klinické otázky 13,30 možnost ineraktivního cvičení ve vyhledávání článků v databázi PubMed/Moresovo centrum na TÚ (po dohodě - ve skupinách, individuálně) Den 16-18: Minikonference, prezentace kazuistik, diskuze a hodnocení; powerpointová prezentace s diskuzí (15 min.) a hodnocení (5 min.).

32 Hodnotící kritéria Úroveň prezentace vyšetřeného pacienta (studium a práce s chorobopisem, anamnéza, fyzikální vyšetření) Výběr vhodného časopiseckého článku a jeho správní interpretace ve vztahu ke klinické otázce Dodržení stanovených proporcí kazuistiky (popis případu, obecný přehled o onemocnění, analýza článku, doporučení pro praxi) Formální náležitosti (dodržení časové dotace, přehlednost powerpointové prezentace, komunikační úroveň vystoupení, citování použitých zdrojů).

33 Informace Co bychom měli vědět a umět
Kde vyhledávat Jak vyhledávat Terminologie Logické vazby mezi termíny (Booleovské operátory – AND, OR, NOT) Jak hodnotit kvalitu vyhledaných informací získat nejlepší (epidemiologický) důkaz „best evidence“ „pyramida důkazu“ – typologie studií

34 Kde vyhledávat? MEDLINE/PubMed : zlatý standard
Bibliografické citace a autorské souhrny >5000 časopisů publikovaných v USA a 80 dalších zemích více než 19 mil. záznamů od r. 1950 Většina záznamů z anglicky psaných zdrojů (nebo s anglickým abstraktem) MEDLINE na platformě PubMed originálním obsahem je citace + abstrakt plné texty dokumentů jsou poskytovány hypertextově od nakladatelů (Links - LinkOut) Přístup k citacím + abstraktům zdarma Plné texty zdarma licence

35 Jak vyhledávat? Rešeršní strategie
Plán pro vyhledání požadovaných informací Jak na to: Rozdělte rešeršní dotaz na logické celky Specifikujte hlavní termíny (klíčová slova, víceslovné pojmy) Určete alternativní termíny (synonyma, hierarchii pojmů) Použijte logické operátory pro kombinaci termínů Upřesněte dotaz Výskyt hledaných termínů v různých částech dokumentu (název, název + abstrakt, v3echna pole…) Věkové skupiny (důležité pro dětské pacienty) Typologie dokumentů (pyramida důkazu) Stáří dokumentu Praktické zkušenosti, intuice ……

36 Booleovská logika Symbolicky vyjadřuje vztahy mezi pojmy
Booleovské operátory: AND Dokumenty obsahují oba hledané terminy Crohn disease AND psychotherapy OR Dokumenty obsahují jeden (nebo všechny) hledané termíny. Synonyma psychotherapy OR psychological therapy OR psychosomatic OR psychosocial NOT Vylučuje daný termín Crohn disease NOT diagnosis

37 UKÁZKY VYHLEDÁVÁNÍ MEDLINE/PubMed

38 Krok 1 Spustit databázi

39 2 Zvolíme „Advanced search“ (pro pokročilé)

40 3 Index of fields and field values (výskyt termínů v záznamu); AND-OR-NOT

41 Pravostranné rozšíření - PubMed [Truncation, Wildcard]
PubMed vyhledá všechny termíny od slovního základu, za nímž je znak * Příklad: Crohn* PubMed vyhledá: Crohn disease, Crohn´s disease Pozor: v jiných databázích může být odlišná syntax (např. ?, $, aj.)

42 4 Zvolíme „Title“ místo „All Fields“ (výskyt v názvu)

43 5 Vepíšeme Crohn* do příkazového řádku a zvolíme AND

44 6 Vyhledáme tlačítkem Preview

45 7 Máme první výsledek – články o nemoci v názvu; tlačítkem Clear vyčistíme řádek

46 Synonyma pro psychoterapii Výskyt : Title/Abstract
psychotherap* OR psycholog* OR psychoso* Psychotherapy, psychotherapies, psychotherapeutical, psychotherapist Psychological (therapy, therapies, approach) Psychosocial, psychosomatic Index of Fields: Title/Abstract Výskyt hledaných termínů v názvu dokumentu a/nebo abstraktu Volnější zadání

47 8 Hledáme postupně synonyma v části Title/Abstract, tlačítkem OR posíláme do příkazového řádku

48 9 Vyhledáme tlačítkem Preview

49 10 Kombinujeme: nemoc(název) AND léčba (název/abstrakt), vyhledáme tlačítkem Preview

50 11 Výsledek kombinace #1 AND #2

51 12 Omezení věkem 0-18 – tlačítko Preview

52 13 Výsledek po omezení věkem

53 14 Zobrazení vyhledaných záznamů – bibliografická citace

54 15 Publication type, MeSH, LinkOut (design studie, deskriptory obsahu, plný text)

55 16 Publication type (design studie) + MeSH terms (deskriptory obsahu)

56 17 LinkOut – Full text sources (plné texty článků podle licencí)

57 18 Plný text článku přes službu InterScience (vyžaduje předplatné)

58 UKÁZKY VYHLEDÁVÁNÍ Československá lékařská bibliografie
„Bibliographia Medica Čechoslovaca“ Internetové vyhledávací služby Google Scholar Google –jazyk= čeština

59 Národní lékařská knihovna v Praze Medicínská virtuální knihovna
Bibliographia Medica Čechoslovaca (článková databáze) BMČ online Příklad: Crohn* psych*

60 BMČ – ukázka (1)

61 BMČ – ukázka (2) Třídění podle data vydání

62 BMČ – ukázka (3) Přístup k plnému textu

63 Odborná asistence při zpracování kazuistiky Dětská klinika
Konzultace, formulace klinické otázky, literatura Prof. V. Mihál, mobil: Doc. D. Pospíšilová Odb. as. J. Potěšil Odb. as. M. Velgáňová Doc. J. Zapletalová, mobil:

64 Pomoc při vyhledávání literatury Knihovna LF UP v Olomouci
Konzultace, vyhledávání zahraniční literatury, plné texty článků Mgr. Jarmila Potomková ; mobil: ; volejte kdykoliv RNDr. Dana Šubová tel Vyhledávání české literatury, plné texty článků DiS. Edita Riedingerová

65 eLearningové opory WEB Knihovny LF UP v Olomouci
Právě aktualizujeme Vzdělávání DSP Prezentování a publikace výsledků Pediatrie Výuka pediatrie u lůžka pacienta - Powerpoint Ukázka zpracované kazuistiky z r „Crohnova choroba u adolescenta“ - webová verze (portál NOE) Jak citovat použitou literaturu – podrobné instrukce Jak zpracovat diskuzi - model

66 KAZUISTIKY 2009/10 Interaktivní cvičení u počítačů
MEDLINE/PubMed Modelové vyhledávání na téma „Crohnova choroba a psychoterapie“ Kdy: dle dohody, vždy od 13,30 hod. Kde: Teoretické ústavy, Moresovo centrum Vedoucí semináře: RNDr. Dana Šubová

67 MNOHO ÚSPĚCHŮ!