Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

BC_Kardiomarkery_N2011 1 ( KARDIOMARKERY (Kardiální markery) Ukazatelé poškození myokardu Petr Breinek.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "BC_Kardiomarkery_N2011 1 ( KARDIOMARKERY (Kardiální markery) Ukazatelé poškození myokardu Petr Breinek."— Transkript prezentace:

1 BC_Kardiomarkery_N ( KARDIOMARKERY (Kardiální markery) Ukazatelé poškození myokardu Petr Breinek

2 Doporučení České společnosti klinické biochemie ke stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)www.cskb.cz

3 3 Jaké máme možnosti laboratorního stanovení? – )?, myoglobin?Nekrózy myokardu – cTnI, cTnT,CK-MB(mass)?, myoglobin? Funkční výkonnosti myokardu – BNP, NT-proBNP –Rizika vývoje aterosklerózy – lipidy, lipoproteiny, homocystein, receptory LP? Systémového zánětu – CRP, sérum amyloid A protein?, fibrinogen?,…

4 4 Dnes jsou do této skupiny přiřazeny i další markery: Sloužící k prognóze dalšího vývoje onemocnění a k predikci rizika (prevenci) vzniku AKS Rizikové faktory ICHSRizikové faktory ICHS ánětlivého procesuZánětlivého procesu Nestability atherosklerotického plátuNestability atherosklerotického plátu Aktivace trombocytů (ruptura plátu)Aktivace trombocytů (ruptura plátu)

5 5 Permanentní kontraktilní aktivita zajišťující cirkulaci krve Permanentní kontraktilní aktivita zajišťující cirkulaci krve (transportní a distribuční funkce) Endokrinní žláza Endokrinní žláza (srdeční sval) Myokard (srdeční sval)

6 Srdeční svalovina je příčně pruhovaná na rozdíl od kosterního svalstva, kde je ke stahu nutný nervový impuls je srdce schopno vytvořit tzv. akční potenciál (a tím i stah) bez vlivu nervového systému

7 7 (35% objemu svalu zaujímají mitochondrie) Hlavní zdroj energie: volné mastné kyselinyHlavní zdroj energie: volné mastné kyseliny Významný zdroj energie: glukóza, laktátVýznamný zdroj energie: glukóza, laktát V malém množství: ketolátky, pyruvát, aminokyselinyV malém množství: ketolátky, pyruvát, aminokyseliny Aerobní metabolismus

8 Akutní a chronické srdeční selhání cTnI, TnT BNP, NT-proBNP

9 9 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM (AKS) = komplex klinických symptomů, které se vyvíjejí při akutní ischémii srdečního svalu Zahrnuje (nerozlišuje): NESTABILNÍ ANGINU PECTORIS (NAP) NESTABILNÍ ANGINU PECTORIS (NAP) a a AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU (AIM), AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU (AIM), který je konečným důsledkem který je konečným důsledkem

10 10 Nejčastější příčiny ICHS Koronární ateroskleróza Dlouhodobý chorobný proces postihující stěnu tepen vedoucí k postupnému zužování průsvitu tepny, která se může úplně uzavřít. To vede k ischémii a poruchám tkání a orgánů,které tepna vyživuje. Dojde-li k úplnému uzávěru tepny (např. AIM) – postižené tkáně většinou odumírají

11 11 Další příčiny ICHS koronární spasmykoronární spasmy poruchy humorální regulace koronárního průtokuporuchy humorální regulace koronárního průtoku embolie do koronárního řečištěembolie do koronárního řečiště trombóza v koronární tepně bez aterosklerózytrombóza v koronární tepně bez aterosklerózy arteritidy (zánět)arteritidy (zánět)

12 12 (ESC a ACC, JACC, 2000) Definice AIM (ESC a ACC, JACC, 2000) průkaz nekrózy myokardu (cTn) + alespoň jedno z následujících: + alespoň jedno z následujících: - klinické symptomy ischémie (stenokardie) - změny EKG-ischémie (vývoj ST úseků) - vývoj patologických Q vln na EKG - koronární intervence (stav po PCI) - případně známky IM při pitvě - případně známky IM při pitvě

13 13 Uzávěr RIA Zprůchodnění RIA

14 14

15 15 Jaké jsou možnosti klinické biochemie pro stanovení srdeční ischémie a nekrózy?

16 16 Enzymy a izoenzymy Historie: Enzymy a izoenzymy AnalytPočátek vzestupu (h) Maximum (h)Normalizace (d) Násobek horní ref.meze v době maxima AST (1955) do 25 CK (1960) do 25 LD (1956) do 8 izoLD (1963) Nezařazeny do dg.AIM Nezařazeny do dg.AIM Doporučené metody, srovnatelnost výsledků Doporučené metody, srovnatelnost výsledků Nejsou pro myokard specifické Nejsou pro myokard specifické

17 17 Klinický význam: onemocnění kosterního svalstva onemocnění kosterního svalstva onemocnění srdečního svalu onemocnění srdečního svalu infarkt myokardu: zvýšení po 4-8h infarkt myokardu: zvýšení po 4-8h maximum 16-36h návrat 2-3d náhradní alternativa, doporučuje se k detekci reinfarktu myokardu náhradní alternativa, doporučuje se k detekci reinfarktu myokardu CK-MB mass

18 18 Jaké máme možnosti laboratorního stanovení? Nekrózy myokardu – cTnI, cTnT,CK-MB(mass), myoglobin?Nekrózy myokardu – cTnI, cTnT,CK-MB(mass), myoglobin? Funkční výkonnosti myokardu – BNP, NT-proBNPFunkční výkonnosti myokardu – BNP, NT-proBNP Rizika vývoje aterosklerózy – lipidy, lipoproteiny, homocystein, receptory LPRizika vývoje aterosklerózy – lipidy, lipoproteiny, homocystein, receptory LP Systémového zánětu – CRP, sérum amyloid A protein, fibrinogenSystémového zánětu – CRP, sérum amyloid A protein, fibrinogen

19 19 Troponiny, ve formě tzv. spolu s aktinem a tropomyosinemBílkoviny, které jsou ve formě tzv. troponinového komplexu spolu s aktinem a tropomyosinem součástí tenkých svalových vláken Komplex jeKomplex je přítomen pouze v kosterním a srdečním svalu Tropomyosinový komplex se podílí na regulaci svalové kontrakceTropomyosinový komplex se podílí na regulaci svalové kontrakce

20 20 TnT váže troponinový komplex k tropomyosinu, TnI moderátor aktinmyosinové ATPázy TnC vazebný protein pro vápníkový ion Rozdělení troponinů

21 21 Primární struktura troponinu z kosterního svalu a myokardu je různá, je splněn požadavek na kardiospecifickou metodu srdeční troponiny: cTnI a cTnT c=cardiac

22 22 Jediným doposud předpokládaným zdrojem fyziologické koncentrace cTn v krvi je únik cTn při apoptóze kardiomyocytů (= aktivní buněčná smrt) Nový poznatek: během života se kardiomyocyty nejméně z 50% regenerují Fyziologické koncentrace cTn jsou pravděpodobně až řádově nižší než je mez detekce většiny dosud komerčně dostupných metod stanovení

23 23 Doporučení k laboratorní diagnostice AKS cTnI nebo cTnTPoužívání jediné hodnoty rozhodovacího limitu (cut-off) cTnI nebo cTnT 99. percentil referenční („zdravé“) populace99. percentil referenční („zdravé“) populace Požadování hodnoty přesnosti měření: CV < 10%Požadování hodnoty přesnosti měření: CV < 10%

24 Přesnost metody není stejná v celém rozsahu měřených hodnot

25 25 Srdeční troponiny a realita Pro měření cTnI je k dispozici NIST-CRM 2921 Pro měření cTnI je k dispozici NIST-CRM 2921 Soupravy na stanovení cTnI zatím nejsou mezi sebou harmonizovány ~ úkol pro výrobce Soupravy na stanovení cTnI zatím nejsou mezi sebou harmonizovány ~ úkol pro výrobce Z toho vyplývá nesrovnatelnost výsledků a velká závislost na použité metodě Z toho vyplývá nesrovnatelnost výsledků a velká závislost na použité metodě

26 26 Příčiny nesrovnatelnosti výsledků Nedostatečná definice analytu Nedostatečná definice analytu Heterogenní směs Heterogenní směs Rozdílné protilátky Rozdílné protilátky

27 27 Různé molekulární formy cTn a problém výběru vhodných epitopů Různé molekulární formy cTn a problém výběru vhodných epitopů  Volné formy (3-8%) – komplexy(bi- a ternární) – oxidované, redukované a fosforylované formy – fragmenty, konformační změny změny v imunoreaktivitě

28 28 Metody stanovení 1. Referenční metoda: není k dispozici CRM: NIST-CRM 2921 (cTnI) 2. Rutinní metody: Imunoanalytické - luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA) - fluorometrická detekce (MEIA, FPIA)

29 29 Doporučené odběry krve Při přijetíPři přijetí Za 6 – 9 hodinZa 6 – 9 hodin eventuelně za 12 – 24 hodin (pokud předchozí hodnoty byly pod cut-off hodnotou a stále existuje klinické podezření na AIM)eventuelně za 12 – 24 hodin (pokud předchozí hodnoty byly pod cut-off hodnotou a stále existuje klinické podezření na AIM) D.Rajdl et al., LA, 02/11

30 30 Zvýšená koncentrace srdečního troponinu ještě neznamená infarkt myokardu, Zvýšená koncentrace srdečního troponinu ještě neznamená infarkt myokardu, kromě ischemické nekrózy existuje možnost neischemického a iatrogenního poškození myokardu Hranice pro odlišení reverzibilních a nevratných(nekróza) změn v myokardu není zcela jasná

31 31 MYOGLOBIN Hemoprotein ( Mr=17 800,153 AK) vyskytuje se především v cytoplazmě kosterních svalů a srdečního svaluHemoprotein ( Mr=17 800,153 AK) vyskytuje se především v cytoplazmě kosterních svalů a srdečního svalu Funkce: přenos a vazba kyslíkuFunkce: přenos a vazba kyslíku Vylučován GFVylučován GF Biologický poločas v plazmě minBiologický poločas v plazmě min Myoglobin z kosterního, srdečního i hladkého svalu se navzájem nelišíMyoglobin z kosterního, srdečního i hladkého svalu se navzájem neliší

32 32 zvýšení koncentrace myoglobinu v krvi je nespecifickézvýšení koncentrace myoglobinu v krvi je nespecifické infarkt myokardu: zvýšení0,5-2h maximum6-12h maximum6-12h návrat12-48h návrat12-48h (doporučuje se k detekci reinfarktu myokardu)

33 33 Klinický význam Poškození kosterního svalstva (fyzická námaha, dušnost, křeče, i.m.injekce,aj.) Poškození kosterního svalstva (fyzická námaha, dušnost, křeče, i.m.injekce,aj.) Zvýšená koncentrace u nemocných s renální insuficiencí Zvýšená koncentrace u nemocných s renální insuficiencí Onemocnění srdečního svalu Onemocnění srdečního svalu Falešně negativní výsledky: vyšetření mimo diagnostický interval (2-12 h) vyšetření mimo diagnostický interval (2-12 h) u malých AIM (non-Q) u malých AIM (non-Q)

34 34 Využívá se jako kardiomarker s nízkou specifitouale s vysokou negativní prediktivní hodnotou tohoto stanovení Využívá se jako kardiomarker s nízkou specifitou, ale s vysokou negativní prediktivní hodnotou tohoto stanovení (vyloučení akutní koronární léze při negativním výsledku vyšetření ) 1h (40%)3h(90%)4h(96%)

35 Biochemické funkční markery Natriuretické peptidy (NP)

36 36 Místa vzniku a příčiny Svalovina srdečních komor na síní Svalovina srdečních komor na síní Reakce na objemové přetížení srdce: Reakce na objemové přetížení srdce: → podpora diurézy a natriurézy (protiklad účinku systému renin-angiotenzin- aldosteron)

37 37 R ozdělení NP ANP BNP CNP DNP VNP Urodilatin

38 38 Místo vzniku a podnět k uvolňování NP Podle: Burnett JC, J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43 ANP = Atriální natriuretický peptid BNP = Natriuretický peptid typu B CNP = Natriuretický peptid typu C PeptidMísto vznikuPodnět k uvolnění ANPSrdeční síně, komory,ledviny Dilatace síní BNP Srdeční komory, síně,mozek Komorové přetížení CNPEndothel, hypofýza,ledviny Endoteliální stres neaktivní prohormony  aktivní hormony + neaktivní fragmenty

39 39 Syntéza a sekrece BNP Převzato z: J. Mair, Clin Chem Lab Med; 39(7): Prepro-BNP (134aa) Pro-BNP (108 aa) Signální peptid (26 aa) BNP NT-proBNP 1-76 inaktivní aktivní hormon Kardiomyocyt Krev CYTOPLAZMA

40 Funkce natriuretických peptidů Stimulace vylučování Na + (a vody) v reakci na zvýšení tlaku krve či napětí srdečního svalu (diuretika) Protiklad aktivovaného systému renin-angiotenzin-aldosteron

41 41 Klinický význam Stanovení/vyloučení diagnózy srdečního selhání Diferenciální diagnostika dušnosti Diagnostika objemové nebo tlakové zátěže myokardu (bolest na hrudi) Odhad prognózy a stratifikace rizika u nemocných se SS u AKS Monitorování efektu terapie

42 42 Metody stanovení 1. Referenční metoda – není k dispozici CRM – není k dispozici 2. Rutinní metody Imunoanalytické - luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA) - fluorometrická detekce (MEIA, FPIA)

43 43

44 44

45 45 Rozhodovací limity pro dg. SS BNPNT-proBNP Vyloučení <100 pg/ml <300 pg/ml „šedá zóna“ pg/ml <50r pg/ml 50-75r pg/ml >75r pg/ml Potvrzení >500 pg/ml <50r>450 pg/ml 50-75r>900 pg/ml >75r>1 800 pg/ml

46 46 Výskyt Výskyt 0,4 – 2 % v evropské populaci 1,3%v ČR (2005) >5%(50 až 80 let) >10%(nad 80 let) přibližně 50 miliónů nemocných s CHSS v Evropě intenzivní léčba akutních stavů, kardiochirurgické operace a zlepšené léčba hypertenze umožňují, aby se více nemocných dožívalo vyššího věku a dospělo do CHSS CH SS (Chronické srdeční selhání )

47 47 Příznaky CHSS ÚNAVA A NEVÝKONNOSTÚNAVA A NEVÝKONNOST  (snížená dodávka krve,kyslíku a živin metabolizujícím tkáním) DUŠNOST (městnání krve v plicích)DUŠNOST (městnání krve v plicích) Periferní OTOKY (městnání krve na periferiích, zejména v oblasti kotníků)Periferní OTOKY (městnání krve na periferiích, zejména v oblasti kotníků) Často u starší populace podceňovány, posuzovány „jako následek věku“ nebo přisuzovány jiným onemocněním

48 48 ischemická choroba srdeční (50%) hypertenze dilatační kardiomyopatie srdeční vady typický pacient se systolickým srdečním selháním je muž středního a vyššího věku s ICHS, typický pacient s diastolickým srdečním selháním je starší žena hypertonička, bez ICHS) ischemická choroba srdeční (50%) hypertenze dilatační kardiomyopatie srdeční vady (typický pacient se systolickým srdečním selháním je muž středního a vyššího věku s ICHS, typický pacient s diastolickým srdečním selháním je starší žena hypertonička, bez ICHS) Nejčastější příčiny CHSS

49 49 Klinický význam Stanovení/vyloučení diagnózy srdečního selhání Diferenciální diagnostika dušnosti Diagnostika objemové nebo tlakové zátěže myokardu (bolest na hrudi) Odhad prognózy a stratifikace rizika u nemocných se SS u AKS Monitorování efektu terapie

50 50 (Evropská kardiologická společnost, 2001 Česká kardiologická společnost, 2001) Diagnóza CHSS (Evropská kardiologická společnost, 2001 Česká kardiologická společnost, 2001) PŘÍZNAKY A SYMPTOMY SRDEČNÍHO SELHÁNÍPŘÍZNAKY A SYMPTOMY SRDEČNÍHO SELHÁNÍ (v klidu a/nebo během zátěže) PROKÁZANÁ SRDEČNÍ DYSFUNKCE (v klidu)PROKÁZANÁ SRDEČNÍ DYSFUNKCE (v klidu) POZITIVNÍ ODPOVĚĎ NA LÉČBU zaměřenou na srdeční selhání (v případě, že diagnóza je sporná)POZITIVNÍ ODPOVĚĎ NA LÉČBU zaměřenou na srdeční selhání (v případě, že diagnóza je sporná)

51 51 Pomocná vyšetření: ECHOKARDIOGRAFIE s doplerovským vyšetřením RTG srdce a plic Pravostranná srdeční KATETRIZACE (zlatý standard s hodnocením plnících tlaků levé komory) Klidové EKG Selektivní KORONAROGRAFIE RADIOLOGICKÉ vyšetření (radionuklidová angiografie) Vyšetření jsou obtížně dostupná a spojená s vysokými náklady LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ  BNP a NT-proBNP

52 52 Markery zánětlivého procesu Řadí se převážně mezi prognostické faktory vzniku akutního koronárního syndromu Patří sem: –Reaktanty akutní fáze –Prozánětlivé cytokiny –Adhezní molekuly –Protizánětlivé faktory

53 53 C-reaktivní protein (CRP) Protein akutní fáze zánětuProtein akutní fáze zánětu ( ( Cyklický pentamér Mr=118 kDa) Název: schopnost precipitovat C-polysacharid pneumokokůNázev: schopnost precipitovat C-polysacharid pneumokoků Syntéza: v játrech vyvolaná zánětlivými cytokiny, zejména IL-6Syntéza: v játrech vyvolaná zánětlivými cytokiny, zejména IL-6 Vzrůst: 6-10 h po začátku zánětu, vrchol za 1-3 dny, zvýšení (až 500x) přetrvává 1týden i víceVzrůst: 6-10 h po začátku zánětu, vrchol za 1-3 dny, zvýšení (až 500x) přetrvává 1týden i více U pacientů s AKS má prognostický významU pacientů s AKS má prognostický význam

54 54 Klinický význam Marker zánětu Rozlišení bakteriálního a virového původu zánětu → napomáhá lékařům v terapeutickém rozhodování o nasazení antibiotické léčby Monitorování průběhu bakteriální infekce a efektu terapie

55 55 Stanovení rizika rozvoje aterosklerotického procesuStanovení rizika rozvoje aterosklerotického procesu < 1 mg/lmalé 1-3 mg/l > 3 mg/lvysoké

56 56 Metody stanovení 1. Referenční metoda: není k dispozici CRM: ERM-DA472/IFCC (2009) 2. Rutinní metody: imunoanalytické Imunoturbidimetrie Latexová imunoturbidimetrie Zesílení imunoturbidimetrie pomocí částic Zesílení imunonefelometrie pomocí částic ChemiluminiscenceELISA

57 57 CRP (u kazatel reakce akutní fáze)CRP (u kazatel reakce akutní fáze) MPO (myeloperoxidáza)MPO (myeloperoxidáza) MMP-9 (matrix metalloproteináza)MMP-9 (matrix metalloproteináza) ICAM (intracelular adhesin molecule-1)ICAM (intracelular adhesin molecule-1) VCAM (vascular adhesin molecule)VCAM (vascular adhesin molecule) (ukazatelé nestability cévního plaku)


Stáhnout ppt "BC_Kardiomarkery_N2011 1 ( KARDIOMARKERY (Kardiální markery) Ukazatelé poškození myokardu Petr Breinek."

Podobné prezentace


Reklamy Google