Poporodní poranění konečníku

Prezentace na téma: "Poporodní poranění konečníku"— Transkript prezentace:

1 Poporodní poranění konečníku
Vítězslav Ducháč Centrum diagnostiky a léčby poruch defekace III. LF UK Praha FNKV

2 Témata přednášky anatomie a fyziologie dělení rizikové faktory
manifestní poranění skrytá poranění rizikové faktory diagnostické možnosti typy poranění léze svěračů pudendální neuropatie ruptury m. puborectalis závěr

3 Anatomické poznámky Sliznice análního kanálu Svalovina rekta
Tlakové receptory ve stěně Vnitřní svěrač kondenzace muscularis rekta zajišťuje % klidového tonu (25 – 120 torr) vůlí neovlivnitelný přesahuje zevní sfinkter cca 1 cm kraniálně Rektoanální inhibiční reflex (Sampling reflex)

4 Anatomické poznámky Zevní svěrač M. puborectalis Inervace
vůlí ovlivnitelný reflexní reakce na zvýšení intraabdominálního tlaku 80 – 150 torr M. puborectalis Inervace N. pudendus Vegetativní Sympaticus – splanchnická oblast Parasympaticus – pelvická oblast

5 Fyziologie defekace Fáze ohlašovací (+ rozhodovací) Fáze vypuzovací
distenze rektální ampuly pocit potřeby na stolici Sampling reflex Fáze vypuzovací koordinovanou činností bránice, svalů břišní stěny a pánevního dna zvýšení peristaltické aktivity Fáze postevakuační návrat tonu ampulární svaloviny i svěračů na klidové hodnoty pocit uspokojení

6 Dělení poranění manifestní skryté
vždy spojeno s rupturou perinea III. a IV. stupně poranění svěračového kompexu poranění sliznice rekta a análního kanálu okamžitá klinická manifestace (do 7 dnů) klinicky jasné únik stolice či plynu pochvou známky zánětu, hnisavý výtok skryté ruptura perinea II. a III. stupně poranění svěračového kompexu pudendální neuropatie poranění puborektálního svalu poranění levátorů často dlouhodobá kompenzace organizmem (>20 let) poruchy kontinence různého stupně obstipace imperativní stolice pánevní bolesti

7 Rizikové faktory Primigravidita Krátké perineum
Instrumentální porod (kleště) Protrahovaná II. doba porodní Epidurální analgesie Velký plod (>4kg) Porod koncem pánevním Epiziotomie ve střední čáře, ale i mediolaterálně Předchozí poranění svěrače

8 Diagnostické možnosti
Transanální a transperineální sonografie Anální manometrie MR EMG Defekografie

9 Transanální endosonografie

10 Anální manometrie Klidový tonus Squeeze Kašel RAIR

11 Magnetická rezonance EMG – svěračů
Pudendal Nerve Terminal Motor Latency (rychlost vedení impulzu)

12 Defekografické vyšetření
rektokéla intra a extraanální slizniční či celostěný prolaps enterokéla pokles pánevního dna 3 4 1 2

13 Poranění svěračů manifestní 2 – 20% skryté – až 35% primipar
až 44% multipar Léčba primární sutura zkušeným operatérem jinak odložený výkon 3 – 12 měsíců dlouhodobé výsledky - stejné

14 Podíl dalších patologických nálezů pánevního dna !!!!
Poranění svěračů výsledky po ½ roce až 80% spokojeno nebo zlepšeno přetrvávání různého stupeně inkontinence 20 -50% výrazné snížení efektu po 2 roce techniky přímá sutura overlap technika Podíl dalších patologických nálezů pánevního dna !!!!

15 Overlap sfinkteroplastika

16 Overlap sfinkteroplastika

17 Overlap sfinkteroplastika

18 Graciloplastika

19 Graciloplastika

20 Graciloplastika

21 Umělý sfinkter + neurostimulační techniky
SNS – sacral nerve stimulation

22 Pudendální neuropatie
počet ?? (skryto za jinými patologiemi) spontánní restituce funkce do 3 měsíců protrahovaná 2.doba porodní ischemie z útlaku přetažení o 15% asymetrické nervové zásobení svěrače

23 29 let I/0, ante partum Symphysis pubis Urethra Vagina Rectum
M. levator ani 29 let I/0, ante partum

24 28 let I/I, post partum, forceps Kjelland

25 30let I/I, post partum

26 24 let I/I, post partum

27 Ruptura úponů puborektálního svalu
ztráta kontinentní funkce – vyrovnáním anorektálního úhlu pokles pánevního dna – ztráta opory oproti břišnímu lisu opakované napínání n.pudendus výrazná porucha mechaniky defekace

28 Skryté poranění OBSTIPACE Inkontinence stolice Chronické napínání
Opakované stolice OBSTIPACE Ochabnutí a pokles pánevního dna Postupná dysfunkce svěračů Poškození pudendálních nervů Mukózní/ rektální prolaps ODS syndrom Inkontinence stolice

29 Závěr Poranění anorekta jsou bohužel poměrně častá
Nejzávažnější komplikací je anální inkontinence Výsledky primárního i odloženého ošetření jsou srovnatelné při nejistotě či nezkušenosti se nenutit do primárního ošetření Řešení patří výhradně do rukou zkušeného odborníka defekty po primárním ošetření UK 85% USA 40% Nezbytná následná rehabilitační péče, cvičení pánevního dna, biofeedback, redukce váhy a úprava stravovacích návyků (compliace pacientů, ekonomická NEzajímavost)

30 Kontakt