Ruptura perinea 3. & 4. stupně

Prezentace na téma: "Ruptura perinea 3. & 4. stupně"— Transkript prezentace:

1 Ruptura perinea 3. & 4. stupně
Kališ V, Štěpán J Jr, Karbanová J, Bednářová B Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň

2 Následky poranění perinea
Výskyt anální inkontinence % Sultan AH, Thakar R, Monga A, Stanton S. Repair of Third Degree Tears. Hands-on Workshop. St. George’s Hospital, London, 10th November 2001 Potřeba sekundární operace análního svěrače kolorektálními chirurgy 64% 4 31% 3b 21% 3a Anální inkontinence deLeeuw JW et al 2001

3 Diagnostika traumatu AS 2
„Current recognition of third- and fourth degree tears at delivery only identifies a small percentage of damaged anal sphincter muscles.“ [RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)]

4 Diagnostika traumatu AS 3
„At present, the occurrence of a third- and fourth degree tear is not considered substandard care because it is a known complication of vaginal delivery. However, failure to recognise anal sphincter damage and to carry out a repair may be considered substandard care.“ [RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)]

5 Diagnostika traumatu AS

6 Anatomie 1

7 Anatomie 2

8 Anatomie 3

9 Anatomie 4

10 Operační korekce poranění AS ruptura perinea 3a
Aproximace přetržených vláken EAS výsledky identické s rupturou 3b Roos A, IUGA, Taipei 2008 2-3 měsíce po porodu 3a (N=205) [%] Fekální urgence 30 Inkontinence plynů 18 Inkontinence řídké stolice 4 Inkontinence tuhé stolice 2

11 Výsledky GPK FN Plzeň Poranění 3a 2002 - 06
Inkontinence N=21 Dočasná AI (během šestinedělí) 3 14% Přetrvávající AI

12 Operační korekce poranění AS ruptura perinea 3b - 4
„End-to-end“ vs. „Overlapping“ Parks AG, McParthlin JF 1971 používán kolorektálními chirurgy navození kontinence dochází po sekundární operaci v procentech dle 20ti různých studií v dlouhodobém výhledu – zhoršení efektu

13 Overlapping- primární metoda
poprvé použita v roce 1999 u 27 žen AH Sultanem ve Velké Británii redukce anální inkontinence v (nerandomizované) studii ze 41% na 8 procent Sultan AH 1999

14 „End-to-end“ vs. „Overlapping“
Podobné výsledky ve 3 měsících Zhoršení výsledků v „End-to-end“ v 6 – 12 měsících Fernando RJ 2006 Fernando RJ Cochrane Database 2006 „End-to-end“ [%] N=25 „Overlapping“ [%] N=27 Fekální inkontinence 24 Fekální urgence 32 4 Inkontinence plynů 16 15 Perineální bolest 20 Dyspareunie 12 7

15 Operační korekce poranění AS ruptura perinea 3b - 4
Overlapping sfinkteroplastika Roos A, IUGA, Taipei 2008 2-3 měsíce po porodu 3b (N=198) [%] 3c / 4 (N=84) [%] Fekální urgence 27 38 Inkontinence plynů 19 26 Inkontinence řídké stolice 4 10 Inkontinence tuhé stolice 1

16 Výsledky GPK FN Plzeň Poranění 3b - 4 2002 - 06
Inkontinence 0% 12% 4 Přetrvávající AI 5 Dočasná AI overlapping end-to-end

17 Výsledky GPK FN Plzeň Poranění 3b - 4 2002 - 07
Inkontinence 4% 12% 1 4 AI více než 6 m. overlapping end-to-end

18 Overlapping- primární metoda
použití metody od poranění 3b poranění 3a end-to-end technikou Podmínky: Litotomická poloha Dodržení asepse Celková / svodná anestezie (relaxace) ATB profylaxe Použití PDS stehů

19 Sutura rekta

20 Sutura IAS Preparace a uvolnění okrajů ruptury IAS od okolní tkáně
Ruptura IAS šita většinou dvěma tzv. adaptačními stehy - PDS 3/0

21 Identifikace IAS

22 Sutura IAS

23 Segmentovaná ruptura IAS
Ruptura perinea 3c Ruptura nepostihující celou tloušťku IAS Ruptura zasahující celou tloušťku IAS, ale ne v celé délce Není prováděna preparace IAS Adaptace, aproximace okrajů ruptury - PDS 3/0

24 Neobvyklé ruptury EAS

25 Sutura EAS identifikace a zachycení vhodnými operačními nástroji (Allisovy kleště) nutná mobilizace externího sfinkteru a jeho dokonalé rozpoznání

26 Sutura EAS

27 Sutura EAS

28 Sutura EAS

29 Sutura EAS

30 Sutura EAS

31 Sutura EAS

32 Sutura perinea ATB terapie
Kvalitní rekonstrukce perinea podpora análního svěrače důležité i pro následující porod vicryl 2-0 ATB terapie Intravenózní peroperační: Metronidazol + cefalosporiny 3. generace poté 7 dní perorální ATB ?! Duggal N 2008

33 Bezprostřední vs. odložená sutura AS
RCT odložení o 8-12h stejné funkční výsledky po 1 roce Nordenstam J, 2008

34 Pooperační péče Širokospektrá ATB Prevence zácpy Analgetika
Lactulosa 1-4 lžíce (14 dní) bulking agents – není k dispozici Analgetika Poučení o rozsahu poranění a možných následcích nejdéle do 24h Protokol o poranění AS Kontrola na spec. ambulanci za 8-10 týdnů

35 Závěr 1 Nutnost změny klasifikace perineálního poranění vzhledem k operační technice, riziku AI a porovnání výsledků Zdokonalení diagnostiky poranění perinea pro snížení poporodní AI Zvolení adekvátního operačního postupu dle rozsahu porodního poranění Dodržení všech perioperačních podmínek přispívajících ke snížení možných pooperačních komplikací

36 Závěr 2 Overlapping sfinkteroplastika je vhodná metoda primární reparace poranění AS Nutnost řádné anatomické znalosti perinea a struktur análního sfinkteru Nutnost použití vhodného materiálu (PDS) Vhodná edukace odborníky zabývajícími se dlouhodobě touto problematikou.

37 Děkuji za pozornost