Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Kališ V., Štěpán J. Jr., Karbanová J., Landsmanová J., Bednářová B. Gynekologicko – porodnická klinika FN a LF UK Plzeň.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Kališ V., Štěpán J. Jr., Karbanová J., Landsmanová J., Bednářová B. Gynekologicko – porodnická klinika FN a LF UK Plzeň."— Transkript prezentace:

1 Kališ V., Štěpán J. Jr., Karbanová J., Landsmanová J., Bednářová B. Gynekologicko – porodnická klinika FN a LF UK Plzeň

2  Primární prevence  Identifikace rizikových faktorů  Sekundární prevence  Diagnostika poranění  Operační postup  Terciární prevence  Centralizace ve specializovaných ambulancích  Pooperační sledování  Diagnostika komplikací, řešení  Mezioborová spolupráce

3 Sekundární prevence 1 správná diagnostika poranění 2zvolení správného  operačního postupu a  operačních podmínek.

4  Krvácení po porodu  2-10% všech vaginálních porodů  1% těžké poporodní krvácení Cohen WR 1995  Poranění děložního hrdla a pochvy  26% všech krvácení po porodu Guasch E 2009

5  85% všech žen po prvním vaginálním porodu – poranění perinea  70% vyžaduje suturu McCandlish R 1998

6

7

8

9  Ruptura děložního hrdla  Ruptura pochvy  Trauma předního kompartmentu  Episiotomie  Ruptura perinea stupně

10  Mediální  tvaru „obráceného T“  Mediolaterální  Laterální  tvaru „J“  Posterolaterální  Sultan AH  Anteriorní  Husic A 2009  Rozšířená laterální episiotomie (Schuchardtův řez)  Schuchardt K 1901

11  Mediální  začíná v zadní komisuře  střední čárou skrz centrum tendineum perinei  Mediolaterální  Laterální  začíná 2cm od střední čáry ve vaginálním introitu  směřuje k hrotu sedacího hrbolu  tvaru „J“  začíná v zadní komisuře  zpočátku směřuje ve střední čáře a poté se stáčí laterálně a vyhýbá se anu  Rozšířená laterální episiotomie (Schuchardtův řez)  začíná jako laterální episiotomie  její počáteční směr je shodný  Je však poloobloukovitá, rozsáhlejší (6-7cm), protíná i m. puborectalis

12  1Mediální  2Mediolaterální  3Laterální  4tvaru „J“  5Rozšířená laterální episiotomie

13  122 European hospitals  48%  No definition  incomplete definition  interchange types of episiotomy  14 different definitions Kalis V 2008

14  Čech E, Hájek Z, Maršál K, Srp B et al.  Porodnictví 2006  „směřuje ze střední čáry introitu směrem k hrbolu sedací kosti“  Úhel episiotomie?  63° Karbanova J 2009

15  Doležal A  Porodnické operace 2006  „45°“

16  ˝ an angle of 40º-60º has been calculated to fulfill the criteria for the definition of mediolateral episiotomy“ Tincello DG 2003  Workshop 6Educational Course 12

17  Střední úhel episiotomie ve skupině žen s rupturou 3. stupně je signifikantně menší (30º) než u kontrol (38º)  Každých 6º odchylky od střední čáry sníží riziko ruptury perinea 3. stupně o 50% Eogan M 2006

18  Pokud je episiotomie střižena pod úhlem 40°  Je úhel episiotomie 20° po sutuře.  Dolní limit 40° se zdá  příliš malý a  riziko traumatu AS vysoké. Kalis V 2008

19  Bulbospongiosus (bulbocavernosus)  Transversus perinei superficialis  Svaly perineální membrány  Uretrovaginální sfinkter  Transversus vaginae

20 Klasifikace porodního poranění perinea  1. stupeň:vaginální sliznice a kůže perinea  2. stupeň :svaly perinea, ale ne AS  3. stupeň : „poranění stejné jako u 2. stupně, ale je přetržen i m. sfinkter ani“  Inkompletní  Kompletní Porodnictví 1999, 2006

21 Klasifikace porodního poranění perinea ICD 10  First degree tears involve the vaginal mucosa and connective tissue.  Second degree tears involve the vaginal mucosa, connective tissue and underlying muscles.  Third degree tears involve of the anal sphincter.  Third degree tears involve complete transection of the anal sphincter.  Fourth degree tears involve the rectal mucosa.

22 Klasifikace porodního poranění perinea  22 zemí, 18 zemí EU  3 stupně  4 stupně ICD 10 inkompletní & kompletní ruptura  RCOG

23 Klasifikace porodního poranění perinea  1. stupeň:vaginální sliznice a kůže perinea  2. stupeň :svaly perinea, ale ne AS  3. stupeň : komplex AS  3a< 50% síly EAS  3b> 50% síly EAS  3cruptura IAS  4. stupeň :EAS & IAS a mukóza rekta RCOG Guideline No 29 (October 2001… March 2007) International Consultation on Incontinence 1999

24

25  Revize děložního hrdla a pochvy v zrcadlech

26  Zjevná incidence poranění análního sfinkteru ve studiích s mediolaterální episiotomií kolísá mezi 0,1% a 9%. Sheiner E 2005, Coats PM 1980  Proč ? existuje tak značný rozdíl v incidenci poranění AS během vaginálního porodu?

27  Při hodnocení porodního poranění specialistou  ruptura 3. a 4. stupně 4x častější než u hodnocení ostatních porodníků. Groom KM 2002, Kališ V 2005, Andrews V 2006  Komplikovaná anatomie této krajiny snadno vede k záměně jednotlivých anatomických struktur a k chybné diagnóze poranění análního sfinkteru.  Nedostatečný výcvik v diagnostice.

28 Technický postup klinického zhodnocení porodního poranění perinea 1  U každého vaginálního porodu rektální vyšetření před vlastní suturou.  Většina porodnických učebnic doporučuje provedení tohoto vyšetření až po vlastní sutuře.

29 Diagnostika traumatu AS

30 Technický postup klinického zhodnocení porodního poranění perinea 2  Vizuální kontrola + bidigitální vyšetření (ukazovák zaveden v rektu a palec v pochvě)  pohyb obou prstů oproti sobě  „rolling pill“ fenomén  palpační vjem hmatné přední porce AS.  Vizuální kontrola umožněna odtlačením tkání perinea do stran  pomocí vhodného nástroje  za pomoci asistence jiné osoby.

31

32  Rychlost  Krevní ztráta  Bolest  Bolest v průběhu operace  Anestezie  Poporodní outcome

33   Krevní ztráta   Bolest   Resutura   Infekce   Dehiscence   Spokojenost pacientky   Močová inkontinence   Anální inkontinence   Sexuální funkce   Doba znovuzahájení sex. Života   Frekvence po porodu   Dyspareunie   Anatomický (estetický) vzhled

34   Defekty pánevního dna   Močová inkontinence   Anální inkontinence   Deficit v sexuální funkci

35  Operace  Podmínky  Technika  Pooperační péče

36 Technické podmínky   Prostor   Operační sál   Porodní sál   Osvětlení   Celkové   Lokální   Asistence   Žádná   Lékař   Porodní asistentka   Instrumentářka   Asepse   Rouškování   Dezinfekce   Výměna rukavic

37 Technické podmínky   Instrumentárium   Pinzety   Nůžky   preparační   Kleště   Allisovy   Duvalovy   Kocherovy   Vaginální retraktor

38 Allisovy kleště

39 Laterální vaginální retraktor

40 Technika operace   Šicí materiál   Typ stehu   Velikost stehu

41 Šicí materiál 1  Nevstřebatelný  Ethilon, Prolen  Dlouhodobě vstřebatelný  PDS II  Pevnost v tahu 70% po 14 dnech  Vstřebatelnost dní  Střednědobě vstřebatelný  Dexon II, Safil, Coated Vicryl, Vicryl PLUS Antibacterial, Assucryl synthetic, Polysorb  Pevnost v tahu 75% po 14 dnech  Vstřebatelnost dní  Krátkodobě vstřebatelný  Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided  Pevnost v tahu 50% po 5-6 dnech  Vstřebatelnost 42 dní

42 Šicí materiál 2  Monofilamentozní  Monocryl  Pevnost v tahu 60–70% po týdnu, 30-40% po 14 dnech  Vstřebatelnost dní  Multifilamentozní

43 Typ a velikost stehu   Typ stehu   Jednotlivý   Jednoduchý   Křížový   Adaptační   Kontinuální   Provlékaný   Neprovlékaný   Velikost stehu   0, 2-0, 3-0

44 Podmínky vlastní operace   Anestezie   žádná   Lokální   Povrchová - spray   Injekční   Svodná   EDA   PDA   Celková   ATB   Délka podání   Žádná   Jednorázová   Krátkodobá   Dlouhodobá   Způsob aplikace   Perorální   Rektální   Intravenozní

45 Pooperační péče   Lokální péče   Dezinfekce   Adstringentia   Mokrá léčba   Dermatologika   ATB   Analgetika   Dietní režim   Péče o mikci   Péče o stolici   Lactulosa   Bulking agents   Rehabilitace

46

47  Incidence 25-90%  Většinou asymptomatické  Klinicky signifikantní v % Gainey HL 1953, Hopkins ML 2005, Parikh R 2007  Neovlivňují outcome následného porodu. Melamed N 2009

48

49  Incidence 21% Hopkins ML 2005 Hopkins ML 2005

50

51  Redukce těžkého poranění perinea  Zachování funkce svalů pánevního dna  sexuální funkce  Redukce AI a UI  Jednoduchost sutury a lepší hojení  Redukce protrahované 2. doby porodní  fetální asfyxie  kraniální trauma, krvácení  Prostor pro rotaci při dystokii ramének

52   Redukce těžkého poranění perinea   Není prokázána redukce těžkého poranění perinea Carroli G 2009   Poranění je větší než při porodu bez episiotomie Nager CW 2001

53   Zachování funkce svalů pánevního dna   sexuální funkce   Nižší hodnoty funkčních vaginálních testů   Vaginální manometrie   Digitální test Sartore A 2004, Rockner G 1991   Stejné hodnoty kontraktility svalů pánevního dna Dannecker C 2005

54   Redukce AI a UI   Není rozdíl mezi oběma skupinami v AI či UI v krátkodobém ani dlouhodobém Carroli G 2009

55   Jednoduchost sutury a lepší hojení   Stejný rozsah hematomů při dimisi   Signifikantně více komplikací hojení   Signifikantně více dehiscencí po 7 dnech   Stejně infekcí Carroli G 2009   V případě traumatu AS může být sutura složitější

56   Spontánní ruptura 2. st. při 2. porodu   předchozí episiotomie   51%   bez episiotomie   27% Alperin M 2008   Sutura porodního poranění v následné graviditě   předchozí episiotomie   68%   bez episiotomie   44% Mahony R 2008

57  Bolest perinea  První sex. styk po porodu  Pouze 26% bez bolesti  45-62% výrazná dyspareunie Buhling KJ 2006, Barrett G 1999, Fischman S 1986, Goetsch MF 1999  11% 6 měsíců po porodu   42% bolest zadní komisury, zúžení introitu   11% strach   10% nedostatek lubrikace  Buhling KJ 2006  6.0% jiný důvod Buhling KJ 2006

58  12 – 18 měsíců po prvním porodu  Vyšší frekvence dyspareunie a  nedostatečné lubrikace než u žen bez episiotomie Ejegård H 2008

59 Anatomické, estetické nedostatky  Skin tags – kožní řasy  Neadekvátní přiložení okrajů kůže  Hygienický dyskomfort  Dyspareunie  Estetické problémy

60

61  Pokračovací neprovlékaný steh  Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno  Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Kettle C 2002, 2007

62  Pokračovací neprovlékaný steh  Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno  Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Kettle C 2002, 2007  Evropská studie  Krátkodobě vstřebatelný materiál použit v 50%  Střednědobě vstřebatelný materiál použit v 46% Kalis V 2008

63 Sutura podkoží, kůže  Aplikována pouze jedna vrstva  Subkutikulární technika  Volný pokračovací neprovlékaný steh  Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno  Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided  Sutura šita od polu incize směrem k introitu  Uzlena v pochvě nad hymen Kettle C 2002, 2007

64  Volný pokračovací neprovlékaný steh  Redukce bolesti 10 dní po porodu  Bez rozdílu v bolesti 3 měsíce  Redukce nutnosti extrakce stehů Kettle C 2002, 2007

65

66  P  Perineum musí být vyšetřeno   v supinní poloze   DK flektovány v kolenních kloubech   kolena přitažena k hrudníku Reynolds SI 1994

67   Diskutabilní, zda je nutné takto vyšetřovat každé poranění perinea   Intimita   V případech   infekce   velkého poranění   hematomu   výraznému odchodu lochií  Dymond J 1999  subjektivního dyskomfortu Dymond J 1999

68  Hojení  Osobní hygiena  Bolest  Nesteroidní analgetika (per rectum) Farruel-Fosse H 2006

69  Preference gelových obkladů  Žádné rozdíly ve frekvenci  hematomu  otoků  OR 0.61  Limitovaná evidence East CE 2007

70  Snížení bolesti  Snížení další analgetické léčby  Výsledky >72h po porodu nejsou k dispozici Hedayati H 2003

71  Xylokain/Lignokain spray  Efekt není patrný Hedayati H 2004

72  Teplé koupele  Pulzní elektromagnetická energie  Epifoam  hydrokortizon/pramoxinová pěna  Habrová voda  Nedostatečné údaje

73

74  Nedostatečná data  Komplikace hojení  Dehiscence  Infekce  Bolest  Dyspareunie  Defekační problémy  Anatomické, estetické nedostatky  Porodnické píštěle

75   2%   záleží na stupni poranění   většina souvisí s infekcí a dehiscencí Williams MK 2006, Uygur D 2004

76   Předchozí vaginální porodOR 9.2   Mediolaterální episiotomieOR 6.9   Instrumentální vaginální porodOR 3.5   Rpt. Perinea 3. a 4. stupněOR 3.1   MekoniumOR 3.0   Protrahovaná 2. doba porodníOR 3.4 Williams MK 2006

77   Nuliparita   Mediolaterální episiotomie   Forceps   Protrahovaná 2. doba porodní   Erudice operatéra   Šicí materiál   28letá primipara v termínu   po porodu per forcipem   sutura provedena začínajícím lékařem Ganapathy R 2008

78   Kontaminace stolicí   Devitalizace tkáně   Špatná perineální hygiena   Hematom

79   Dodatečná lékařská péče   Prodloužený nemocniční pobyt   Návštěvy   Cesta na a z operačního sálu   Chirurgický výkon   Anestezie   ATB

80  40% infekcí  Riziko devitalizované tkáně  Tradiční doporučení  Odložená sutura dehiscence  Alterace psychiky  Zhoršení sexuálních funkcí  Fyzický dyskomfort

81  Intenzívní předoperační příprava 3-7dní  Irigace   De´bridement   Vířivé koupele   Časná resutura   Možná i při současné infekci při adekvátní ATB terapii. Hankins DGV 1990, Ramin SM 1994, Uygor D 2004

82

83  Důsledná diagnostika  Vyšetření v zrcadlech  Rektální vyšetření před suturou  Používání nové klasifikace poranění perinea

84  Redukce episiotomie  Indikované případy  Volný pokračovací neprovlékaný steh  Vicryl rapide 2-0  Subkutikulární inzerce  Uzlení v pochvě

85  Časná, opakovaná analgezie  Pravidelná osobní hygiena  Dostatečná inspekce perinea při zvýšeném riziku komplikací  Dostatečné informace  o možných komplikacích  o jejich řešení

86 Děkuji za pozornost.


Stáhnout ppt "Kališ V., Štěpán J. Jr., Karbanová J., Landsmanová J., Bednářová B. Gynekologicko – porodnická klinika FN a LF UK Plzeň."

Podobné prezentace


Reklamy Google