Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

PZOL0008CZ022008 Diseminovaný karcinom prostaty – kdy a jakou indikovat hormonální deprivaci a chemoterapii a jejich kombinace? Doc. MUDr. Vladimír Študent,

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "PZOL0008CZ022008 Diseminovaný karcinom prostaty – kdy a jakou indikovat hormonální deprivaci a chemoterapii a jejich kombinace? Doc. MUDr. Vladimír Študent,"— Transkript prezentace:

1 PZOL0008CZ022008 Diseminovaný karcinom prostaty – kdy a jakou indikovat hormonální deprivaci a chemoterapii a jejich kombinace? Doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. Urologická klinika FN a LFUP Olomouc

2 PZOL0009CZ022008 PIN Orgánově ohraničený Lokálně pokročilý N+ M+ Rozmezí vyléčitelnosti karcinom prostaty přirozený průběh Objem, mL14251001000 PSA, ng/mL31020200700300 PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

3 PZOL0009CZ022008 Incidenece KP Karcinom prostaty (C61) Predikované hodnoty pro rok 2009 Incidence (90 % interval spolehlivosti) Stadium I+II 2 138(1 948; 2 328) Stadium III 604(505; 703) Stadium IV 562(503; 621) Klinické stadium neznámo z objektivních důvodů * 1 354(1 120; 1 588) CELKEM 4 658(4 335; 4 981)

4 PZOL0009CZ022008 Prevalence KP Karcinom prostaty (C61) Predikované hodnoty pro rok 2009 Prevalence (90 % interval spolehlivosti) Stadium I+II 13 677(13 446;13 908) Stadium III 2 753(2 643;2 863) Stadium IV 2 855(2 721;2 989) Klinické stadium neznámo z objektivních důvodů * 7 648(7 504;7 792) CELKEM 26 933(26 314;27 552)

5 PZOL0009CZ022008 Úvod karcinom prostaty (KP) je nejčastější maligní nádor u mužů Nejčastější výskyt u mužů > 50 let věku karcinom prostaty Lokalizovaný Lokálně pokročilý Metastatický

6 PZOL0009CZ022008 Léčba lokálně pokročilého a metastatického KP jedná se ve většině případů o hormonálně závislý (dependentní) nádor Androgenní deprivace je hlavním způsobem léčby hormonálně dependentního pokročilého a metastatického KP Androgenní deprivace – blokáda účinku mužských pohlavních hormonů: –1. Kastrace  chirurgická (orchiektomie)  medikamentozní (agonisté LHRH +antagonisté LHRH) –2. Blokáda androgenních receptorů - antiandrogeny

7 PZOL0009CZ022008 7 Místa zásahu hormonální léčby Hypothalamus FSH + LH ACTH Hypofýza Estrogeny Progesteron testosteron Kortikosteroidy Androgeny LHRH Ovarium Nadledviny Progesteron Estrogeny Blok hypofýzární produkce FSH,LH Blok periferní konverze Blok receptoru v cílové tkáni varlata prostata

8 PZOL0009CZ022008 Lokálně pokročilý KP Důvod pro adjuvantní terapii Hormonální terapie jako přídavná terapie zasáhne nedetekovatelné buňky nádoru v lymfatických uzlinách a mimo cílového místa radioterapeutické léčby, zabrání tak další progresi onemocnění. Prostata měchýř Pánevní lymfatické uzliny adjuvantní hormonální terapie CA prostaty

9 PZOL0009CZ022008 Urologická klinika LF-UP a FN Olomouc Šance PSA 0 Roky po RRP

10 PZOL0009CZ022008 Conclusion 9 th CEM EAU Ljubjana oct.2009 Prostate cancer is not associated with an increased number of additional malignancies. The data suggests a modest increase in secondary cancers associated with radiation for prostate cancer. As approximately one in 70 patients undergoing radiation and surviving more than 10 yr will develop secondary cancer. The most common sites for secondary cancers are bladder and rectum. An increase of cancers in distant sites, such as lung.

11 PZOL0009CZ022008 Lokálně pokročilý KP Antiandrogeny Steroidní (Cyproteron acetát) Nesteroidní antiandrogeny - bicalutamid - flutamid - nilutamid (blokují vazbu testosteronu na specifické receptory v jádře prostatických buněk) bicalutamid navíc suprimuje co-aktivátoty a aktivuje ko-represory. Afinita bicalutamidu k androgennímu receptoru je 2-4x větší než afinita flutamidu nebo nilutamidu

12 PZOL0009CZ022008 studie 24 Evropa /zbytek světa (n=3603) studie 25 Skandinavie (n=1218) studie 23 S. America (n=3292) Standardní léčba (radioterapie, radikální prostatektomie nebo pozorné vyčkávání) podle investigatora dle zvyklostí pracoviště. Bicalutamide EPC Program (n=8113) Cíl: zhodnotit účinek přidání bicalutamidu ke standardní léčbě v porovnání se standardní léčbou samotnou v léčbě časného karcinomu prostaty (T1-T4, M0, Nx) 1:1 bicalutamide 150 mg nebo standardní léčba samotná See et al 2001 EPC Program: design Sledování celkového přežívání a prodloužení doby do progrese

13 PZOL0009CZ022008 Bicalutamide 150mg statisticky významně zlepšuje dobu do progrese (PFS) bez ohledu na standardní léčbu Lokálně pokročilé onemocnění při mediánu sledování 7,4 let Sledování HR 0.60 (p<0.001) 0.250.50 0.751.001.251.50 1.75 2.00 Bicalutamide plus standardní terapie Standardní léčba samotná RadioterapieHR 0.56 (p<0.001) Radikální prostatektomieHR 0.75 (p=0.004) 0.00

14 PZOL0009CZ022008 Statisticky významně prodlužuje dobu do progrese (PFS) bez ohledu na standardní léčbu Výrazně zlepšuje celkové přežití (OS) v adjuvanci k radioterapii (nižší riziko úmrtí o 35%, než při léčbě samotnou radioterapií) Naznačen trend k zlepšení celkového přežívání (OS) v adjuvanci k pozornému sledování (WW) Bicalutamide 150 mg v adjuvanci ke standardní léčbě nabízí významný přínos pro pacienty s lokálně pokročilým karcinomem prostaty Terapie bicalutamidem 150mg by měla být zvážena u všech pacientů s lokálně pokročilým onemocněním

15 PZOL0009CZ022008 Nežádoucí účinky bicalutamid Gynekomastie

16 PZOL0009CZ022008 Bicalutamid 150 mg – zachovává kostní denzitu Změna kostní denzity z původní hodnoty % -6.0 -5.0 -4.0 -3.0 -2.0 0.0 1.0 2.0 3.0 2448*72*96* Follow-up (týdny) Studie US0004: Sieber et al 2002 *Statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami p<0.0001 Bicalutamid (‘Casodex’) 150 mg LHRH analog

17 PZOL0009CZ022008 17 Místa zásahu hormonální léčby Hypothalamus FSH + LH ACTH Hypofýza Estrogeny Progesteron testosteron Kortikosteroidy Androgeny LHRH Ovarium Nadledviny Progesteron Estrogeny Blok hypofýzární produkce FSH,LH Blok periferní konverze Blok receptoru v cílové tkáni varlata prostata

18 PZOL0009CZ022008 Hypotalamo-hypofyzární osa, mechanismus účinku LHRH Gonadoliberin (LHRH – Luteinising Hormone Releasing Hormone) – je produkován v hypothalamu, uvolňován pulzní sekrecí do krevního oběhu Cílové místo účinku LHRH – sekretorické buňky v adenohypofýze, které působením LHRH produkují luteinizační (LH) a folikuly-stimulující (FSH) hormony LH a FSH – řídí sekreci pohlavních hormonů v pohlavních žlazách (androgeny ve varlatech, estrogeny v ovariích) tvorba LH a FSH zpětnovazebně řízena hladinou androgenů nebo estrogenů

19 PZOL0009CZ022008 LHRH analoga (LHRHa) Syntetické analogy fyziologického LHRH Jejich účinkem je medikamentozní kastrace, která je na rozdíl od chirurgické kastrace reverzibilní Indikace LHRHa - léčba hormonálně závislých nádorů prostaty a prsu + další gynekologické a endokrinologické indikace

20 PZOL0009CZ022008 Mechanismus účinku LHRH (goserelin) P LH P P 1.Normal LH release 2.Hypersecretion of LH 3.Hyposecretion of LH Furr and Hutchinson 1992 LH, luteinising hormone; P, pituitary cell (adenohypofýza); Z, 'Zoladex' (goserelin)

21 PZOL0009CZ022008 Účinek goserelinu (Zoladex) - suprese testosteronu na kastrační hladinu Horní kastrační limit 04812162024262832364044 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Čas (týdny) ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg (n=42) ‘Zoladex’ (goserelin) 10.8 mg (n=38) Průměrná koncentrace testosteronu (nmol/L) Dijkman et al 1995

22 PZOL0009CZ022008 Suprese testosteronu - LHRHa vs orchiektomie (OE) Po orchiektomii je pokles testosteronu okamžitý, trvalý, ale ireverzibilní (nevratný) Po aplikaci LHRHa pokles testosteronu pozvolný, po dosažení kastrační hladiny trvalý, ale účinek je reverzibilní Po aplikaci LHRHa nejdříve vzestup hladin pohlavních hormonů (flare up fenomen), po 14 dnech pokles postupně na kastrační hladinu, po 30.dni od aplikace dosažena kastrační hladina (Zoladex) Flare up fenomén – nežádoucí jev, kterému se brání současným podáváním antiandrogenů

23 PZOL0009CZ022008 LHRH agonisté goserelin (Zoladex, AstraZeneca) buserelin (Suprefact, Aventis) leuprorelin (Eligard,Astelas) (Lucrin, Abbott/Axonia) triptorelin (Dipherelin, Ipsen) (Decapeptyl, Ferring)

24 PZOL0009CZ022008 LHRH– jednoduchá s.c. aplikace

25 PZOL0009CZ022008 LHRH analoga A/ V léčbě lokálně pokročilého karcinomu prostaty (LPKP) Neoadjuvance K radioterapii (RT) Adjuvance K radioterapii (RT) K radikální prostatektomii (RP) B/ V léčbě metastatického karcinomu prostaty v monoterapii v kombinaci s antiandrogenem (CAB)

26 PZOL0009CZ022008 LHRH V léčbě lokálně pokročilého karcinomu prostaty (LPKP) Neoadjuvance K radioterapii (RT) Adjuvance K radioterapii (RT) K radikální prostatektomii (RP) B/ V léčbě metastatického karcinomu prostaty v monoterapii v kombinaci s antiandrogenem (CAB)

27 PZOL0009CZ022008 RTOG 86-10: přežití bez známek onemocnění (DFS) Pilepich et al 2001 Trvání léčby (roky) 0123456789 0 25 50 75 100Pacienti (%) Radioterapie + ‘Zoladex’ (goserelin) +flutamid (n=226) Radioterapie samotná (n=230) p=0.004 Medián sledování 8.6 let DFS - disease free survival

28 PZOL0009CZ022008 p=0.0002 Hazard ratio (HR) 0.51; 95% confidence intervals (CI) 0.36, 0.73 EORTC 22863: celkové přežití (OS) 5-leté přežití: 62% (95% CI 52, 72%) 5-leté přežití: 78% (95% CI 72, 84%) Pacienti (%) 100 80 60 40 20 0 30 50 70 90 10 Doba od randomizace (roky) 012345678 Radioterapie + ‘Zoladex’ (n=207) Radioterapie samotná (n=208) Bolla et al 2002 Medián sledování 5.5 let snížení rizika úmrtí o 50%

29 PZOL0009CZ022008 Pacienti (%) Pilepich et al 2003 RTOG 85-31: 10-ti leté odhady výskytu recidiv a celkového přežití p<0.0001 p<0.0043 Radioterapie (n=468) Radioterapie + ‘Zoladex’ (goserelin) (n=477) Lokální selháníVzdálené metastázy celková mortalita Median follow-up 7.3 let Všichni pacienti byli s vysokým rizikem (T3 N0 / 1 nebo T1-2 N1)

30 PZOL0009CZ022008 RTOG 92-02: přežití bez známek onemocnění (DFS) p=0.0001 Pacienti (%) Radioterapie + NHT Radioterapie + NHT + adjuvantně ‘Zoladex’ (goserelin) Median follow-up 4.8 let NHT, neoadjuvantní hormonální léčba (Zoladex / flutamide) Hanks et al 2000

31 PZOL0008CZ022008 LHRH : v neoadjuvantní léčbě k radioterapii hormonálně dependentního lokálně pokročilého karcinomu prostaty prokázal ve srovnání se samotnou radioterapií významně vyšší účinnost v parametru DFS Pilepich et al 2001 DFS - disease free survival

32 PZOL0009CZ022008 LHRH A/ V léčbě lokálně pokročilého karcinomu prostaty (LPKP) Neoadjuvance K radioterapii (RT) Adjuvance K radioterapii (RT) K radikální prostatektomii (RP) B/ V léčbě metastatického karcinomu prostaty v monoterapii v kombinaci s antiandrogenem (CAB)

33 PZOL0009CZ022008 Kaisary AV et al 1991: LHRH 3.6 mg vs orchiektomie: celkové přežití (OS) Orchiektomie (n=144) ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg (n=148) 024487296120144168192 0 20 40 60 80 100 Čas (týdny) Přežívající pacienti (%) Kaisary et al 1991 p=0.33 Median follow-up: 104 týdnů 'Zoladex' (goserelin); 97 týdnů orchiektomie

34 PZOL0009CZ022008 Vogelzang et al 1995: LHRH 3.6 mg vs orchiektomie: doba do selhání léčby (TTF) Vogelzang et al 1995 Čas od randomizace (týdny) Procento pacientů bez selhání léčby (%) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0153045607590105120135150 Orchiektomie (n=145) ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg (n=138) p=0.99

35 PZOL0009CZ022008 LHRH 3.6mg vs orchiektomie: Prokazatelně stejně účinný jako orchiektomie v parametrech : –Přežití (OS) –Doba do selhání léčby (TTF) –Objektivní odpověď –Symptomatická odpovědi Kaisary et al 1991; Vogelzang et al 1995

36 PZOL0009CZ022008 LHRH (goserelin) vs CPA: doba do progrese (TTP) 02004006008001000120014001600 0 20 40 60 80 100 Pacienti bez progrese (%) ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg + CPA (n=175) ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg (n=175) CPA (n=175) Thorpe et al 1996 Čas (dny) 90 70 50 30 10 p=0.016 pro Zoladex vs CPA

37 PZOL0009CZ022008 LHRH (goserelin) vs CPA vs DES: medián přežití Čas (týdny) p=0.004 NS Osbourne et al 1990 CPA-cyproteron acetát, DES-diethylstilbestrol,NS-statisticky nevýznamný

38 PZOL0009CZ022008 LHRH (goserelin) vs CPA účinnější než cyproteron acetát (CPA) v parametru doba do progrese (TTP) (p=0.016) Účinnější než CPA v parametru celkové přežívání (193 vs. 143 týdnů) Thorpe et al 1996; Osbourne et al 1990

39 PZOL0009CZ022008 LHRH (goserelin) A/ V léčbě lokálně pokročilého karcinomu prostaty (LPKP) AA/ Neoadjuvance AAA/ K radioterapii (RT) AAB/ K radikální prostatektomii (RP) AB/ Adjuvance ABA/ K radioterapii (RT) ABB/ K radikální prostatektomii (RP) B/ V léčbě metastatického karcinomu prostaty BA/ v monoterapii BB/ v kombinaci s antiandrogenem (CAB)

40 PZOL0009CZ022008 EORTC 30853: celkové přežití (OS) Zoladex v kombinaci s flutamidem ve srovnání se samotnou orchiektomií významně prodlužuje celkové přežití 0246810 0 20 40 60 80 100 ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg + flutamid (n=155) orchiektomie (n=155) Čas (roky) Žijící pacienti (%) Denis et al 1998 70 50 30 10 90 p=0.04; HR 0.77; 95% CI 0.60, 0.99 Median follow-up 7.2 let

41 PZOL0009CZ022008 Nežádoucí účinky hormonální léčby LHRH / OE Ztráta libida Erektilní dysfunkce Hot flushes Osteoporóza Obezita Metabolický syndrom Snížení kognitivních funkcí

42 PZOL0009CZ022008 Hormonální léčba - shrnutí V léčbě lokálně pokročilého karcinomu prostaty (LPKP) Neoadjuvance K radioterapii (RT) LHRH Adjuvance K radioterapii (RT) Antiandrogeny, LHRH K radikální prostatektomii (RP) Antiandrogeny, LHRH V léčbě metastatického karcinomu prostaty v monoterapii LHRH, Orchiektomie v kombinaci LHRH, Orchiektomie + antiandrogenem (CAB)

43 PZOL0009CZ022008 PIN Orgánově ohraničený Lokálně pokročilý N+ M+ Rozmezí vyléčitelnosti karcinom prostaty kurativní léčba Objem, mL14251001000 PSA, ng/mL31020200700300 PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

44 PZOL0009CZ022008 PIN Orgánově ohraničený Lokálně pokročilý N+ M+ Rozmezí vyléčitelnosti karcinom prostaty adjuvance antiandrogeny / OE Objem, mL14251001000 PSA, ng/mL31020200700300 PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

45 PZOL0009CZ022008 PIN Orgánově ohraničený Lokálně pokročilý N+ M+ Rozmezí vyléčitelnosti karcinom prostaty LHRH anebo OE Objem, mL14251001000 PSA, ng/mL31020200700300 PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

46 PZOL0009CZ022008 PIN Orgánově ohraničený Lokálně pokročilý N+ M+ Rozmezí vyléčitelnosti karcinom prostaty hormonálně rezistentní Objem, mL14251001000 PSA, ng/mL31020200700300 PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

47 PZOL0009CZ022008 Hormonálně rezistentní karcinom Testosteron < 1,7 nmol/l Opakovaná elevace PSA po RRP 1,2 ng/ml jinak 2,0 až 5,0 ng/nl

48 PZOL0009CZ022008 Léčba HRPC Docetaxel 75mg/m2 / 3 týdny symptomatický pacient Výrazné nežádoucí účinky (febrilní leukopenie, trombocytopenie apod.

49 PZOL0009CZ022008 Léčba HRPC Biologická léčba – klinické studie Sunitinib ZD 4054 Lenalidomid

50 PZOL0009CZ022008 Bicalutamid 150 mg – zachovává kostní denzitu Změna kostní denzity z původní hodnoty % -6.0 -5.0 -4.0 -3.0 -2.0 0.0 1.0 2.0 3.0 2448*72*96* Follow-up (týdny) Studie US0004: Sieber et al 2002 *Statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami p<0.0001 Bicalutamid (‘Casodex’) 150 mg LHRH analog


Stáhnout ppt "PZOL0008CZ022008 Diseminovaný karcinom prostaty – kdy a jakou indikovat hormonální deprivaci a chemoterapii a jejich kombinace? Doc. MUDr. Vladimír Študent,"

Podobné prezentace


Reklamy Google