Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

PZOL0008CZ022008 Diseminovaný karcinom prostaty – kdy a jakou indikovat hormonální deprivaci a chemoterapii a jejich kombinace? Doc. MUDr. Vladimír Študent,

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "PZOL0008CZ022008 Diseminovaný karcinom prostaty – kdy a jakou indikovat hormonální deprivaci a chemoterapii a jejich kombinace? Doc. MUDr. Vladimír Študent,"— Transkript prezentace:

1 PZOL0008CZ Diseminovaný karcinom prostaty – kdy a jakou indikovat hormonální deprivaci a chemoterapii a jejich kombinace? Doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. Urologická klinika FN a LFUP Olomouc

2 PZOL0009CZ PIN Orgánově ohraničený Lokálně pokročilý N+ M+ Rozmezí vyléčitelnosti karcinom prostaty přirozený průběh Objem, mL PSA, ng/mL PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

3 PZOL0009CZ Incidenece KP Karcinom prostaty (C61) Predikované hodnoty pro rok 2009 Incidence (90 % interval spolehlivosti) Stadium I+II 2 138(1 948; 2 328) Stadium III 604(505; 703) Stadium IV 562(503; 621) Klinické stadium neznámo z objektivních důvodů * 1 354(1 120; 1 588) CELKEM 4 658(4 335; 4 981)

4 PZOL0009CZ Prevalence KP Karcinom prostaty (C61) Predikované hodnoty pro rok 2009 Prevalence (90 % interval spolehlivosti) Stadium I+II (13 446;13 908) Stadium III 2 753(2 643;2 863) Stadium IV 2 855(2 721;2 989) Klinické stadium neznámo z objektivních důvodů * 7 648(7 504;7 792) CELKEM (26 314;27 552)

5 PZOL0009CZ Úvod karcinom prostaty (KP) je nejčastější maligní nádor u mužů Nejčastější výskyt u mužů > 50 let věku karcinom prostaty Lokalizovaný Lokálně pokročilý Metastatický

6 PZOL0009CZ Léčba lokálně pokročilého a metastatického KP jedná se ve většině případů o hormonálně závislý (dependentní) nádor Androgenní deprivace je hlavním způsobem léčby hormonálně dependentního pokročilého a metastatického KP Androgenní deprivace – blokáda účinku mužských pohlavních hormonů: –1. Kastrace  chirurgická (orchiektomie)  medikamentozní (agonisté LHRH +antagonisté LHRH) –2. Blokáda androgenních receptorů - antiandrogeny

7 PZOL0009CZ Místa zásahu hormonální léčby Hypothalamus FSH + LH ACTH Hypofýza Estrogeny Progesteron testosteron Kortikosteroidy Androgeny LHRH Ovarium Nadledviny Progesteron Estrogeny Blok hypofýzární produkce FSH,LH Blok periferní konverze Blok receptoru v cílové tkáni varlata prostata

8 PZOL0009CZ Lokálně pokročilý KP Důvod pro adjuvantní terapii Hormonální terapie jako přídavná terapie zasáhne nedetekovatelné buňky nádoru v lymfatických uzlinách a mimo cílového místa radioterapeutické léčby, zabrání tak další progresi onemocnění. Prostata měchýř Pánevní lymfatické uzliny adjuvantní hormonální terapie CA prostaty

9 PZOL0009CZ Urologická klinika LF-UP a FN Olomouc Šance PSA 0 Roky po RRP

10 PZOL0009CZ Conclusion 9 th CEM EAU Ljubjana oct.2009 Prostate cancer is not associated with an increased number of additional malignancies. The data suggests a modest increase in secondary cancers associated with radiation for prostate cancer. As approximately one in 70 patients undergoing radiation and surviving more than 10 yr will develop secondary cancer. The most common sites for secondary cancers are bladder and rectum. An increase of cancers in distant sites, such as lung.

11 PZOL0009CZ Lokálně pokročilý KP Antiandrogeny Steroidní (Cyproteron acetát) Nesteroidní antiandrogeny - bicalutamid - flutamid - nilutamid (blokují vazbu testosteronu na specifické receptory v jádře prostatických buněk) bicalutamid navíc suprimuje co-aktivátoty a aktivuje ko-represory. Afinita bicalutamidu k androgennímu receptoru je 2-4x větší než afinita flutamidu nebo nilutamidu

12 PZOL0009CZ studie 24 Evropa /zbytek světa (n=3603) studie 25 Skandinavie (n=1218) studie 23 S. America (n=3292) Standardní léčba (radioterapie, radikální prostatektomie nebo pozorné vyčkávání) podle investigatora dle zvyklostí pracoviště. Bicalutamide EPC Program (n=8113) Cíl: zhodnotit účinek přidání bicalutamidu ke standardní léčbě v porovnání se standardní léčbou samotnou v léčbě časného karcinomu prostaty (T1-T4, M0, Nx) 1:1 bicalutamide 150 mg nebo standardní léčba samotná See et al 2001 EPC Program: design Sledování celkového přežívání a prodloužení doby do progrese

13 PZOL0009CZ Bicalutamide 150mg statisticky významně zlepšuje dobu do progrese (PFS) bez ohledu na standardní léčbu Lokálně pokročilé onemocnění při mediánu sledování 7,4 let Sledování HR 0.60 (p<0.001) Bicalutamide plus standardní terapie Standardní léčba samotná RadioterapieHR 0.56 (p<0.001) Radikální prostatektomieHR 0.75 (p=0.004) 0.00

14 PZOL0009CZ Statisticky významně prodlužuje dobu do progrese (PFS) bez ohledu na standardní léčbu Výrazně zlepšuje celkové přežití (OS) v adjuvanci k radioterapii (nižší riziko úmrtí o 35%, než při léčbě samotnou radioterapií) Naznačen trend k zlepšení celkového přežívání (OS) v adjuvanci k pozornému sledování (WW) Bicalutamide 150 mg v adjuvanci ke standardní léčbě nabízí významný přínos pro pacienty s lokálně pokročilým karcinomem prostaty Terapie bicalutamidem 150mg by měla být zvážena u všech pacientů s lokálně pokročilým onemocněním

15 PZOL0009CZ Nežádoucí účinky bicalutamid Gynekomastie

16 PZOL0009CZ Bicalutamid 150 mg – zachovává kostní denzitu Změna kostní denzity z původní hodnoty % *72*96* Follow-up (týdny) Studie US0004: Sieber et al 2002 *Statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami p< Bicalutamid (‘Casodex’) 150 mg LHRH analog

17 PZOL0009CZ Místa zásahu hormonální léčby Hypothalamus FSH + LH ACTH Hypofýza Estrogeny Progesteron testosteron Kortikosteroidy Androgeny LHRH Ovarium Nadledviny Progesteron Estrogeny Blok hypofýzární produkce FSH,LH Blok periferní konverze Blok receptoru v cílové tkáni varlata prostata

18 PZOL0009CZ Hypotalamo-hypofyzární osa, mechanismus účinku LHRH Gonadoliberin (LHRH – Luteinising Hormone Releasing Hormone) – je produkován v hypothalamu, uvolňován pulzní sekrecí do krevního oběhu Cílové místo účinku LHRH – sekretorické buňky v adenohypofýze, které působením LHRH produkují luteinizační (LH) a folikuly-stimulující (FSH) hormony LH a FSH – řídí sekreci pohlavních hormonů v pohlavních žlazách (androgeny ve varlatech, estrogeny v ovariích) tvorba LH a FSH zpětnovazebně řízena hladinou androgenů nebo estrogenů

19 PZOL0009CZ LHRH analoga (LHRHa) Syntetické analogy fyziologického LHRH Jejich účinkem je medikamentozní kastrace, která je na rozdíl od chirurgické kastrace reverzibilní Indikace LHRHa - léčba hormonálně závislých nádorů prostaty a prsu + další gynekologické a endokrinologické indikace

20 PZOL0009CZ Mechanismus účinku LHRH (goserelin) P LH P P 1.Normal LH release 2.Hypersecretion of LH 3.Hyposecretion of LH Furr and Hutchinson 1992 LH, luteinising hormone; P, pituitary cell (adenohypofýza); Z, 'Zoladex' (goserelin)

21 PZOL0009CZ Účinek goserelinu (Zoladex) - suprese testosteronu na kastrační hladinu Horní kastrační limit Čas (týdny) ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg (n=42) ‘Zoladex’ (goserelin) 10.8 mg (n=38) Průměrná koncentrace testosteronu (nmol/L) Dijkman et al 1995

22 PZOL0009CZ Suprese testosteronu - LHRHa vs orchiektomie (OE) Po orchiektomii je pokles testosteronu okamžitý, trvalý, ale ireverzibilní (nevratný) Po aplikaci LHRHa pokles testosteronu pozvolný, po dosažení kastrační hladiny trvalý, ale účinek je reverzibilní Po aplikaci LHRHa nejdříve vzestup hladin pohlavních hormonů (flare up fenomen), po 14 dnech pokles postupně na kastrační hladinu, po 30.dni od aplikace dosažena kastrační hladina (Zoladex) Flare up fenomén – nežádoucí jev, kterému se brání současným podáváním antiandrogenů

23 PZOL0009CZ LHRH agonisté goserelin (Zoladex, AstraZeneca) buserelin (Suprefact, Aventis) leuprorelin (Eligard,Astelas) (Lucrin, Abbott/Axonia) triptorelin (Dipherelin, Ipsen) (Decapeptyl, Ferring)

24 PZOL0009CZ LHRH– jednoduchá s.c. aplikace

25 PZOL0009CZ LHRH analoga A/ V léčbě lokálně pokročilého karcinomu prostaty (LPKP) Neoadjuvance K radioterapii (RT) Adjuvance K radioterapii (RT) K radikální prostatektomii (RP) B/ V léčbě metastatického karcinomu prostaty v monoterapii v kombinaci s antiandrogenem (CAB)

26 PZOL0009CZ LHRH V léčbě lokálně pokročilého karcinomu prostaty (LPKP) Neoadjuvance K radioterapii (RT) Adjuvance K radioterapii (RT) K radikální prostatektomii (RP) B/ V léčbě metastatického karcinomu prostaty v monoterapii v kombinaci s antiandrogenem (CAB)

27 PZOL0009CZ RTOG 86-10: přežití bez známek onemocnění (DFS) Pilepich et al 2001 Trvání léčby (roky) Pacienti (%) Radioterapie + ‘Zoladex’ (goserelin) +flutamid (n=226) Radioterapie samotná (n=230) p=0.004 Medián sledování 8.6 let DFS - disease free survival

28 PZOL0009CZ p= Hazard ratio (HR) 0.51; 95% confidence intervals (CI) 0.36, 0.73 EORTC 22863: celkové přežití (OS) 5-leté přežití: 62% (95% CI 52, 72%) 5-leté přežití: 78% (95% CI 72, 84%) Pacienti (%) Doba od randomizace (roky) Radioterapie + ‘Zoladex’ (n=207) Radioterapie samotná (n=208) Bolla et al 2002 Medián sledování 5.5 let snížení rizika úmrtí o 50%

29 PZOL0009CZ Pacienti (%) Pilepich et al 2003 RTOG 85-31: 10-ti leté odhady výskytu recidiv a celkového přežití p< p< Radioterapie (n=468) Radioterapie + ‘Zoladex’ (goserelin) (n=477) Lokální selháníVzdálené metastázy celková mortalita Median follow-up 7.3 let Všichni pacienti byli s vysokým rizikem (T3 N0 / 1 nebo T1-2 N1)

30 PZOL0009CZ RTOG 92-02: přežití bez známek onemocnění (DFS) p= Pacienti (%) Radioterapie + NHT Radioterapie + NHT + adjuvantně ‘Zoladex’ (goserelin) Median follow-up 4.8 let NHT, neoadjuvantní hormonální léčba (Zoladex / flutamide) Hanks et al 2000

31 PZOL0008CZ LHRH : v neoadjuvantní léčbě k radioterapii hormonálně dependentního lokálně pokročilého karcinomu prostaty prokázal ve srovnání se samotnou radioterapií významně vyšší účinnost v parametru DFS Pilepich et al 2001 DFS - disease free survival

32 PZOL0009CZ LHRH A/ V léčbě lokálně pokročilého karcinomu prostaty (LPKP) Neoadjuvance K radioterapii (RT) Adjuvance K radioterapii (RT) K radikální prostatektomii (RP) B/ V léčbě metastatického karcinomu prostaty v monoterapii v kombinaci s antiandrogenem (CAB)

33 PZOL0009CZ Kaisary AV et al 1991: LHRH 3.6 mg vs orchiektomie: celkové přežití (OS) Orchiektomie (n=144) ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg (n=148) Čas (týdny) Přežívající pacienti (%) Kaisary et al 1991 p=0.33 Median follow-up: 104 týdnů 'Zoladex' (goserelin); 97 týdnů orchiektomie

34 PZOL0009CZ Vogelzang et al 1995: LHRH 3.6 mg vs orchiektomie: doba do selhání léčby (TTF) Vogelzang et al 1995 Čas od randomizace (týdny) Procento pacientů bez selhání léčby (%) Orchiektomie (n=145) ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg (n=138) p=0.99

35 PZOL0009CZ LHRH 3.6mg vs orchiektomie: Prokazatelně stejně účinný jako orchiektomie v parametrech : –Přežití (OS) –Doba do selhání léčby (TTF) –Objektivní odpověď –Symptomatická odpovědi Kaisary et al 1991; Vogelzang et al 1995

36 PZOL0009CZ LHRH (goserelin) vs CPA: doba do progrese (TTP) Pacienti bez progrese (%) ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg + CPA (n=175) ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg (n=175) CPA (n=175) Thorpe et al 1996 Čas (dny) p=0.016 pro Zoladex vs CPA

37 PZOL0009CZ LHRH (goserelin) vs CPA vs DES: medián přežití Čas (týdny) p=0.004 NS Osbourne et al 1990 CPA-cyproteron acetát, DES-diethylstilbestrol,NS-statisticky nevýznamný

38 PZOL0009CZ LHRH (goserelin) vs CPA účinnější než cyproteron acetát (CPA) v parametru doba do progrese (TTP) (p=0.016) Účinnější než CPA v parametru celkové přežívání (193 vs. 143 týdnů) Thorpe et al 1996; Osbourne et al 1990

39 PZOL0009CZ LHRH (goserelin) A/ V léčbě lokálně pokročilého karcinomu prostaty (LPKP) AA/ Neoadjuvance AAA/ K radioterapii (RT) AAB/ K radikální prostatektomii (RP) AB/ Adjuvance ABA/ K radioterapii (RT) ABB/ K radikální prostatektomii (RP) B/ V léčbě metastatického karcinomu prostaty BA/ v monoterapii BB/ v kombinaci s antiandrogenem (CAB)

40 PZOL0009CZ EORTC 30853: celkové přežití (OS) Zoladex v kombinaci s flutamidem ve srovnání se samotnou orchiektomií významně prodlužuje celkové přežití ‘Zoladex’ (goserelin) 3.6 mg + flutamid (n=155) orchiektomie (n=155) Čas (roky) Žijící pacienti (%) Denis et al p=0.04; HR 0.77; 95% CI 0.60, 0.99 Median follow-up 7.2 let

41 PZOL0009CZ Nežádoucí účinky hormonální léčby LHRH / OE Ztráta libida Erektilní dysfunkce Hot flushes Osteoporóza Obezita Metabolický syndrom Snížení kognitivních funkcí

42 PZOL0009CZ Hormonální léčba - shrnutí V léčbě lokálně pokročilého karcinomu prostaty (LPKP) Neoadjuvance K radioterapii (RT) LHRH Adjuvance K radioterapii (RT) Antiandrogeny, LHRH K radikální prostatektomii (RP) Antiandrogeny, LHRH V léčbě metastatického karcinomu prostaty v monoterapii LHRH, Orchiektomie v kombinaci LHRH, Orchiektomie + antiandrogenem (CAB)

43 PZOL0009CZ PIN Orgánově ohraničený Lokálně pokročilý N+ M+ Rozmezí vyléčitelnosti karcinom prostaty kurativní léčba Objem, mL PSA, ng/mL PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

44 PZOL0009CZ PIN Orgánově ohraničený Lokálně pokročilý N+ M+ Rozmezí vyléčitelnosti karcinom prostaty adjuvance antiandrogeny / OE Objem, mL PSA, ng/mL PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

45 PZOL0009CZ PIN Orgánově ohraničený Lokálně pokročilý N+ M+ Rozmezí vyléčitelnosti karcinom prostaty LHRH anebo OE Objem, mL PSA, ng/mL PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

46 PZOL0009CZ PIN Orgánově ohraničený Lokálně pokročilý N+ M+ Rozmezí vyléčitelnosti karcinom prostaty hormonálně rezistentní Objem, mL PSA, ng/mL PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

47 PZOL0009CZ Hormonálně rezistentní karcinom Testosteron < 1,7 nmol/l Opakovaná elevace PSA po RRP 1,2 ng/ml jinak 2,0 až 5,0 ng/nl

48 PZOL0009CZ Léčba HRPC Docetaxel 75mg/m2 / 3 týdny symptomatický pacient Výrazné nežádoucí účinky (febrilní leukopenie, trombocytopenie apod.

49 PZOL0009CZ Léčba HRPC Biologická léčba – klinické studie Sunitinib ZD 4054 Lenalidomid

50 PZOL0009CZ Bicalutamid 150 mg – zachovává kostní denzitu Změna kostní denzity z původní hodnoty % *72*96* Follow-up (týdny) Studie US0004: Sieber et al 2002 *Statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami p< Bicalutamid (‘Casodex’) 150 mg LHRH analog


Stáhnout ppt "PZOL0008CZ022008 Diseminovaný karcinom prostaty – kdy a jakou indikovat hormonální deprivaci a chemoterapii a jejich kombinace? Doc. MUDr. Vladimír Študent,"

Podobné prezentace


Reklamy Google