Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Současné možnosti léčby karcinomu prostaty V. Vít Urologická klinika FN Brno Lékařská fakulta MU Brno.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Současné možnosti léčby karcinomu prostaty V. Vít Urologická klinika FN Brno Lékařská fakulta MU Brno."— Transkript prezentace:

1 Současné možnosti léčby karcinomu prostaty V. Vít Urologická klinika FN Brno Lékařská fakulta MU Brno

2 Koho léčit? Jak léčit?  Nemožnost odlišení KP signifikantních a nesignifikantních  Individuální volba léčebné modality: -věk pacienta -celkový zdravotní stav -stádium onemocnění -komplikace a rizika jednotlivých modalit -volba a přání informovaného pacienta

3 Pečlivé sledování (WATCHFUL WAITING – WW)  muži s lokalizovaným, dobře diferencovaným KP, LE do 10 let, nemožnost kurativní léčby  Možnost zasáhnout při progresi nádoru ( cca 25% progrese bez elevace PSA), progrese nad 50%.  Metaanalýza (New England Journal of Medicine) pac. s GS let – 40% mts ve skeletu -15 let – 70% mts ve skeletu • Volba WW – množství KP z biopsie(resekce), PSA, diferenciace (možnost změn), věk v době dg ( dg do 55 let – 100% úmrtí u neléčených mužů) • Výhoda WW – absence vedlejších účinků, ekonomické aspekty

4 Radikální prostatektomie (RAPE)  Největší šance na trvalé vyléčení KP  Cíl – odstranění prostaty s nádorem, SV, obnovení kontinuity močových cest, zachování kontinence a erekce  5.-6.decenium, LE let, do T2c.  Výhody – možnost vyléčení, stanovení pT  Nevýhody – invazivita, rekonvalescence 6-8 týdnů  Retropubická RAPE – 85%  Perineální RAPE – nižší riziko krvácení, vyšší riziko pozitivních okrajů, nemožnost provedení lymfadenektomie, obtížné šetření n-c svazků, možnost inkontinence stolice, neuroapraxie nervů DKK

5 Komplikace RAPE  Peroperační krvácení – nutnost dokonalé operační techniky  Pooperační trombembolie (cca 2%) – možnost náhlého úmrtí i týdny po operaci  Kontraktura anastomózy (1-12%) – nižší výskyt ve specializovaných centrech  Močová inkontinence – postupná obnova kontinence (93-95% plně kontinentních do roku), možnost obnovy kontinence až do dvou let po operaci, cca 2% trvalá inkontinence.

6 Komplikace RAPE  Erektilní dysfunkce – závislost na věku, erekci před RAPE, operační technice ( šetření n-c svazků), na rozsahu nádoru  3 decenium – 100% erekce, 4.dec. – 88%, 5. dec – 90%, 6. dec 75% - posouzení nezávislou agenturou (Johns Hopkins, Baltimore) • „downstaging“, „downgrading“ – neoadj.HT - snížení četnosti pozitivních okrajů, pokles PSA, pokles objemu prostaty - bez vlivu na zlepšení přežití, bez vlivu na bioch.recidivu za 3 a 5 let po RAPE • Neoadjuvantní HT před RAPE se nedoporučuje

7 Laparoskopická RAPE  Menší invazivita  Dlouhá doba učení, málo lékařů s dostatečnou praxí a zkušeností v laparoskopii – limitace využití Robotická RAPE • Nejvíce zkušeností v urologii – RAPE ( USA, 2005, výkonů) • Výhody – přesnost, bezpečnost,větší flexibilita ramen, 3D zobrazení operačního pole, snadnější adaptace z otevřených operací • Nejsou důkazy o výhodách laparo a robotické RAPE, není rozdíl v pooperační morbiditě a návratu k běžným aktivitám, možnost peroperačních komplikací a pozitivních okrajů, hlavní limitace - cena

8 RAPE a kontrola nádoru  Pokles PSA na nedetekovatelné hodnoty bez HT  Kontrola PSA za 8-12 týdnů po RAPE  Detekce PSA – reziduální KP  PSA 1x ročně – trvale  Rizikové faktory progrese - PSA 2x ročně  Většina recidiv do 10 let po RAPE  Detekovatelný, progredující PSA po RAPE – jak dál?  Lokální recidiva? Diseminace?  Elevace PSA za 4 roky, GS do 7, negat. SV, LU – lokální recidiva – možnost RT  Elevace PSA do roku, GS 8, pozit. SV, LU – diseminace  Elevace PSA – diseminace (8 let) – exitus ( 5 let)

9 Radioterapie - RT  Alternativa kurativního řešení  Zevní radioterapie – „zlatý standard“, brachyterapie  Starší pacienti, kratší LE, lokálně pokročilé onemocnění, nemožnost / neochota podstoupit operační řešení  Efekt závisí na dávce ( až 80 Gy) -3D konformní RT -IMRT (regulace intenzity ozáření jednotlivých tkání) -protonová RT

10 RT - komplikace  Týdny - měsíce po RT  Průjmy, tenesmy, enterorragie, strangurie, urgence – inkontinence, hematurie, striktury uretry, kontraktura hrdla měchýře ( pac. po TURP)  Sex. funkce (erekce) – věk, rozsah nádoru, stav sex.funkcí před RT  Androgenní neoadjuvance před RT - zmenšení prostaty (nádoru), zvýšení senzitivity k RT  Adjuvantní HT – snížení progrese onemocnění, prodloužení přežití u pac. s rizikovými faktory progrese ( cT2b, GS nad 7, PSA nad 10 ) - EPC

11 RT a kontrola nádoru  PSA nadir – nejnižší hodnota po RT, za 2-3 roky  Relaps („bioch.selhání“) 3 po sobě narůstající hodnoty PSA po dosažení „nadir“ (ASTRO)  PSA á 3-4 měsíce – 2 roky á 6 měsíců trvale • Pacienti s příznivými faktory (časné stádium, dobrá diferenciace) – 91% kontrola nádoru za 5 let

12 Intersticiální brachyterapie  Lokalizovaný KP (T1-T2a), GS 2-6, PSA<10 ng/ml  Aplikace – TRUS, CT, NMR, skiaskopie  Anestézie – celková, svodná  ATB clona  Pd, I  Koncentrace vysoké dávky v prostatě, minimální ozáření okolí  Ambulantní aplikace  Není dlouhodobá analýza AE a QOL

13 Komplikace brachyterapie  Mikční – urgence, striktury uretry, kontraktura hrdla měchýře, prostatitida Močová retence - akutní po implantaci – 10-20% - z 2-4 týdny – důsledek radiace Inkontinence- po TURP (5%) • Sex. funkce – poruchy erekce, bolestivá ejakulace, orchialgie, hemospermie – postupný vznik • GIT – průjmy, tenezmy, enterorragie (12-25%)

14 Brachyterapie – kontrola nádoru  Dlouhodobé výsledky - vysoce vyselektované skupiny pacientů – příznivé charakteristiky KP  U pacientů s podhodnoceným cT stádiem – brachyterapie bez úspěchu  Možnost kombinace se zevní RT

15 Terapie pokročilých KP  Většina KP – hormonálně dependentní (nutná přítomnost androgenů) => hlavní léčebné ovlivnění pokročilého KP – androgenní deprivace (AD)  Dobrý iniciální efekt – regrese prostaty, mts ložisek, zlepšení klinického stavu  Heterogenita KP – hormonálně independentní bb – progrese i při AD => selhání AD  AD – pouze paliativní léčba

16 Androgenní deprivace  Chirurgická kastrace – rychlá, efektivní, levná, ireverzibilní. Pokles TST o 95% za 3 hodiny. Možnost lok.anestézie, minimum komplikací,  Medikamentózní kastrace – nemožnost, neochota k orchiektomii -blokáda spojení hypothalamu a hypofýzy -blokáda testikulární tvorby TST -blokáda vlivu TST v prostatě

17  Estrogeny (DES) – blokáda LHRH v hypothalamu, reverzibilní pokles TST (10-14 dnů), kardiovaskulární komplikace  LHRH agonisté (leuprolid, goserelin), s.c.depo,1-3 měsíce, „flare“ efekt  LHRH antagonisté – pouze inhibice, bez „flare“ efektu, nedostupné v klinické praxi  Antiandrogeny (flutamid, bicalutamid) – periferně, kompetitivní inhibice TST, nezávisle na hladině TST cyproteron acetát – periferní i centrální účinek

18  Kombinovaná AD – blokáda i adrenálních androgenů (MAB), kastrace + antiandrogen není rozdíl v délce přežití (kastrace vs MAB) QOL horší u MAB  Intermitentní AD - experimentální postup

19  Jednoznačná indikace AD - metastatický KP s algickou symptomatologií - lokálně pokročilý KP s obstrukcí močových cest  Progrese PSA, asymptomatický pacient, bez mts – sporná indikace AD – nežádoucí účinky AD  Časná AD – není prodloužení přežití

20 Nežádoucí účinky AD  Úbytek svalové hmoty  Osteoporóza  Anemie  Pokles libida (cca 10% erekce)  Zhoršení kognitivních funkcí  Gynekomastie  Návaly horka  Nárůst hmotnosti  Změny kožního turgoru  Předrážděnost  Pokles agresivity

21 AD – kontrola nádoru  3-6 měsíců – klinický stav, DRV, PSA, kreatinin, zobrazovací metody - fakultativně  Progrese PSA – kontrola „kastrační“ hladiny TST, nasazení/vysazení antiandrogenu  Hormonálně independentní KP - omezené možnosti další terapie

22 Chemoterapie - CHT  KP – malá citlivost k CHT, pac. s pokročilým nádorem, v celkově horším stavu => limitace podání dostatečných dávek (hepatotoxicita, nefrotoxicita)  Nové preparáty (taxany)– prodloužení TFI, zlepšení QOL – změna pohledu na CHT  Kritérium efektivity CHT – pokles PSA o 50%, ústup kostní algické symptomatologie  Docetaxel  EMP + docetaxel

23 Závěr  KP závažné onemocnění se stoupající incidencí  Včas detekovaný KP (lokalizovaný, asymptomatický) - možnost vyléčení s dobrou QOL  Cílená diagnostika u mužů s možným benefitem  Specialista  Praktický/rodinný lékař  Informovaná veřejnost s aktivním přístupem k péči o vlastní zdraví


Stáhnout ppt "Současné možnosti léčby karcinomu prostaty V. Vít Urologická klinika FN Brno Lékařská fakulta MU Brno."

Podobné prezentace


Reklamy Google