Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Tento studijní materiál vznikl jako výstup z projektu č. CZ.1.07/3.2.04/04.0035 INOVATIVNÍ VZDĚLÁVACÍ PROGRAMY PRO FARMACEUTICKÉ PRACOVNÍKY Trombofilní.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Tento studijní materiál vznikl jako výstup z projektu č. CZ.1.07/3.2.04/04.0035 INOVATIVNÍ VZDĚLÁVACÍ PROGRAMY PRO FARMACEUTICKÉ PRACOVNÍKY Trombofilní."— Transkript prezentace:

1 Tento studijní materiál vznikl jako výstup z projektu č. CZ.1.07/3.2.04/ INOVATIVNÍ VZDĚLÁVACÍ PROGRAMY PRO FARMACEUTICKÉ PRACOVNÍKY Trombofilní stavy Přehled patofyziologie trombofilních stavů a možností jejich ovlivnění

2 Osnova lekce : Virchowova trias Trombofilní stavy – trombofílie (vrozené, získané, smíšené) – patofyziologie, medikamenty a zajímavosti: 1. Zpomalení krevního proudu –Elastická komprese 2. Porušení endotelu –Endoteliální dysfunkce 3. Zvýšená srážlivost krve –A. Agregace trombocytů – primární hemostáza Adheze trombocytů Aktivace trombocytů Degranulace trombocytů Agregace trombocytů –B. Zvýšená srážlivost krve - hyperkoagulace (novější pojetí schématu) – sekundární hemostáza Vyšší aktivita koagulačních faktorů –TF, II, V, VII, VIII, IX, X, XII, XII, XIII, … Nižší aktivita antikoagulačních faktorů –AT, PC, PS, APC, trombomodulinu,… –C. Snížená fibrinolýza Vyšší tvorba fibrinu –PAI,… Nižší fibrinolytická aktivita –Plasminogen, t-PA, …

3 Úvod Trombotické cévní komplikace - vedoucí příčinou nemocnosti a úmrtnosti Každoročně 1 úmrtí na plicní embolii, 2–4 úmrtí na mozkovou příhodu a asi 5 úmrtí na infarkt myokardu na 1000 obyvatel [1] Trombóza - rozhodující příčinou: –Infarktu myokardu (IM) –Mozkové mrtvice (TIA, AP, CMP) –Kritické končetinové ischémie (ICHDK) –Plicní a systémové embolie [1] –Plicní hypertenze –Trombózy žil a posttrombotického syndrom –Intrauterinní růstové retardace, potratů aj. –Mikroangiopatických poruch

4 Antiagregancia, antitrombotika, antikoagulancia a fibrinolytika ACCP Guidelines (American College of Chest Physicians) –Devátá –v časopisu CHEST –mnoho změn vzhledem k registraci nových antitrombotik Narůstají počty nemocných, kteří jsou indikováni k: –Profylaxi tromboembolické nemoci –Prevenci embolizace v tepenném řečišti –Jsou antikoagulancii léčeni pro vzniklé TE komplikace Toho času je v ČR léčeno antikoagulancii asi 2 % populace –dlouhodobé podávání v ambulantním režimu 3 nová antikoagulancia již v indikaci: –Profylaxe TE po ortopedických výkonech Zkouší se v: –Prevenci ischemických příhod –U fibrilací síní –u umělých chlopní –v profylaxi flebotrombóz mimo ortopedické stavy –v léčbě akutní žilní trombózy a její sekundární prevenci Orientace v rozsáhlé problematice = patofyziologie strukturovaně před očima

5 1. Zpomalení krevního proudu Rozšíření řečiště (x okolní svaloviny): –Varixy (DK, jícnové, hemeroidy aj.), venektazie, cévní malformace, immobilizace – ležící pacient, ochrnutí –Fibrilace síní Stáza před překážkou (zúžení): –Trombózy, flebedém, ateroskleroza, st.p. IM, CMP –Ateroskleróza –Nádory –Dlouhé sezení, sádrová fixace, chybně nasazená kompresivní pomůcka, těhotenství, obezita aj. –Plicní hypertenze, portální hypertenze Pokles krevního tlaku (celkově): –Operace, dehydratace, let letadlem (3h+ cca 4 týdny před / po OP), selhávání srdce, ležící pacient, průjmy, pocení, popáleniny, krvácení, vazodilatace (zánět, šok, hypertermie aj.), exsudace do střeva, aj. Vysoká viskozita krve –Leukémie a nádory obecně vč. nadprodukce protilátek, autoimunity, polycytemia vera, lymfomy, paraproteinémie, aj. –Dehydratace, metabolické X, talasemie, srpk. anemie apod. –Hyperkoagulační stavy obecně (zvýšená aktivace, nadprodukce, x degradace) Zúžení řečiště /aktivace ok. svaloviny: Kompresivní punčochy a podkolenky, lymfoven, kompresivní bandáž Odstranění povrchových varikozních žil (vena safena magna) – flebektomie, stripping aj. Aktivace žilně svalové pumpy - RHB Defibrilace, terapie srdečního selhávání aj. Odstranění překážky – dle příčiny: Operace/jiné zmenšení nádoru, stenty, trombektomie, trombolýza, mobilizace, redukce hmotnosti, terapie příčiny… Udržení krevního tlaku a průtoku: Hydratace vč. i.v., transfúze, kardiotonika, antiarytmika, kardiostimulátory aj. Časná mobilizace + RHB vždy Kostní fixace, endoprotézy aj. ortopedické rekonstrukce hřeby a dlahy Snížení viskozity krve Hydratace,plasmaferézy, leukaferézy aj. Hypolipidemika, kompenzace DM aj. Rheologika: Pentoxifylin, Naftidrofurylem, Alprostadil,… Antiagregancia, Venotonika: Rostlinné: escin, rutosidy, diosmin, vitis viniferae seminis extractum, rusci extractum + hesperidini methylchalconum Semisyntetické: tribenosid, troxerutin Syntetické: calcii dobesilas

6 Cévní malformace – vrozené – x proudění krve Vrozené zejména rozsáhlejší malformace Tepenné, žilní i kapilární řečiště [3] Krev v kontaktu s patologickým cévním povrchem [3] Snížená rychlost proudění krve [3] Důsledky v někt. případech – Obraz chronické aktivace koagulace [3] Konzumpce trombocytů Konzumpce koagulačních faktorů [3] – Spontánní trombotizace v oblasti cévní malformace [3] Nevus flammeus Malformace povrchových kožních kapilár. Nejčastější, Od narození, Roste s pacientem, Nemá tendenci k spontánnímu vymizení. Trombotizace v oblasti postižení se nevyskytují [3] Juvenilní hemangiom Hemangiomy až u 1 % dětí. Benigní cévní nádor. Proliferující endoteliální buňky s následnou involucí. Od narození / do několika týdnů po narození. 90 % hemangiomů samovolně zmizí do 9 let věku [3] Možné potíže: Větší rozsah. Mnohočetný výskyt. Nepříznivá lokalizace [3] Syndrom Klippel Trenauny Weber Hypetrofie kostí a měkkých tkání. Změna barvy kůže (barva „portského vína“) [3]. Od narození / časně v kojeneckém věku. I hemangiomy typu névus flammeus. Postižením končetin nebo i trupu: – Varizikózní žíly - i hluboký žilní systém a může docházet k trombotizacím [3] – Atrézie / ageneze hlubokých žil, a nomálie tepenného zásobení, a bnormálními svaly, h ypertrofie postižené DK ev. lymfedém [3] Primární varixy žil dolních končetin U disponovaných v období dospívání [3]. + další RF = riziko trombózy, tromboflebitidy i hluboké žilní trombózy [3]

7 Zpomalení krevního proudu: Flebedém u posttrombotického syndromu Stáza krve Žilní hypertenze - CVI +kapilární permeabilita - flebedém Agregace a migrace erytrocytů - hyperpigmentace Adheze neutrofilů - hypodermitis Fibroskleróza podkoží - lipodermatoskleróza Alterace lymfatických kapilár - flebolymfedem Léze endotelu - atrofie blanche ulcus cruris

8 !!!

9 Komprese

10 2. Endotel Povrch endotelu cca m2, hmotnost cca 1,5–3 kg Výměna metabolitů – semipermeabilita Regulace průsvitu cévy –Produkce vazodilatačních působků NO - inhibuje expresi adhezivních molekul, adhezi a agregaci trombocytů a apoptózu endotelií Prostacyklin – PGI2 Endothelium – derived hyperpolarizing factor –Produkce vazokonstirkčních působků (důsledkem i proliferace myocytů) Endotelin-1 (expresi stimulují: např. trombin, oxidovaný LDL, angiotenzin II aj.), TXA2 –Regulace hladin angiotenzinu II, bradykyninu expresí ACE Adheze trombocytů, leukocytů a prostup –Vazoadhezivní molekuly endotelu: E-selektin, ICAM-1, VCAM-1, PECAM-1 –Nesmáčivý povrch – porušením aktivace primární destičkové fáze hemokoagulace a sekundární hemostázy se vznikem nerozpustného fibrinu –Regulace koagulace a antikoagulace (vazba antitrombinu III, produkce trombomodulinu) a fibrinolýzy (syntéza t-PA, PAI-1) Reparace (hyperplázií intimy a hypertrofií cévní stěny) –TGF beta, FGF, destičkový růstový faktor, interleukin-1, endotelin-1 X NO Angiogeneze Pro/proti zánětlivá odpověď

11 CD-40 L Zánět – koagulace CD40 +TF Akt. trombocyt GP IIb/IIIa rec. stabilizace trombu T-bu. CD-40L Adhezivní molekuly pro leukocyty Metaloproteinázy ADP rec. + klopidogrel aj. blok. ADP rec. Protizánětlivě působí též: Heparin ASA Dipyridamol Snižuje CRP, vWF, Selektivně inhibuje MCP-1 a MMP-9 Zvyšuje prod. t-PA abciximab Zvýšená tělesná teplota

12 Hlubší poranění cévy Endotel a hemostáza K O L A G E N Sub en do te lu PGI2 EDRF/NO ADPázy Heparan-ATIII Rec. prot. C Trombomodulin + trombin = akt. prot. C Protein S TFPI t-PA vWF TF PAI-1 x x agregace fibrinolýza FIIx Stabilizace trombocytu Heparin xFVIII, FV Akt. tromboc. GPIIb/IIIa + fibrinogen x fosfolipidy dabigatran tifakogin drotekogin 100 x + Ad ven ti cie Cé vy Povrchová poranění cévy MKF Myocyty CRP Prvotní komplex TF-VIIa-Xa dipyridamol dipyridamol, Iloprost GP IIIa

13 Prozánětlivé stavy jako riziko TE Operace, trauma, císařský řez, porod, šestinedělí Popáleniny, Obezita, Flebitida Malignita - nádorové onemocnění Myeloproliferativní onemocnění Centrální žilní katétr in situ Autoimunní onemocnění Behcetův syndrom Akutní zánětlivé onemocnění Infekce obecně Nespecifické střevní záněty Cronova choroba Ulcerózní kolitida Selhání plic Věk nad 60 let Aj. Reakce na bakteriální LPS: Do min (zánětlivá fáze do 2h) Mononukleáry – mRNA pro TF – vylití TF – zvýšení Xa Vyšší TNFalfa, IL-6 Pomalejší fáze s tvorbou II (koagulační fáze h) Vzestup IIa, fragmenty protrombinu 1 a 2 Vzestup TAT (trombin-AT) komplexů – peak 4-6h po Fibrinolýza Časný vzestup tPA Následně vzestup PAI-1 Riziko progrese do DIC při sepsi (generalizace) Degenerace buněk (nad 10h) Vylití elastáz – poškození okolních buněk – vzestup rozpustného fibrinu, TF X mikrokapilár se vzestupem laktátu v cirkulaci Toto potenciuje hepatotoxicitu Aflatoxinu B1

14 Endoteliální dysfunkce Funkční poškození endotelu: 1. Zvýšená propustnost cévní stěny (NOS) (a depozice) 2. Nedostatečná vazomotorická odpověď na endoteldependentní podněty (sklon k vazospazmu) (prostanoidy, tromboxany, endotelin) 3. Zvýšená produkce prozánětlivých (IL-1, IL-6, hsCRP, MMP, SAA) a cytoadhezivních (ICAM-1, VCAM, E-selektin) signálů 4. Oslabení antikoagulačních a fibrinolytických mechanismů (TF, tPA, PAI-1, vWF) - Tendence k trombóze –Nízké hladiny Mg – vedou k zánětu a endoteliální dysfunkci, vyššímu CRP, zvýšené produkci cytokinů, Nucl. Kappa B a k dysf. trombocytů až k trombóze PMID: Inhibitory protonové pumpy – známo, že vedou k hypo-Mg od r U.S. FDA varuje že dlouhodobé užívání může indukovat hypo-Mg PMID: Nedostatečná inhibice subendoteliální proliferace (FGF beta, TGF beta, VEGF) –Ginsenosid Rg3 (ginseng) – může indukovat proliferaci hladké svaloviny a vaskulární remodelaci

15 Porušení endotelu Cizí povrchy –Katetry, defibrilátory, umělé chlopně, stenty aj. Mechanicky zevně –Trauma vč. operací, angioplastika Mechanicky turbulentním prouděním / vířením –Okolí insuficientích chlopní žil, ouška v síních srdce, hypertenze – bifurkace a zužení tepen, aneurysmata, cévní malformace, zaškrcení, menší fixace cévy k okolí Prozánětlivé stavy –Infekce Chlamydophila pneumonia, stafylokok, helicobacter p. aj, autoimunitny vč. arteritidy, revmtaická onemocnění, imunokomplexy, vyšší CRP, flebitidy Metabolicky (X regenerace, +oxidační stres) –Dyslipidemie (hypercholesterolémie, oxidované či glykované LDL), hyperglykémie, hyperinzulinémie, hypoxie, stárnutí, ionizující záření, cytostatika, kouření,… –Hyperhomocysteinémie (vč. X MTHFR, X cystathionbetasyntázy, -B12, -B6, -K.list.,+Met.ve stravě), Termické a radiační poškození –Omrzliny, Popáleniny Genetické vlivy aj. Vhodné podmínky pro funkci a regeneraci endotelu = prevence trombóz a trombembolií, CMP, IM, terapie aterosklerózy, diabetu, hypertenze, dyslipidémií, ….. = nezbytné pro udržení dobré funkce všech ostatních orgánů = antiageing medicína 1. Symptomy v praxi: Esenciální hypertenze, erektilní dysfunkce, postmenopauzální návaly, migrény, angína pectoris, Raynaudův sy. aj. Podávání B-vit. vedlo k poklesu homocysteinu a D-dimerů. PMID: [PubMed]

16 3. Zvýšená krevní srážlivost Primární hemostáza –A. Adheze trombocytů –B. Aktivace trombocytů –C. Degranulace trombocytů –D. Agregace trombocytů Sekundární hemostáza –E. Vnitřní a vnější aktivace koagulace a inhibice –F. Produkce trombinu –G. Tvorba nerozpustného fibrinu + fibrinolýza Antiagregancia Antikoagulancia Fibrinolytika / trombolytika

17 Blokátory rec. Ib domény na vWF: ARC1779 (klin.zk.) ARC15105 (klin.zk.) Inhibitory vWF Adheze trombocytů Trombocyt Subendoteliální kolagen vWF GP Ib - IX - V komplex Nanoprotilátka ALX-0081 (klin.zk. non-STEMI na PCI) [6] aggretin (rhodocytin), botrocetin, bitiscetin, alboaggregin A, alboluxin, bilinexin (hadí toxiny) GP Ia, GP IIa (kolagen – pomalý průtok) Rhodocetin (hadí toxin) Pallidipin, triplatin, longicornin; saratin (z pijavic), GP VI (kol.- ateroskl.) Anti-GP VI JAQ1, Convulxin, alboaggregin A, alboluxin (hadí toxiny) Aegyptin a „anopheline antiplatelet protein„ GP IIb/IIIa (fibrinogen, vWF, fibronektin) aktivace stimulov. kolagenem Disintegriny z hadího jedu: echistatin, trigramin vWF Ig proti vWF AJW200 (klin.zk.) [6], botrocetin, bitiscetin (hadí toxiny) fibrinogen GP IIIa

18 Von Willebrandův faktor vWF multimer vWF Shear stres ADAMTs13 Malé multimery vWF Částečně rozbalený - elongovaný multimer vWF vlivem krev. proudu vWF multimer vWF Shear stres DEFICIT aktivity ADAMTs13 Velké elongované multimery vWF trombocyt tromboc vWF Trombotické mikroangiopatie (TTP/HUS) Autoim. Inhibitory / Genet. mutace

19 Aktivace trombocytů Aktivací povrchových receptorů GP receptorů IIb/IIIa (+ agregace) – aktivace tr. vede k další aktivaci GP IIb/IIIa PAF rec. - jeden z nejmocnějších stimulátorů destiček –PAF z: aktivovaných neutrofilních granulocytů, bazofilů a makrofágů, endotelu a destiček Aktivace rec. pro ADP – (Uvolněním ADP) –Rec. P2Y12 - Aktivuje destičky inhibicí adenylátcyklázy, potencuje pozdní fáze agregace –Rec. P2Y1 - Mobilizuje ionizované kalcium ze zásobních vezikul, exprese GP IIb/IIIa Štětka drsná (Dipsacus asper) – zvyšuje Ca2+ v trombocytech – prokoagulační ef. Vzestup intracelulární koncentrace kalcia: Viskózní metamorfóza destiček:Centralizace organel, tvar z diskoidního na měňavkovitý (adhezivita+) Aktivace fosfolipázy A2 – produkce k. arachidonové z fosfolipidů membrán trombocytů –COX: TXA2 – silně proagregační a Prostacyklin PGI2 –ASA: Inhibice COX trombocytů ireverzibilní, v endotelu resyntetéza Akt. fosfolipázy C, Akt. Adenylátcyklázy Změna orientace membránových fosfolipidů (PL) (PF3 - platelet factor 3) - mechanismus flip-flop Koagulačně aktivní fosfolipidy vnitřního listu buněčné membrány (fosfatidylserin), jsou exprimovány navenek Zevní fosfolipidy se obrátí dovnitř buňky Urychlují reakci mezi koagulačními faktory a lokalizují je na místa, kde je třeba vytvořit koagulum –Vazba s aktivovanými serpinovými enzymy (protrombinázovým komplexem aj. koag.f.) via Ca2+ [5] +Ca2+ v tromboc., deplece ATP, ROS, kaspázová aktivace = activace scramblázy, inhibice flippázy) –Apyrázy – hydrolýza ATP – inhibice agregace – sliny moskytů, brouků, písečných much, blech, klíšťat aj. Poruchy vazby koagulačních faktorů nebo inhibitorů na fosfolipidovou membránu X karboxylace faktorů protrombinového komplexu a systému PC/PS (x metabolismu vitamínu K ) –Ztráta vazebého místa pro Ca, které je normálně váže na PL Antifosfolipidový syndrom (APS) - Inhibice těchto pochodů antiPL protilátkami –Ig proti negativně nabitým destičkovým PL –Tromboembolické komplikace, trombocytopenie –Inhibitory koagulace beta2GPI (apolipoprotein H) a anexin V (VAP, PAP). Asociovány s PL, role v etiopatogenezi antifosfolipidového syndromu (zvláště beta2GPI) Deficience neutrálnách glykolipidů Glykosilceramidy: Galactosylceramid, Lactosylceramid aj. Fosfolipidy, Glykolipidy membrány ovlivňují prokoagulační / antikoagulační vlastnosti komplexů vč. proteinu C, regulace produkce trombinu, zánětu aj. Saturované tuky ve stravě asociovány s: + tromboc. fospholipidů 20:3 (n-9) - proagregační v reakci na IIa Pokles trombocytárního cholesterolu PMID: [PubMed] Pomalé blokátory Ca kanálů: Verapamil, diltiazem, nifedipin Inh. Trombc. Adheze Méně uvolnění ADP, TXA2 Blokují vstup Ca2+ do trombc. Nitráty Akcelerace syntézy cGMP a cAMP Hypokalcémie – snížená agregace trombc., Suppl. Ca2+ zmírňuje fci a agregaci destiček při +Na+ Nízké Ca2+ stim. ADP-indukovanou vazbu trombc. na fibrinogen. Vysoké Ca2+ - snižuje ADP-indukovanou vazbu trombc. na fibrinogen ale stim. vazbu trombc. na fibrinogen, VASP (vasodilator-stimulated phosphoprotein): regulace aktivace trombc. – ovliv. Aktinová filamenta Míra a místa fosforylace k posouzení efektu antidestičkové medikace

20 Aktivace trombocytů ADP cAMP cGMP COX TXA2 ADP rec. P2Y12 (dlouhodobá aktivace, exprese GP IIb/IIIa) P2Y1 Inh. PDE3 (cilostazol), inh. adenosindeaminázy (dipyridamol), triflusal Rec. tromboxanové (TXA2) ridogrel, nidrogrel, terutroban (stop), pikotamid GP V (trombin) – thrombocytin, crotalocytin (hadí jedy) PAR-1 vorapaxar, atopaxar (klin. zk.) [6] PAR-4 (protease-activated receptor 4) Rec. serotoninové (5-HT) Antag. sarpogrelat (klin. zk.) [6] Rec. PAF Inhibitory PAF receptorů: rupatadin, lexipafant Rec. α-drenergní Rec. kolagenový typu Ib-IX-V Stabilizační inhibiční receptory: adenosinové A2A + cAMP ß2-adrenergní Tokolytika, Bronchodilat. prostacyklinové PGI2 + cAMP prostaglandinové PGE2 Ireverz. inh. – prasugrel, klopidogrel, tiklopidin Reverz. Inh. – tikagrelor, kangrelor (zk.), Stabilizace aktivace trombocytů zvýšením: + cAMP aktivací adenylát cyklázy: dipyridamol + cAMP inhibicí PDE3: cilostazol (non-superiorní), papaverin + cGMP donátory NO: molsidomin [6] GP rec. IIb/IIIa EP (biotaparinux+tirofiban) Abciximab, eptifibatid Tirofiban, Integrilin - + Inhibitory COX-1 : ASA, triflusal (drahý), aloxiprin, carbasalate calcium, sulfinpyrazon, indobufen (reverz.) aktivace Kofein, aminofylin aj. x molsidomin Prostacyklin PGI (EPOPROSTENOL) ILOPROST, CIPROSTEN Také mechanickým stresem !!! – Shear stress, turbulentní proudění aj. Vzestupy hypertenze - koreluje se vzestupem agregace trombocytů Alfa2 SM: Adrenalin ve vyš.D Klonidin, metyl-dopa,… Inh. tromboxan syntázy (kamonagrel, dipyridamol, pikotamid, ramatroban )

21 ASA Primární prevence a indikace k užívání ASA: U mužů ve věku 45–79 let, pokud potenciální prospěch z redukce rizika IM převažuje potenciální riziko gastrointestinálního (GI) krvácení U žen ve věku 55–79 let, pokud potenciální prospěch z redukce rizika ischemické CMP převažuje potenciální riziko GI krvácení ASA a žaludek: ASA se z běžné lékové formy uvolní právě už v žaludku, kde v jeho kyselém pH přechází nedisociovaná (lipofilní) ASA volně skrz membránu do buněk žaludeční sliznice. V neutrálním intracelulárním pH se ASA disociuje, stává se rozpustnou ve vodě a snižuje se její schopnost prostupovat membránami. ASA se tak uvnitř buněk hromadí (tzv. „ion ‑ trapping“) a vede k intracelulární acidóze a odumření buněk – event. až k rozvoji žaludečního vředu. Aspirin Protect: 100 mg ASA v enterosolventním obalu (ecASA) Metakrylátový kopolymer rezistentní vůči žaludeční kyselině, uvolňuje ASA až při pH > 6, tj. ve střední nebo distální části tenkého střeva Salicyláty v potravinách: denní příjem v západní stravě mg v přírodní formě, cca 3 mg acetylsalicylátu V rostlinách: zvyšují odolnost proti hmyzu, houbám a bakteriím, + růst, zrání a přežívání rostlin, X klíčení semen. Výskyt: +nezralé ovoce, +slupky, koncentrovanější sušením (hrozinky, rybíz, datle aj.), především bobulovité, ananas, třešně a meruňka, ale i pomeranč, avokádo, broskev, jahody, … zelenina (0- 6 mg / 100 g) – okurka, zelené olivy, endivie, slupky brambor, kečup, ředkev, jedlé kaštany Hlavně bylinky a koření: kari, čili, tymián, anýz, rozmarýn, šalvěj, čekanka, dále také mandle, kokos, pistacie, vlašské ořechy aj., sirup z kukuřice, majoránka, máta, křen, oregano, sezamová semínka, kurkuma, hořtice, jablečný ocet, káva aj. (viz nízko salicylátová dieta u intolerance ASA – astma+nosní polypy, ADHD aj.) (Swain et al.)

22 Rezistence k ASA - rizikový faktor arteriální trombózy Vznik rezistence (klinická, hematologická, genetická) k ASA cca 30% pac. - řada podnětů (problém i samotné definice): KLINICKÁ: Nízké dávky (obézní pacienti) Nepravidelné užívání / non-compliance X vstřebávání při současném podání inhibitoru protonové pumpy (IPP) [6] → 2x vyšší KV mortalita a morbidita [6] –Slabé kyseliny hydrofilní povahy, vstřebávány pouze nedisociované, tj. při pH nižším než 3,5 Interakce s ibuprofenem – interakce s acetylací ASA Nemožnost inhibice COX - acetylací při ter. např. ibuprofenem, indometacinem [6] ( Ostatní salicyláty neobsahují acetylovou skupinu – blokáda COX1 je u nich reverzibilní ! ) Akcentace agregace destiček zevními faktory (stres, kouření aj.) Cévní uzávěry z jiných než aterotrombotických příčin (embolizace, vegetace, nádorové bu., cizí hmoty) Arteritidy (obecně záněty - vyšší tvorba tromboxanu A2 monocyty, makrofágy, endotelem neblok. ASA = 2x více IM (HOPE)) Hypercholesterolémie –Zvýšený počet destičkových agregátů [17], Zvýšení syntézy tromboxanu A2 [17], Zvýšení tvorby trombinu [17], Pokles antitrombotického efektu ASA [17] –Pokles cholesterolu je jedním z faktorů snížení ASA rezistence [17] (Význam výživy na snížení inzulinorezistence aj.) Hyperkoagulační stav po akutním IM, při nestabilní angíně pektoris, aortokoronáním by-passu (Nižší senzitivita na antitrombotika od 7 dnů do 3 měsíců) [17] BUNĚČNÁ: Regenerovaná, neinhibovaná COX 1 v jaderdných buňkách Zvýšená exprese COX2 mRNA Vyšší hladiny noradrenalinu Tvorba izoprostanoidů 8-iso-PGF2alfa vlivem neenzymatické peroxidace Vyšší trombocytární obrat v kostní dřeni (reakce na krevní ztráty – např. po koronárním bypassu, u diabetiků) Zvýšená senzitivita destiček na kolagen, stimulaci erytrocyty, trombinem aj. [17] GENETICKÁ: Polymorfismus COX-1 (X acetylace serinu v oblasti katalytického místa COX-1), COX-2, tromboxan-A2-syntázy Polymorfismus GPIa/IIa, Ib/V/IX a IIb/IIIa receptorů Polymorfismus kolagenového receptoru Polymorfismus receptoru pro von Willebrandův faktor Polymorfismus f. XIII Val34Leu (inhibice aktivace f. XIII při terapii ASA) [17] ASA ze 100 mg až na 325 mg /d

23 Aktivace trombocytů a klopidogrel Selektivně ireverzibilně inhibuje vazbu ADP na jeho destičkový receptor GPIIb/IIIa a jeho aktivaci Klopidogrel duálně s ASA (akutní + subakutní KV až 1 rok) / alternativa při rezistenci či intoleranci ASA Rezistence často i na oba léky současně [6] (až 50% pac. Rezist. K ASA je rez i ke klopidogrelu). Rezistence ke klopidogrelu (cca 30%): Nedostatečná bioaktivace 85 % proléčiva degradováno esterázami Inhibice konvertujících enzymů: Oxidáza P450 izoenzymy: CYP 2C19 Polymorfismus CYP2C19*2 a CYP2C19*3 a (CYP2C19*4, *5, *6, *7 a 8 ) (cca 30 % popul.) konverze velmi pomalá Inhibice jinými medikamenty: Omeprazol (dostupnost o 40-45% klopidogrelu nižší a efekt na antiagregaci o 21-39% nižší) a esomeprazol (pantoprazol nevadil) Fluvoxamin, fluoxetin, moklobemid, vorikonazol, flukonazol, tiklopidin, ciprofloxacin, cimetidin, karbamazepin, oxkarbazepin a chloramfenikol CYP3A4 Inhibice konverze SSRI, antimykotiky, grapefruitovou šťávou CYP2B6, 1A2 a 1A1 Transferáza paroxonáza Pomalý nástup účinku Eliminační pumpa – glykoprotein P (P-gp) Aktivitou rozdíly v dostupnosti více než 2-násobné. Při chronické medikaci vznik rezistence až u 15% pacientů. Genotyp 3435 T/T P-gp vysoká aktivita Prasugrel (Effient, Efient ) a tikagrelor (Brilinta, Brilique, Possia ) x klopidogrel (Plavix): Menší výskyt rezistence Menší nebezpečí interakcí Rychlejší nástup účinku „Loading D“ z 300 mg na 600 mg/d Udržovací D ze 75 mg na 150 mg/d

24 Degranulace trombocytů Denzní granula –obsah potencuje aktivaci, adhezi a agregaci trombocytů, vazokonstrikci –ADP, ATP, Ca2+ ionty a serotonin, trombin, TXA2, epinefrin, k. arachidonová [ 5] A-granula (potencují hemokoagulaci) –vWF –Fibrinogen –Fibronectin –Trombospondin –Vitronectin aj. –FV –PAI –Destičkový růstový faktor 4 (PGDF4) Lysozomy –hydrolytické enzymy Inhibitory degranulace = x aktivace a stabilizace trombc. Inhibitory produkce a signalizace TXA2 ASA aj. Stabilizace trombocytu + cAMP, cGMP + syntézy cAMP stimulací adenylátcyklázy x degradace cAMP inhibicí fosfodiesterázy (PDE)

25 Agregace trombocytů GP rec. IIb/IIIa Fibrinogen GP rec. IIb/IIIa Agregační komplex Inhibitory GP IIb/IIIa: –parenterální podání –vyššího krvácivý potenciál –riziko rebound fenoménu (protrombotický stav) –kromě Abciximabu –Abciximab (Reopro): chimérické monokl. protilátky s dlouhým biol. poločasem, riziko trombocytopenie –Eptifibatide (Integrilin):malé molekuly inhibující vaznou sekvenci –Odvozen od hadích toxinů barbourinu a echistatinu –Tirofiban (Aggrastat):malé molekuly inhibující vaznou sekvenci receptorů, účinek rychle klesá po zastavení infúze –Odvozen od hadích toxinů barbourinu a echistatinu –EP224283: (preklin. testy): pentasacharid – modifikovaný biotinylovaný idraparinux (biotaparinux) –s aktivitou anti-FXa + inhibitor GP IIb/IIIa –možnost neutralizace protidestičkového i antikoagulačního ef. avidinem –Protein FX06: (výzk.) z peptidové rodiny fibrinu –Inhibice exprese GP IIb/IIIa –snižoval uvolnění vazoadhezivních molekul a stabilizoval endotel –snižoval adhezi a extravazaci leukocytů a trombocytů –snížil rozsah ischemie po okluzi věnčité tepny i reperfuzní poškození myokardu do 3h po vzniku Fibronektin ( z trombocytů) vWF (z endotelových buněk,…) TXA2 (z trombocytů) Trombin (z koagulační kaskády) Hyperagregabilita destiček = konzumpce a krvácení Primární trombus možnost desagregace konformační změna GP IIb/IIIa vWF Vitronektin Fibronektin aj. konečný společný efektorový mechanismus pro všechny aktivační trombocytární podněty Kolagen, adrenalin, trombin, TXA2, serotonin G AA TXA2 ADP G

26 Mutace GP IIIa, II, I aj… Fibrinogenový receptorový protein destiček zodp. za agregaci. GPIIIa eprimován i v endotelu jako součást vitronektinových receptorů zodpovědných za hyperplazii intimy. HPA-1/Pl A1/A2polymorfizmus destičkového GPIIIa Destičky jedinců s alelami A2 více váží fibrinogen a více agregují. (Roos et al. 1999) proti A1 homozygotům A2 alely jsou asociovány s vyšším rizikem IM před 60. rokem věku a komplikacemi po bypassových OP Rizikový faktor pro koronární trombózu a náhlou srdeční smrt HPA-2 (Thr145Met) polymorfizmus destičkového GPIb α GPIb α-V-IX complex k adhezi trombocytů na fisury v plátech plaků, mutace mění vazebné místo k trombinu Nosiči Met alely mají vyšší aktivaci destiček mechanickým stresem (Douglas et al. 2000) C807T polymorfizmus destičkového glycoproteinu GPIa GPIa/IIa receptory pro vazbu ke kolagenu T alela je asociovaná s vyšším množstvím receptorů (Kritzik et al. 1998) TT genotyp v.s. zvyšuje riziko IM (Moshfegh et al. 1998) Polymorfizmus GPIa/IIa, Ib/V/IX, a IIb/IIIa receptoru - Mutace GP IIIa - 59 P/L (196 C/T) - Aspirinová rezistence Účinnost ASA v antiagregaci je v.s. též úměrná množství exprimovaných GP IIb/IIIa Mezi pacienty s ICHS rezistence k ASA: –100 mg ASA/d : 12,1% % dle užití biochemické metody –200mg ASA/d : 7,6 % v ČR 10.3 % v USA, 7,1 % bělochů, 16,5 % hispánců, 3,7% Asiatů

27 Trombocyty a trombofilní stavy Trombocytémie – trombocytóza: Esenciální trombocytémie (ET) Myeloproliferativní nemoci CML, polycytemia vera, myelofibróza (poč. stadia) Anagrelid (Tromboreductin, Xagrid) Silný inh. PD, snižuje velikost a euploidii megakaryocytů v postmitotické fázi zrání Hydroxyurea Nádory jater (trombopoetin – prod. játry, vs. stim. IL-6) Zánětlivá onemocnění: Kawasakiho nemoc, dermatitidy, nespecifické zánětlivé onem. střev,revmatoidní artritida, nefritida, nefrotický syndrom, pneumonie, sepse, meningitida, infekce močového traktu, septická arthritida Nedostatek železa, st.p. velkém krvácení Zhoubné nádory: sarkom měkých tkání, osteosarcom Hyposplenismus / st.p. splenektomii / asplenie Iatrogenně medikací: eltrombopag, romiplostim Trombocyty - hlavní role v hyperkoagulaci v arteriálním řečišti: CMP, infarkty, periferní ischemie atd. Vzácně i v oblasti venózní a mikrocirkulační: TTP (Trombotická Trombocytopenická Purpura) HUS (Hemolyticko Uremický Syndrom) HELLP (Hemolysis, + Liver enzymes, Low Platelet count) HIT II (Heparinem Indukovaná Trombocytopenie) atd. Funkce trombocytů může být inhibována, např.: Červené víno Vitamín E Rybí olej Česnek Hnědá mořská řasa Laminaria japonica F-fucoidan stimuluje endotel k produkci PGI2 – snižuje agregaci tr.) PMID: Tymián a rozmarýn V.s. přímá inhibice trombocytů PMID: [PubMed] Špenátové saponiny více mechanismů inhibice agregace PMID: Kurkumin – zvyšuje tvorbu PGI2, inh. agregaci trombc. Zázvor – inhibice synt. TX2 Arganový olej Cibule - Vařením v páře rychle ztrácí antidestičkovou aktivitu Betulin (Betulinic acid) z břízy bělokoré (Betula pubescens), Jujuba čínská (Ziziphus mauritiana), černohlávek obecný (Prunella vulgaris), masožravé květiny trifid štítnatý a liány Ancistrocladus heyneanus, Diospyros leucomelas, liána Tetracera boiviniana, Syzygium formosanum, kdoulovec čínský (Chaenomeles sinensis), rozmarýn, koniklec obecný (Pulsatilla chinensis).Ancistrocladus heyneanusDiospyros leucomelasTetracera boiviniana SyzygiumChaenomeles sinensisPulsatilla Mango ginger (Curcuma amada Roxb.) rhizome Vitamin C Některé látky zlepšující periferní prokrvení též inhibují funkci destiček: Pentoxifylin, naftidrofuryl, ketanserin (antag. 5HT rec.) Nitráty, molsidomin aj.

28 Další látky inhibující agregaci trombocytů Oligopeptidy z vaječného bílku Inhibovaly ADP-indukovano agregaci trombocytů bez vlivu na koagulaci a redukovaly TXB2 a syntézu PGE2 po stimulaci lipopolysaccharidy Polyphenols – inh. Agregace mnoha mechanismy Inhibice COX, lipoxygenázy (Schubert et al. 1999; Hong et al. 2001) Inhibice phosphodiesteázy (Dell'Agli et al. 2005) –Vzestup cAMP či cGMP snižuje Ca2+ v trombocytech a jejich aktivaci (Demrow et al. 1995) Skavenging ROS (Frei & Higdon, 2003). Inhibice peroxidace lipidů (Aviram et al. 2002) Pokles phospholipázy C (Pignatelli et al. 2000) Interakce s l-arginine–nitric oxide met. cestou – vede k produkci NO endotelem (Andriambeloson et al. 1997) Infračervené záření / fermentace – mohou uvolnit některé kovalentně vázané fenolické sloučeniny a zvýšit tak jejich aktivitu –Ozáření sezamových semen signifikantně zvyšuje množství volné 4CA (Lee et al. 2005) Šťáva z grepu (7 ml/kg per d) for 2 weeks Pokles tvorby superoxidových aniontů trombocyty a pokles agregace, vzest. NO, snížená aktivita protein kinýzy C (Freedman et al. 2001) Grepová semínka a slupky společně Vysoký antidestičkový efekt (Shanmuganayagam et al. 2002). Červené víno (Pignatelli et al. 2002) Resveratrol, phytoalexin – antidestičkové vlivy V konc. 3,56 mg/l snižuje agregaci destiček o 50 % u zdr. dobrovolníků (Bertelli et al. 1995) Inhibuje trombinem indukovanou produkci ADP a ATP sekreci z trombc. (Kaneider et al. 2004) Quercetin - Inhibuje collagenem indukovanou agregaci a adhezi tromb. (Pignatelli et al. 2000; Kikura et al. 2004). Inhibuje agreg. Tromboc., uvolnění hydrogen peroxidových radikálů z trombc. Po stimulaci kolagenem, (skoro uplně když s katechinem) Inhibuje trombinem indukovanou produkci ADP a ATP sekreci z trombc. (Kaneider et al. 2004) Katechin - inhibuje agreg. Tromboc., uvolnění hydrogen peroxidových radikálů z trombc. Po stimulaci kolagenem, P-Coumarinová kyselina (3-(4-hydroxyphenyl)-2-propenoic acid; 4CA) Ve vínu, cereáliích, ovoci a zelenině (ubiquitérní rostlinný přechodný metaoblit při syntéze mnoha fenolů (Clifford, 2000) Jablka, bobulovité ovoce (69–1700 mg/kg) kukuřičné otruby (2·9 g/kg) (Stich, 1991; Clifford, 2000; Zhao et al. 2005). Inhibovala ADP-indukovanou agregaci destiček bez vlivu na koagulaci, snižovala produkci TXB2 a agregaci vyvolanou AA a ADP po 2 tý. Podávání (Clifford, 2000) Antioxidační a protizánětlivé vlastnosti (Guglielmi et al. 2003; Luceri et al. 2004). Podání 4CA (5 mg/kg/d) signifikantně zvyšuje antioxidační kapacitu plazmy po 1 tý. podávání, ještě více po 3 tý. Silný inhibitor oxidace LDL in vitro (Satué-Gracia et al. 1999; Morton et al. 2000). Owen et al. (2000) Antioxidační aktivita 4CA proti ROS produkovaným hypoxanthin/xanthin oxidázou Schopnost redukovat poškození DNA ox. Stresem vlivem železa a kumenových hydroperoxidů Akutní zánět střevní sliznice po dextran sulfátu sodném nevznikne po předchozím podání 4CA (50 mg/kg) (blokádu COX-1 a 2) Denní příjem všech cinnamátů a derivátů hydroxybenzoové kyseliny je asi 1 g/d = cca 15 mg/kg/d muže (Clifford, 2000; Tomàs-Barberan & Clifford, 2000) 4CA je aktivně transportována z GIT v kolon transportérem Caco-2 cells, vylučována je do moči

29 Kombinační terapie – duální protidestičková terapie ASA + klopidogrel Bez manifestního aterosklerotického postižení je kombinační léčba s klopidogrelem nevhodná St. p. koronární příhodě významné snížení výskytu KV příhod - recidiv infarktu myokardu / post IM u mladých Max. efekt v akutní a subakutní fázi, racionálně až 1 rok – ale nákladná terapie –Výběr jen nejrizikovějších pacientů stran KV (např. OA častějších recidiv příhod či při prokázané rezistenci na jinou protides-tičkovou léčbu). Dlouhodobý efekt po koronární angioplastice a po výkonu na více tepnách přínosem 1. 3 měs. terapie po CMP (zvýš. Riziko krvácení ve studii bylo až později) Inhibitory receptorů GP IIb/IIIa + ASA + heparin Abciximab, tirofiban či eptifibatid Příznivý efekt na pokles KV příhod i mortality Aggrenox (2x denně 25 mg ASA + 200mg dipyridamol) „Pro efekt ASA je důležitá vrcholová koncentrace léku, té však 25 mg ASA nedosahuje. Naopak její podání ve dvou denních dávkách může déletrvajícím útlumem prostacyklinu efekt snížit.“ –Neúčinná dávka ASA !!! na antiagregaci, jen zhoršení funce endotelu Konverze k. arachidonové vlivem COX na cyklické endoperoxidy (CEP) - PG H2 není zablokována plně –PGI2 (prostacyklinu) a PGE2 (zdravý endotel) – snížení produkce –Tromboxansyntetázou na PXA2 poté TXA2, TS (akt. trombocyty) – nedostatečná inhibice „Jediným významným byl snížený výskyt iktů a tranzitorních atak. Metaanalýza doložila významný pokles cerebrovaskulárních příhod řádově o desetinu, nikoli však ischemických komplikací v jiné lokalizaci.“ [6] „Kombinace ASA s dipyridamolem je stejně účinná v sekundární prevenci mozkových příhod jako monoterapie klopidogrelem, je však zatížena mírně vyšší incidencí významných krvácivých příhod.“ [6]

30 Kombinační terapie Antikoagulancia + protidestičková léčba po akutních koronárních příhodách (IM, akutní koronární syndrom aj.) Jsou silnější alternativou prve zmiňované ASA + klopidogrel 1. rok (a dále jen ASA) Warfarin + ASA / clopidogrel (velmi rizikové případy ateroskl. dle někt. odborníků ano, dle jiných ne) OASIS-p1, CHAMP či CARS: nízká fixní dávka 3 mg warfarinu / nízké INR= suboptimální D antikoagulancia kombinace byť v kombinaci s ASA, není účinná Evidence Based Medicine: ASA + warfarin u rizikových nemocných = po koronární příhodě = postup racionální Proč se kombinace ASA + warfarin nerozšířila: –Dospěje-li nemocný k recidivě infarktu myokardu, pak se spíše jedná o přirozený průběh choroby Nikdo nikomu nic nevyčítá… –Objeví-li se krvácení po léku, pak je „na vině" lékař Nezvážit kombinaci ASA + warfarin u nemocného s vysokým rizikem recidivy aterotrombotické příhody při nízkém riziku krvácení může vést k nepřímému poškození nemocného z pohledu nevyčerpání všech léčebných možností !!! –možnost testování typu metabolismu warfarinu (polymorfismus CYP2C9 a VKORC1 – cca 8% populace nosí 3-4 zmutované alely ) ještě před zahájením terapie »podání bezpečnější, ale dražší terapie u vybraných pacientů (inh. f. II nebo X) –možnost domácího monitorování INR V budoucnu: Nová antiagregancia/antitrombotika: antagonisté P2Y12 receptoru: Prasugrel, Cangrelor, AZD-6140 Nová antikoagulancia - místo warfarinu: xabany a gatrany Vyšetření rezistence k ASA a klopidogrelu bude rutinní metodou k nastavení optimální terapie u každého pacienta podstupujícího PCI

31 Erytrocyty a koagulace Počet a funkce erytrocytů také vliv na koagulaci a trombotická onemocnění: Delší čas krvácení může být zkrácen podáním erymasy Polycythemia vera – často komplikována trombózami Sekundární polycytemie: Nádory ledvin s patol. nadprodukcí erytropoetinu Ischemie ledvin – produkce erytropoetinu v reakci na sníženou dodávku O2 –Chronické nemoci plic s nízkou saturací krve O2 »Těžcí kuřáci s CHOPN, nádory plic, …aj. Změna ery membrán - externalizace phosphatidylserinů (PS) a mikrovezikulů s PS v membránách –Aktivace koagulace, agregace i trombc., adheze bu., clearance nezralých ery, vyšší adhezivita ery –PS na ery = místo pro přisednutí prothrombinázových a tenázových komplexů ke generaci IIa –Indukce expozice PS na ery: Aktivace Protein kinázy C (PKC) ATP deplece Vzestup intra erytr. Ca –Via: ARA, PGE2, LPA – Lysophosphatidová kys. »LPA: fosfolipid uvolněn z akt. trombc., ovlivňuje: mitogenezi, invazivitu nádorů, retrakci neuritů, vývoj mnoha buněk do mastocytů, hojení, aterogenní a trombogenní molekula, kt. může zhoršovat KV nemoci (hypertrofie hladké svaloviny, agregace trombocytů a proliferace fibroblastů) Srpkovitá anemie, talasemie aj. defekty stavby ery = trombotické komplikace

32 3. Vyšší srážlivost krve – koagulace – pohled 60. let Prekalikrein Kalikrein XIIa XII HMWK XI XIa + Ca2+ IX IXa Ca2+ VIIIa PL Kontaktní aktivační systém VNITŘNÍ CESTA Vnitřní komplex TF – VII – Ca2+ - PL TF VNĚJŠÍ CESTA VIIa Ca2+ PL Vnější komplex VIII X Xa Va Ca2+ PL V Protrombinázový komplex Trombin Protrombin XIII XIIIa Fibrinogen Fibrinové peptidy Fibrin monomer Fibrin multimer Snížený krevní průtok Abnormalita cévní stěny Prvotní komplex Hlubší poranění cévy

33 Fáze koagulační kaskády – buněčný model Iniciační fáze TF – tkáňový faktor - transmem. glykoprotein v mem. vezikulách akt. endotelu a monocytů (stimulace P- selektinem, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy) – aktivací uvolnění a vazba na aktivované trombocyty primární aktivátor koagulace TF+VII → TF+VIIa → aIX, aX (inhib. aX TFPI a antitrombinem III po uvolnění se aX z komplexu do plazmy) Xa → Va (+ z aktivov. destiček) → tvorba malého množství trombinu na buňkách s TF (i na lipoproteinových partikulích) –Nedostačuje pro přeměnu fibrinogenu na fibrin –Významný pro pokračování koagulace a další aktivace destiček Amplifikační fáze Když už je vytvořen dostatek trombinu, probíhá aktivace trombocytů a kofaktorů asociovaných s trombocyty - na povrchu adherovaných destiček po jejich aktivaci vytvořeným trombinem. –Trombin - aktivace trombocytů a chemoatrakce + adheze k X endotelu Degranulace tr. – uvolnění fV fVIII v krvi vázán na vWF – vazba na trombocyty a aktivace f. VIII – předání na PL trombocytu XI navázán na PL a aktivován trombinem Vyvázání faktorů aktivovaných na povrchy aktivovaných trombocytů vytvoření dostatečného množství protrombinázy Účastní se f. V, VIII a XI - po své aktivaci působí jako katalyzátory Propagační fáze Na povrchu aktivovaných trombocytů a dalších buněk v okolí (i erytrocyty aj.) XIa aktivuje volný f. IX na povrchu aktivovaných trombocytů. Vznikne množství koagulačně aktivních komplexů - tenáza a poté protrombináza produkující dostatečné množství trombinu pro přeměnu fibrinogenu na fibrin (Pecka, 2004)

34 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin Iniciace Antiagregace Amplifikace Antikoagulace Propagace Fibrinolýza annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42

35 Hyperkoagulační stavy 1. Vzestup aktivity koagulačních faktorů –TF, F VII, IX, X, II, F VIII, V, XI, XII, XIII 2. Pokles aktivity inhibitorů koagulace –Sprot., C prot., APC, Z prot., AT, trombomodulin, TFIP,… 3. Snížení aktivity fibrinolytického potenciálu –Plasminogen, t-PA,… 4. Vzestup antifibrinolytické aktivity a tvorby fibrinu –Fibrinogen, TAFI (trombinem aktivovaný fibrinolytický inhibitor), PAIs,… 5. Jiné, vzácnější příčiny –Hyperviskózní syndrom Paraproteinemie aj. 6. Kombinace jmenovaných: Estrogeny: HAK Vyšší: f. II, VII, IX, X Těhotenství: Vyšší: Fibrinogen, VII, VIII, IX, X, trombocytémie Nižší: prot. S

36 TF - Tkáňový faktor – f. III - CD142 (nepřesně tkáňový tromboplastin) Lokalizace: subendotel, trombocyty, leukocyty, monocyty, endotel (po stim. TNF alfa) - obvykle není v kontaktu s krví Funkce: Iniciační molekulou v koagulační kaskádě – receptor pro VII. Důležitým prozánětlivým cytokinem. Signální funkce komplexu TF/VIIa v angiogenezi a apoptóze. Vysoká aktivita TF: Záněty obecně, akutní koronární syndrom (s horší prognózou) Uvolnění TF u septických stavů spouští obávanou intravaskulární koagulaci – DIC !!! Inhibice TF: Grepová šťáva, vit. E – interferuje s aktivací vit. K-dep. koagulačních f. a inh. monocytární expressi TF (PMID: ), Inhibitor tkáňového faktoru (Tissue factor pathway inhibitor – TFPI) (TEPI dříve) –Prot. Akutní fáze., proteázový inhibitor vázán na HDL-LDL-VLDL částice a LP(a), 10% vázáno na trombocyty (uvolněné po stimulaci f.IIa) a na endotel (2-3 vyšší koncentrace na endotelu než v cirkulaci). Silně uvolňován z endotelu po podání heparinu –Tvoří komplexy s faktory Xa a VIIa (a Ca2+) – (f.Xa-dependentní inhibitor f.VIIa) významně inhibuje tak zevní cestu koagulace –Tvoří komplex s: TF, f.VII a reverz. Inhibuje Xa. –Indukuje reverzibilní vazbu Xa na monocyty (monocytární proteázy mohou opět uvolnit Xa – koagulační potenciál monocytů). Extrakty ze slupek stolních italských grepů inhibují TF uvolněný monocyty –Vyšší aktivita: u daných hyperlipidémií (snížena terapií simvastatinem), u zánětů (sepse), malignit žaludku, colon, pankreatu aj., DIC –Deficit TFPI: Konsumpce při DIC (sepse, šok) Po přerušení terapie i.v. nefrakcionovaným heparinem (ne nízkomolekulárním hep.) – rebound fenomén – snižování účinku heparinu Asociován s rizikem trombotických uzávěrů nad poškozenou intimou / prasklými aterosklerotickými pláty Rekombinantní TFPI –Tifakogin - Studie neukázaly přínos podání tifakoginu při septických stavech Antikoagulační proteiny z nematod - Testovány u nestabilní anginy pectoris (ANTHEM/TIMI32) Protilátky proti TF Protilátky proti komplexu TF:FVIIa (NAPc2) - Preklin. výzkum

37 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 TF Tifacodin, Ig x TF, antikoagulační proteiny z nematod, Ig x komplexu TF:FVIIa heparin Vit. E, Grepová šťáva rTFPI

38 VII – prokonvertin – SPCA - tzv. stabilní faktor - kotromboplastin Funkce: FVIIa-TF aktivuje: X, IX Syntéza játry: závislá na vit. K, stimulována estrogeny –Nejkratší poločas z koag.f. - cca 5 h Aktivace: Po vazbě na TF je FVII aktivován působením proteáz, např. trombinem, Xa, IXa, XIIa a i samotným komplexem f.VIIa-TF, triglyceridy přímo / (po odštěpení MK endotelovou lipoproteinlipázou via aktivaci XII) Inhibován: Hemextin AB complex (inh. FVIIa a FVIIa-TF při absenci FXa) (hadí toxiny) Snížené hladiny f.VII: vorzené deficity, x jater, k. olejová aj. MUFA Krvácivé stavy (+nitrokloubní, sliznice GIT, ledviny) - terapie: –Rekombinantní lidský faktor VIIa (Novoseven®) (i u deficitu VIII, IX) Koagulace jen na těch místech, kde je také přítomen TF. Přesto je podání rhFVIIa riziko hluboké žilní trombózy, plicní embolie a infarktu myokardu. –Výzkum AquaGene (genet. modif. ryba tilapia k produkci f.VII) Vyšší hladiny f. VII: Korelovaly s rizikem IM (Salomaa et al. 1994). Vyšší hladiny VII mohou být RF pro fatální IM a nižší přežití. Korelovaly s hyperlipidémií a s perzistencí prozánětlivého stavu, s inzulínovou rezistencí, vyšší f. VII po požití tučného jídla. Běžně u dialyzovaných pacientů a pac. s chronickou renální insuficiencí. Souvisely s různými polymorfizmy genu pro f.VII – např.: –R353Q polymorfizmus f. VII 62-69% RR, 28-34% RQ a % QQ (Iacoviello et al. 1998b, Ardissino et al. 1999) –QQ asociována s nejnižšími hladinami f. VII –HVR4 polymorfizmus f. VII 42% H6H6, 14% H7H7, 43% H6H7, 1-1.5% H5, 0.5% H8 (de Maat et al. 1997, Iacoviello et al. 1998) –H7H7 asociována s nejnižšími hladinami f. VII (Green et al. 1991)

39 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 VII Rekombinantní lidský faktor VIIa (Novoseven®) TAG hemextin

40 V – proakcelerin - labilní faktor – akcelerující globulin - Ac Obsažen: v plazmě a trombocytech (cca 20%), poločas 12 – 15 h Funkce: Protein koagulačního systému - labilní akcelerující kofaktor bez enzymatické aktivity. Komplex f.Va + Ca2+ a fosfolipidy = protrombináza - zvyšuje rychlost aktivace f. II aktivovaným FXa až x Aktivace proteinu C (role v antikoagulaci). Inaktivovaný V + APC (S) inaktivuje FVIIIa Aktivován: Xa, menším množstvím IIa Inhibován: APC, větší množství IIa, plazmin Deficit fV: Krvácivé stavy, ale trombotické komplikace také !!! Získané deficity: jaterní onemocnění, zvýšená spotřeba (DIC), inhibitor f.V Mutace f.V (Leiden) = APC rezistence Genotyp: FV G1691A: Substituce nukleotidu G (guanin) za A (adenin) na nukleotidu v exonu 10 v molekule DNA genu pro FV [3] [6] Fenotyp: FV R506Q, Arg506Gln: arginin (Arg = R) za glutamin (Gln = Q) v peptidickém řetězci na místě 506 [3] [7] (Gln za Arg) [6] X jedno z důležitých inaktivačních míst v 506 pozici f.V pro APC (za částečný efekt APC odpovídá štěpení v místě argininu306) –Faktor V zůstává aktivní a zvyšuje rychlost tvorby trombinu. Cca 10 x pomalejší inaktivace FVa cestou APC –Mutovaná varianta f V s proteinem S není schopna degradovat aktivovaný faktor VIIIa –Další protrombotické mutace f. V způsobující APC rezistence: Faktor V Cambridge (nahrazení argininu306 threoninem), faktor V Hong Kong, Haplotyp HR2 (pokles hladiny F V) Epidemiologie f. Leiden –Skandinávie + sev. Německo až u 20% populace (Redakce Zdravotnických novin, 2000) [3] [7] –ČR cca 5% osob heterozygoté (Raušová et al. 2005), 6% [6] [7] - Kavkazská populace 1 / 5000 obyvatel homozygot F V Leiden (Kvasnička, 2003) [3] [7]. Švédsko až 7% populace heterozygoté [4]. Jižní Evropa jen 2-3% heterozygoté [4]. Itálie, Španělsko nejnižší výskyt [3]. Severní Amerika u bílé rasy cca 3-(5%)-15% [3]. Asie, Afrika - vzácně [4] Hematologická "funkční" vyšetření: Vysoká množství (až 20%) neshody s přítomností FV Leiden –Leidenská mutace až u 95% jedinců s laboratorními projevy APC-Rezistence [3] –Falešně pozitivní výsledky na APC rezistenci Leiden: Nízká hladina proteinu S, Vysoká hladina f VIII, Antifosfolipidové protilátky, trombocyty ze špatně zpracované plazmy (nezbytná molekulárně-genetická konfirmace přítomnosti mutace) Rizika spojená s Leidenskou mutací –Tromboflebitidy, Rekurence trombózy / TE: 1,2-2 x vyšší RR [4]. Riziko Zesíleno redukcí proteinu S v těhotenství: 8x vyšší RR [7], asi 40 % (11-78 %) těhotných žen s TE mají Leidenskou mutaci [6]. Růstová retardace plodu [7], Samovolné potraty, Placentární infarkty, Abrupce placenty [6], Těžké preeklampsie [6], Infarkt myokardu - IM vyšší riziko u kuřaček [6], CMP a ischemické CMP u novorozenců [4], Tranzitorní mozkové ischemie, Mozkové žilní trombózy Heterozygoté: HŽT 5-10 x vyšší riziko (Penka et al.,2001) [3] [6] 8x [7]. Homozyogté (Kodominantní způsob dědičnosti [3] - AD): x vyšší riziko (RR) HŽT - tromboembolizmu [3] [4] [5] [7], Cca 10x vyšší riziko HŽT než heterozygoté [3]

41 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 V X Leidenská m. x

42 IX – Christmas factor – antihemofilický faktor B – plasma thromboplastin component (PTC) Serinová proteáza, produkce játry, vit.K dependentní Fce: Aktivuje f.X Inhibován: antitrombinem (+Heparin) Normální hladiny cca 1030 IU/L Riziko HŽT u hladin nad 130% –Nad 1290 IU/L (cca 10% populace) riziko HŽT 2-3x vyšší –Nad 1500 IU/L RR HŽT 4,8x vyšší (ve spojení s HAK protektivní) –Zvyšuje se s věkem Některé vzácné mutace genu pro IX souvisí s vyšší hladinou IX a trombofilními stavy –„X-Linked Thrombophilia due to Factor IX Defect“ Mutace genu pro IX – vliv na citlivost k warfarinu

43 Vnitřní – tenázový komplex plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 IX

44 X - Stuart-Prowerové faktor Syntéza: játry – vit. K dependentní Funkce: Proteáza trombokináza, serinová endopeptidázya Štěpí peptidové vazby v protrombinu na dvou místech (vazbu arg-thr a pak vazbu arg-ile) za vzniku aktivního trombinu –1 Molekula Xa může aktivovat 1000 molekul trombinu - Optimálně Xa s Va = protrombinázaový komplex Společný uzel „vnitřní“ i „vnější“ cesty koagulační kaskády Není zapojen do antitrombotického systému směřujícího k aktivaci proteinu C a S Aktivace: Vnější komplex, tenázový komplex, jed z Russelovy zmije (akt.i f.V), trocarin Inaktivace: PLA2 a naniproin toxiny z jedu hada Naja nigricollis, tick anticoagulant peptide, antistasin; ixolaris a penthalaris z Ixodes scapularis, NAPc2/3/4 z Ancyclostoma canium and A. ceylanicum, Z protein dependentní proteázový inhibitor (ZPI) –Serinový proteázový inhibitor (serpin) –Afinita ZPI k Xa cca 1000-x vyšší za přítomnosti proteinu Z Defekty v proteinu Z vedou ke zvýšené aktivitě faktoru Xa a zvýšenému riziku vzniku trombóz Inhibitory nepřímé – parenterální podání Antitrombin s kofaktorem heparanem / heparinem (inaktivace Xa, trombinu, XIa, XIIa, tlumí i produkci cytokinů) Inhibitory přímé – xabany - p.o., inhibice Xa i v protrombinázovém komplexu, není antidotum Rivaroxaban - BAY Apixaban Betrixaban - II. fáze klinic. Zk. Otamixaban - i.v., rychlý, plazmatický t1/2 je 2–3 h, Razaxaban - Pro krvácivé komplikace zastaven Edoxaban – III. f. klin.zk., fixní D, není nutná monitorace, není antidotum Darexaban – III. f.klin. Zk, fixní D, není nutná monitorace, není antidotum Inhibitory na bázi aptameru RNA - lze okamžitě inaktivovat aplikací oligonukleotidů - Komplex aptamer-protilátka se zkouší

45 Hepariny Inaktivace faktoru Xa pomocí heparinů je nepřímá = podmíněná přítomností antitrombinu a jeho přímou interakcí s f. Xa. Nefunkčnost heparinu při nízké aktivitě antitrombinu !!! (Konzumpce při DIC, jaterní onemocnění, zánětlivé stavy aj. ) Nedostatečný efekt na inhibici faktoru Xa vázaného v protrombinázovém komplexu Neinaktivují trombin vázaný na fibrin - po uvolnění z této vazby se koagulační kaskáda opět rozbíhá Přímé trombinové inhibitory - Inaktivace i již vázaného trombinu Inhibitory heparinů: laktoferrin (jeden z x proteinů akutní fáze…), protamin, avidin (deriváty heparinu) Účinnost heparinů vzrůstá se selektivitou k f. Xa: UFH - Nefrakionovaný heparin – kontin. i.v., poločas 1-2h, vylučuje se močí –Cca 1000x akceleruje vazbu AT-II (více) a AT-Xa a všechny další serinové proteázy (tím je inaktivuje) (kromě V, VIII) Po vzniku komplexu TAT se heparin uvolní a váže se na další molekulu AT –Blokuje vazbu trombinu na destičkové GP Ib/IX/V – zpomaluje aktivaci. –Degradace: jaterní heparináza, vazbou na endotel a makrofágy, fibronektin, vitronektin, PDF, vWF, prot. akutní fáze (!!!) – vyšší i při TEN –Riziko rebound fenoménu po zastavení infúze (uvolnění TF, deplece TFPI, uvolnění II vázaného na fibrin) –Kontrola účinnosti: aPTT nad 1,5 -2 násobek, aktivita Xa. –Neutralizace: 1 mg protaminu na 1mg heparinu (100 IU) –HIT – častěji po UHF: HIT I (hyperagrebilita trombocytů den), HIT II (protilátková, 5-21.den – akt.trombocyty+heparin+PDF4+endotel – tvorba IIa a TEN komplikace ve 20% k amputaci DK, 3% úmrtí – terapie hirudin – ze slin Hirudo medicinalis) LMWH: Bemiparin, Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Parnaparin, Reviparin, Tinzaparin –Menší vazba na plazmatické bílkoviny – předvídatelnější účinek, cca 90% biologická dostupnost při s.c. podání, 2xd ter. (1xd profyl.), renální eliminace, malé riziko trombocytopenie (HIT) –Vyšší inaktivace Xa než nefrakcionovaný heparin – i selektivně inhibuje Xa i bez antitrombinu - přímo –Uvolnění TFPI z endotelu (blokuje TF) – cca 10x zvýšená hladina. Snižuje PAI, zvyšuje fibrinolýzu. –Nedovolí vazbu AT-IIa (nedojde k inaktivaci trombinu) –Monitorace: lze měřit anti Xa aktivitu (obézní pac., renální selh.) – 0,2-0,5 IU prevntiv., 0,5-1,2 IU terap. –Neutralizace: protaminem – stačí 50% D Syntetické pentasacharidové inhibitory f. Xa (deriváty heparinu): nižší riziko HIT než u LMWH, nemá afinitu k PDF-4, renální eliminace, nepřímá selekt. Inh. Xa –Fondaparinux - Ještě větší Xa selektivita než LMWH, poločas 17h –Idraparinux - biotinylovaný pentasacharid, plazmatický t1/2 je h. Vazba biotinu s tetramerem avidinem vede k inaktivaci (Klin. testy EQUINOX, CASSIOPEA) Heparinoidy: Danaparoid, Dermatan sulfát, Sulodexid

46 Rivaroxaban - BAY (Xarelto) Vysoká perorální dostupnost (80 %) Plazmatický t1/2 7–11 h, podání 1-2 x d Max. plazmatickou koncentraci 2–3 h po p.o. podání 1/3 játry: CYP3A4, P-glykoprotein –KI: komedikace se silnými inhibitory: verapamil, azolová antimykotika, amiodaron, klarithromycin, ritonavir aj. 1/3 látky vyloučena nezměněna močí, 1/3 po metabolizaci močí –Delší doba eliminace nad 6–9 h u starých pacientů a u pokročilé renální insuficience KI: renální clearance pod 15 ml/ min RECORD 1-4: rivaroxaban 5-20mg 1xd 6-8h postoperačně versus enoxaparin 40 mg 1xd event. 30 mg 2xd u operací velkých kloubů –Rivaroxaban: významně účinnější na snížení incidence všech prokázaných flebotrombóz (u výkonů na kolenním kloubu o 49 % a při výkonech na kyčli o 70 %), PE a celkové mortality, proximální trombózy, úmrtí na PE; krvácení stejně MAGELLAN: 10 mg rivaroxabanu denně 31–39 dní u akutní interní choroby versus 40 mg enoxaparinu denně 6–14 dnů –rivaroxaban non-inferiorní v závěru podávání, ale při vyšším riziku vzniku krvácení EINSTEIN: Rivaroxaban v akutní fázi trombózy 15 mg 2x d 3 týdny, pak 20 mg 1x d po 3, 6 nebo 12 měsíců + hodnoc. Rekurence trombóz po roce x enoxaparinu a placebu –non-inferiorita rivaroxabanu oproti enoxaparinu v léčbě flebotrombóz a PE EINSTEIN-EXT: rivaroxaban x placebo (1,3 % vs. 7,1 %), 4 nemocní aktivně léčení významně krváceli, v placebové větvi nikdo ROCKET AF: 20 mg rivaroxabanu d X warfarin u fibrilace síní bez chlopenní vady (CMP / 2 RF v OA) –Ef. Terapie stejná, méně fatálních a intrakraniálních krvácení u rivaroxabanu ODIXa-DVT –u flebotrombóz stejná regrese trombu i incidence TEN jako u enoxaparinu s antivitaminem K ACS ATLAS – TIMI 46: léčba akutních IM

47 Apixaban (Eliquis) P.o., plazmatický t1/2 je 8–14h, 1-2xd Biologická dostupnost je vyšší než 45 % Blokuje volný i vázaný faktor Xa Maximální plazmatické koncentrace po 2 h Částečně metabolizován jaterním CYP3A4 a glykoproteinem P –KI: komedikace s inhibitory: verapamil, azolová antimykotika, amiodaron, klarithromycin, ritonavir Částečně metabolizován v játrech a vylučován stolicí (asi 70 %) Částečně eliminován i ledvinami (25 %) EXPANSE ADVANCE-1-3: apixaban 2,5 mg 2xd, 12–24 h post op v ortopedické profylaxi TEN: –Enoxaparin 30 mg 2x d: vyšší ef. než apixaban –Enoxaparin 40 mg 1x d denně: apixaban méně TEN komplikací i úmrtí ADOPT: TEN u interních pacientů: apixaban 2,5 mg 2x d 30 dnů X enoxaparin 40 mg 1xd 6 –14 dnů –Neprokázala superioritu apixabanu –Spojena s vyšším krvácením BOTTICELLI-DVT: léčba flebotrombózy: apixaban 5-10 mg 2x d, 20 mg 1xd X nízkomolekulárnímu heparinu a warfarinu –Rekurence flebotrombózy / nárůst trombu u 4,7 % u léčených apixabanem a 4,2 % u konvenčně léčených AMPLIFY: ter. flebotrombózy apixaban 10 mg 2x d 1 týden a následně 5 mg 2x d X konvenční léčbě heparinem a warfarinem ARISTOTLE: prevence embolizací při fibrilaci síní: 5 mg apixabanu 2x d X warfarin –Apixaban účinnější v prevenci iktu a systémové embolizace s menším rizikem krvácení AVERROES: apixabanem x ASA při intoler. / KI warfartaminu –Antikoagulační léčba byla účinnější v prevenci iktů a systémových embolizací při srovnatelném riziku krvácení APPRAISE-2: 5 mg apixabanu 2x d + placebo / ASA / ASA + tienopyridin (stop)

48 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 X Heparin Xabany (rivaroxaban, apixaban) Fondaparinux Idraparinux Trocarin Toxiny zmijího jedu PLA2, naniproin, tick anticoagulant peptide, antistasin, ixolaris, penthalaris, NAPc2/3/4 Z protein dependentní proteázový inhibitor (ZPI) rTFPI

49 II - trombin Protrombin - prekurzor proteázy trombinu - klíčového pro koagulaci, synt. V játrech, vit. K depend. Trombin: poločas cca 2,8 +- 0,5 dne Aktivován: Willebrand factor-binding protein (VWFBP) secernován Staphylokokem aureus, staphylocoagulázou, ecarin (z hadího jedu) Inhibice aktivace II: bothrojaracin, bothroalternin (hadí toxiny) Funkce: Konverze fibrinogenu na fibrin. Aktivuje: f. V, XI, XIII, VIII, trombocyty. Vázaný na trombomodulin - aktivuje PC na aPC [4] a TAFI Aktivace PAR receptorů endotelu, im.buněk a neuronů. Chemotaxe a adheze granulocytů k endotelu, permeabilitu endotelu. Významný vasokonstriktor a mitogen - posthemoragické vazospasmy po subarachnoidálním krvácení - může vést až k mozkové ischemii Inhibován: alfa-2-makroglobulin, Diallyl trisulfide (DAT) v česnekovém oleji - PMID: , proteinázovým inhibitorem ze sojových bobů Inhibitory trombinu: Nepřímé Antitrombin – slabá inhibice, cca 100x silnější inhibice antitrombin + heparin –Neinaktivuje trombin vázaný na fibrin –Antidotum: protamin –Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) Odiparcil, β-D-xylosid - Časné fáze klinického hodnocení –Uvolňuje přirozené heparinoidy dermatan sulfát a chondroitin Přímé Inaktivovace i trombinu již navázaného na fibrin. Není antidotum Inhibice trombinu vazbou v oblasti aktivního místa trombinu –Středověk: po CMP se přikládaly pijavice – hirudin ze slin Dnes hirudin z Hansenula (Thrombexx, Extrauma) –+krvácení než heparin, 0 antidotum –Rekombinantní analoga: Inj. Aplikace: Bivalentní - bivalirudin, desirudin (Revasc/Iprivask) –lepirudin (Refludan) (ex. 2012) Univalentní – argatroban – ter. HŽT při HIT –Haemadin, variegin – toxin z Amblyomma variegatum Dabigatran etexilate (Pradaxa) – p.o. Ximelagatran (ex) stažen pro podezření z hepatopatotoxicity Efegatran, Inogatran, napsagatran, melagatran (ex) - žádné zprávy Protrombinová mutace G-A - 11p11-11p12: Glutamin za arginin v pozici v promotoru genu pro faktor II [6] zvyšuje produkci protrombinu - následně trombinu (f. II) Protrombin často nad 130 % (Poort, 1996). Vyšší hladina % [6] jen u části nosičů mutace. Objevena r u rodin se zvýšeným výskytem HŽT, TEN [4] V ČR - cca u 1-2% osob kavkazské populace. Heterozygoté [4] 2-3% [5] [6]. Itálie, Řecko, Izrael 4-5% populace heterozygoté [4]. Asie, Afrika - vzácně [4] 2. nejčastější mutace spojená s vyšším rizikem HŽT dospělých [4]. Cca u 5-6% dospělých, kteří prodělali TE [4] 6,3 % [6] 5 – 7,3 % [7] Rizika: TE [5] i v atypických lokalizacích: Mezenterické žíly, Mozkové splavy, V sítnici [4] TE v graviditě: 17 % TE vzniklých v těhotenství [6], Riziko pro spontánní aborty není potvrzeno [5]. Uvádí se asociace pro fetální ztráty [5] [6], abrupce placenty [5] [6], preeklampsie [5] [6], IUGR [5] [6]

50 Dabigatran etexilát – inhibitor trombinu (Pradaxa) T.č. jediný dostupný p.o. inhibitor IIa Přímá a reverzibilní inhibice P.o. podání. Metabolizován na aktivní substanci Rychlý nástupem účinku - max. efekt za 1–2h Plazmatický poločas je 14–17 h (1x 220 mg ev. 2x 150 mg) Substrátem efluxní pumpy – glykoproteinu P –Zvýšení hladiny dabigatranu o 50–150 % při současném podávání inhibitorů tohoto transportéru Verapamil, azolová antimykotika, amiodaron, klarithromycin Eliminace převážně renální – 80 % v nezměněné podobě –Při při poklesu clearance kreatininu na 30–50 ml/min dávku z 220 mg na 150 mg d –při poklesu filtrace pod 30 ml/min kontraindikován RE-MODEL, RE-NOVATE, RE-MOBILIZE, RENOVATE-II - Profylaxe TEN u ortopedických operací velkých kloubů (220 mg 1xd = superiorní nad enoxaparinem) RE-COVER – méně krvácení než warfarin při TEN RESONATE - snížení rizika rekurence TEN REMEDY - non-inferiorní, se snížením rizika velkého krvácení proti warfarinu RE-LY - s fibrilací síní v prevenci TEN BISTRO II

51 Fibrinogen plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 II Willebrand factor-binding protein Staphylocoaguláza Ecarin Bothrojaracin Bothroalternin Odiparcil, β-D-xylosid dermatan sulfát, chondroitin Alfa-2-makroglobulin, Diallyl trisulfide (DAT) – česnek Proteinázový inhibitor ze sojových bobů Hirudin (Thrombexx, Extrauma), bivalirudin, desirudin (Revasc/Iprivask), argatroban Haemadin, variegin, Dabigatran etexilate (Pradaxa)

52 VIII - antihemofilický faktor A – antihemofilic globulin - AHG Syntéza: v játrech (méně ve slezině, slinivce, ledvinách a svalové tkáni). Normální rozmezí VIII pro všechny věkové skupiny % [3] Funkce: kofaktorem f. IX v komplexu - až 10000x urychluje aktivaci faktoru X. Reaktant akutní fáze [3] Volný v krvi krátký poločas - před inaktivací chráněn nekovalentní vazbou na von Willebrandův faktor 1:1 [3] –FVIII se uvolní při kontaktu s negativně nabitými fosfolipidovými povrchy Aktivován: IIa, Xa Inaktivace: APC, někt. bakterie a hmyz: Např. Spodoptera frugiperda ve slinách potentní inhibitor f. VIII KM33 (PMID: ) Zvýšené hladiny FVIII: Jiná než krevní skupina 0 - vyšší hladiny FVIII i vWF Hladina stoupá s věkem [3] U některých osob / celých rodin vrozeně Aktivita f. VIII nad 150% –U 10-12% všech osob –Až u 25% TE [3] Rizika: RR pro TE 2,7-4,8 [3], Rizik rekurence TE [3], stoupá s rostoucí aktivitou f.VIII [3]

53 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 VIII KM33

54 XI – Plasma thromboplastin antecendent (PTA) – antihemofilický f. C Serinová proteáza, synt. Játry - vit. K dep., Poločas cca 52 h. Aktivuje: f. IX Aktivován: FXIIa, trombinem, sám sebou Inhibován: Z dependentní proteázový inihibitor (ZPI) (100x více než ostatní), α1- antirypsin, C1 esterázový inhibitor, AT Nadbytek XI: potencionální trombofílie, analyzované mutace XI – bez signif. Souvislosti s HŽT a KV onem.

55 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 XI Z dependentní proteázový inihibitor (ZPI)+ Z protein α1-antirypsin C1 esterázový inhibitor

56 XII – Hagemanův faktor – glass factor Serinová proteáza, vit.K dep., bez velkého vlivu/významu pro koagulaci Aktivuje: VII, XI, kallikrein (a ten zase XII), plazmin - fibrinolýzu, bradykinin a angiotensin, komplement C1 Aktivován negativně nabitými povrchy: sklo, kaolín, azbest, polyfosfáty z aktivovaných trombocytů, kolagen, buněčné fragmenty, bakteriální endotoxiny (lipid A), dextran sulfát, uráty, sulfatidy aj. Inhibován: C1 esterase inhibitor, antithrombin, alpha-2-antiplasmin, alpha-2-macroglobulin Nižší hladiny XII: Vyšší riziko HŽT (-aktivace plazminu) (Koster et al. 1994, Zeerleder et al. 1999, Girolami et al. 2004). Asociováno s vysokou incidencí IM, CMP, HŽT –Získané deficience: Systémová zánětlivá odpověď, amyloidóza, nefrotický syndrom, inhibující protilátky (SLE, leukémie aj.), DIC, ARDS, polycythemia vera, jaterní cirhóza aj. –Vrozená deficience – Hagemanova choroba John Hageman zemřel na PE Mutace XII - hereditární angioedém typu III Zvýšená produkce kininu (pouze u žen – estrogeny zvyšují transkripci XII)

57 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 XII sklo, kaolín, azbest, polyfosfáty z aktivovaných trombocytů, kolagen, buněčné fragmenty, bakteriální endotoxiny (lipid A), dextran sulfát, uráty, sulfatidy aj. C1 esterase inhibitor alpha-2-antiplasmin alpha-2-macroglobulin

58 XIII – Fibrin stabilizing factor – FSF – fibrinoligáza – Lakiho-Lorandův f. Funkce Transglutamináza XIIIa katalyzuje vzájemnou vazbu vláken polymeru fibrinu –Rezistentnější k fibrinolýze plazminem XIII Val34Leu polymorfismus Finská populace cca 57% alely ValVal, 37% ValLeu a 6% LeuLeu (Wartiovaara et al. 1999) Interference s hladinou plasminu. Leu alela byla asociována s poklesem rizika IM. Inhibitory faktoru XIIIa činí trombus vnímavější k působení plazminu Tridegin –Protein ze slin pijavice Haementeria ghilianii –Preklinické zkoušení

59 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 XIII Tridegin

60 AT - Antitrombin Játry (i iendotelem) produkovaný serpinový glykoprotein. Fyziologická koncentrace AT cca 140 mikrogramů/ml Funkce AT: Relat. silný antitrombotický efekt. Kofaktor pro heparin (bez AT je prakticky neúčinný) / heparan sulfát in vivo Inhibitor serinových proteáz: f. IIa, Xa, XIa, XIIa, VIIa, kallikrein, plasmin, trypsin, podjednotky C1 komlementu Rozštěpená a latentní forma AT: silně inhibuje angiogenezi a růst tumorů ve zvířecích modelech Deficit AT: asi u % jedicnů [7]. P okles na 40-50% může již způsobit trombotickou příhodu, Rizika: TE: Cca 5 x častější [3], V komb. s p.o. HAK 8x, Deficit antitrombinu u 1% HŽT Získané deficience: U novorozenců a kojenců asi do 3 měsíců věku [3], Jaterní onemocněních [3], Nefrotický syndrom [3], Zvýšenou konzumpcí [3], Estrogeny snižují hladiny antitr. III (Dále zvyšují hladiny F VII, XII aj.), sepse, předčasné narození, velké operace event. kardiopulmonalní bypass Dědičné deficience: Mnoha bodovými mutacemi, delecemi a insercemi [4] –Většinou autozomálně dominantně [4]: Typ I - Kvantitativní deficit [3], Typ II - Kvalitativní deficit [3] –Heterozygotní forma deficitu antitrombinu 1: [3], Asi u méně než 0,5 % lidí [3] prevalence jen 0,02 % [4] [6] TE: Nejčastěji v mladém dospělém věku [3], Cca u 3% pacientů s TE [3], Riziko rekurence TE vyšší, Riziko během života je 70 ­ 90 % [4] [6], V graviditě cca 60 % [4] [6], Jen zřídka příčinou komplikací v průběhu gravidity včetně opakovaných fetálních ztrát [4] –Homozygotní deficity S aktivitou antitrombinu pod 10 % většinou neslučitelné se životem [3]. Velmi vzácné, Těžké trombotické příhody v prvních 10 letech života [3] Zvýšená hladina AT: fucan-Ib ze sea cucumber (Isostichopus badionotus) potencuje AT vliv na IIa a na f.Xa Plazmatický koncentrát AT: Běžně dostupný, Lze použít při vrozeném či získaném deficitu AT [3] Heparin cofactor II (HCII) -"minor antithrombin" Inhibuje IIa za přítomnosti heparinu nebo dermatan sulfátu (dříve nesprávně chondroitin sulfát B) Vyšší aktivita HCII:Fucosylovaný chondroitin sulfát - fCS-Ib ze „sea cucumber“ (Isostichopus badionotus), sulodexid Deficience HCII – Mutacemi HCII vyšší hladiny trombinu - hypercoagulační stav

61 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 AT Heparin rAT Heparin cofactor II + heparin/ dermatan sulfát

62 Protein S Funkce: Kofaktorem proteinu C, Zvyšuje proteolytickou aktivitu aPC [3] Důležitý pro dostatečně rychlou fagocytózu apoptotických buněk (prevence vzniku autoimunity na intracelulární obsah) PMID: [PubMed] Deficity proteinu S TE: Vážné dificience způsobují život ohrožující trombózy, RR TE 2,4 [3], Cca 3-8% případů všech TE [3] % [7] Pozdní fetální ztráty [2], SVT, ischemické CMP dětí při těžkých stavech [3] Prevalence deficitu proteinu S: V běžné populaci ne přesně známá [3] 0,1 - 2,1 % [6], Asi vyšší, než v případě deficitu proteinu C [3] Dědičné: –Kvantitativní (typ I), Kvalitativní (typ II) [3], Vrozený trombofilní stav poprvé popsal r Schwarz et al. [3] [7] –Heterozygoté TE až v mladším dospělém věku I dříve, Včetně arteriálních TE [3], RR 10 x vyšší [7], RR 5 – 10 x v případě nižších hladin [7] –Homozygoté Purpura fulminans v novorozeneckém věku [3] Získané: –U dětí (koncentrace i aktivita nižší než u dospělých [3] ), v těhotenství, při užívání HAK s estrogeny, jaterní onemocnění, aj.

63 Deficit proteinu C = zvýšená koagulace krve = trombofílie smíšená (vrozená event. získaná) Asi u % jedinců [2] prevalence 0,2-0,3 % [6] Zvyšuje riziko HŽT 9x [2], 8-10x [6] 10x [7]. Vážné dificience způsobují život ohrožující trombózy Získané deficience proteinu C: –Protilátky proti proteinu C –V dětském věku (až do dospívání [3]) plazmatické koncentrace proteinu C nižší než u dospělých –Při jaterních onemocněních [3] –Septických stavech: Typicky těžká meningokoková sepse [3] (neměřitelně nízké aktivity PC [3], trombo-hemorhagický stav podobným purpuře fulminans [3] –Terapie antagonisty vitamínu K (warfarin) – blok karboxylace glutamových zbytků v Gla části PC [7] Rychlejší pokles PC (kratší plazm. poločas) než vit.K depend. koagulačních fakturů –Riziko vzniku trombóz v drobných cévkách = kožní nekrózy (obzvláště u jedinců s Leidenskou mutací či jinou APC rezistencí !!!) Dědičné –Poprvé popsáno Griffinem et al. v roce 1981 [7] Kvantitativní (typ I), Kvalitativní (typ II) [3] Knock-out genu pro PC je asociován s umrtím myších embryí. –Heterozygoté pro deficienci proteinu C: Méně než 0,5% populace [3], většinou asymptomatický až do dospělosti [3] TE: do 40 let věku cca 50% nosičů st. p. TE [3], RR cca 6 x vyšší [3] SVT, ischemické CMP u dětí při vážném stavu (9.31 OR, 95% CI4.81–18.02 metaanalýza 6-tis tudií [3] ) –Homozygoté pro deficienci proteinu C: Velmi vzácný, život ohrožující stav [3], Prenatálně úmrtím, Poškozením plodu, Po porodu purpura fulminans novorozenců - krvácení, sepse, nekróza, DIC, Rychle progredující hemorhagické nekrózy kůže, podkoží i orgánů při trombotizaci cév [3], Vzácně až trombotickou příhodou ve starším věku [3] –V kombinaci s jinými trombof. Stavy: FV Leiden [3], Deficit proteinu S [6], P.o. HAK, RR HŽT 15x [6] Terapeutické možnosti: Plazmatický koncentrát PC, Rekombinantní aktivovaný PC –Zejména u novorozenců vedl ke zvýšenému riziku krvácení [3] - U dětí se v současnosti neužívá [3] –Terap. dávky APC: Mohou zvednout APC z 1 ng/ml až na 500 ng/ml, Kontinuální infúze h s nebo před podáním neutrálních glykolipidů

64 APC Funkce APC: hlavní antikoagulační cesta vedoucí k pokelsu produkce trombinu. Proteolyticky inaktivuje f. Va [3], f. VIIIa [3] Ok hlaidna APC v krvi 2,2 ng/ml, vyšší hladiny = zvýšená krvácivost Aktivace PC: Komplexem trombin - trombomodulin [3] s kofaktorem proteinem S [3], EPCR Trombomodulinová hladina je inverzně asociovaná s IM (Salomaa 1999). –Ala455Val polymorfismus v genu pro thrombomodulin Cca % AlaAla, % AlaVal a 3 - 8% ValVal. Ala alela souvisela s více IM (Norlund et al. 1997) –Zkoumané polymorfizmy trombomodulinu jen slabé asociace s IM – v.s. velmi slabé RF pro populaci –Absence trombomodulinu asociována s úmrtím myších embryí HDL působí antikoagulačně - kofaktor pro APC:protein S Zvýšení APC: Omega-3MK (vč. alpha-linolenic acid) Phosphatidylcholine (PCh): hlavní fospholipid vázaný na lidský rozpustný Endoteliální PC Receptor (sEPCR). Aktivitou sPLA(2)-V je PCh nahrazen lysophosphatidylcholinem (lysoPCh) a (PAF) - sEPCR pak hůře váže a aktivuje PC na endotelu. –Enkrypce EPCR indukuje buněčnou APC rezistenci = ztráta cytoprotektivního efektu APC na buňky endotelu Drotekogin přípravek s aktivovaným proteinem C. degradace f. Va a VIIIa. Indikace při ter. šokových septických stavů APC rezistence: u cca 3-5 % jedinců v populaci Dědičná: –Cca v 90-95% na podkladě Leidenské mutace [3], Ostatní polymorfismy f. V. Vrozená APC-resistance tvoří asi 50 % všech vrozených trombofilí Získaná APC rezistence: –V těhotenství [3] [6] (Pokles proteinu S), Při podávání orálních kontraceptiv atd., Deficit endogenního plasmatického GlcCer (Snížená antikoagulační účinnost APC), Protilátky proti APC, Snížením hladiny faktoru V [3] (Snížená hladina f. V + heterozyg. f. V Leiden = "pseudohomozygotní APC-R" [3] ), Při vysoké hladině faktoru VIII [4] [6], Při nízké hladině proteinu S [4] [6], Lupus antikoagulans [4] [6] Rizika: APC-R = cca 8x vyšší riziko HŽT, APC-R + p.o. HAK = cca 35x vyšší riziko HŽT –Zahajovat léčbu akutní žilní trombózy přímo p.o. antikoagulancii bez překrytí heparinem se nedoporučuje –Riziko rychlého poklesu proteinu C a vzniku hyperkoagulačního stavu s rizikem kumarinové kožní nekrózy !!! Platí i pro jedince s Leidenskou mutací !!! –Vyšší riziko ICHS a IM i při geneticky normálním f. V

65 Protein Z (PZ) a Z-dependentní proteázový inhibitor (ZPI) Protein Z (PZ) - PROZ gen: Vit. K dependentní kofaktor, který urychluje Z-dependentní proteázový inhibitor (ZPI) v inhibici f. Xa – na fosfolipidech membrán. V krvi komplexy PZ-ZPI: výrazně zpomalují fázi iniciace Deficit PZ: warfarin, vrozeně – důsledky: insufficience placenty, fetální ztráty, ischemické CMP, velmi rizikové v kombinaci s Leidenskou mutací [9] Zvýšení PZ: HAK ZPI: serpinová proteáza. Bez nutnosti PZ přímo inhibuje f. XIa a mírně i IXa vnitřní Xázový komplex z IXa, VIIIa, fosfolipidů a Ca2+. Deficit ZPI deficit: vrozeně, warfarin (cca o polovinu): vážnější důsl. než deficit PZ – vč. TEN, IM, isch. CMP [9] Zvýšení ZPI: HAK

66 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 PS, PC, APC PZ, ZPI EPCR HDL Fosfatidilcholin Drotekogin ZPI + PZ

67 Fibrinogen – faktor I Vyšší hladiny fibrinogenu: Asociovány s vyšším rizikem KV nemocí (Kannel et al. 1987) Mutace gama řetězce: změny hladin gama fibrinogenu asociované s KV nemocemi a HŽT –BclI a HaeIII polymorfizmus – asociován s vyšší hladinou fibrinogenu, závažností KV onemocnění a progresí (Behague et al. 1996) Inzulínová rezistence, některé margaríny Nižší hladiny fibrinogenu: Alkohol – pravidelně, dlouhodobě malá množství (a vzestup HDLc), l-Carnitin supplementace (i pokles CRP) Dysfibrinogenémie Mutace alfa řetězce: změny štěpení fibrinogenu a funkce FDP (bu. adheze, vazokonstrikce, chemotaxe, mitogeneze): dysfibrinogenémie, hypofibrinogenémie, afibrinogenémie, renální amyloidóza Wiesbadenská mutace – defekt vedoucí k agregaci monomerů fibrinu. Komplikace krvácivé i trombotické. Hypalbuminemie - Kvalitativní porucha tvorby fibrinového koagula se zvýšenou rezistencí k lýze plasminem Glykosylace fibrinogenu i fibrinolytických faktorů u diabetiků může vést rovněž k snížené solventnosti fibrinu Tkáňová lepidla: 2-složkové složení: 1) Fibrinogen, Aprotinin + 2) Thrombin, vápník Lepení podkožních tkání v plastické, rekonstrukční a popáleninové chirurgii. Kožní štěp se přiloží na ránu okamžitě po aplikaci přípravku – do 60s než dojde k polymerizaci a přidržet jemným tlakem min. 3 min. Defibrinancia - zvyšují degradaci fibrinogenu Fibrinolysin (ex.), Brinase – brinolase - z Aspergillus oryzae, Defibrotid - derivát deoxyribonukleové kyseliny Hadí toxiny: ancrod (Arvin®) and batroxobin (Defibrase®) – defibrinogencia, v hadích jedech často metaloproteinázy – větš. působí fibrinolýzu Proteázy červů: Hementin – anticoagulační proteáza ze slin velké pijavice amazonské (Haementeria ghilianii) –Lumbrokináza - fibrinolytický enzym žížaly Lumbricus bimastus Mikrobiální proteázy – zejména bakterie rodu Bacillus ale i jiné. X rozpad rány při infekci, hemorhagické sepse (bacillus anthracis, vibrio vulnificus aj.) –Fermentovaná jídla – fibrinolytické enzymy - zvýšují fibrinolýzu (riziko interakce s antikoagulancii): F. sojové boby vařené – natto - japonské jídlo - Bacillus subtilis - nattokináza serinová proteáza – snižuje fibrinogen, f.VII, f.VIII) F. sojové boby - douchi - čínské jídlo - Bacillus subtilis - fibrinolytický enzym F. sojové boby - tempeh - filamentózní houby Rhizopus sp. a Fusarium sp. F. ryba tunec pruhovaný (Katsuwonus pelamis) – japanské jídlo - katsuwokinase (KK) F. cizrna - Bacillus amyloliquefaciens – anticoagulační aktivita vyšší akt. než heparin sodium F. krevetová pasta – asijské koření a F. mléko (máslové mléko) – indický nápoj Rostlinné enzymy: P.o. Cayenský Pepř neboli Chilli (Capsicum frutescent) - vyšší fibrinolýza u Thajců –Pažitka česneková (Allium tuberosum) - fibrinolytické enzymy ATFE-I a II urychlují fibrinolýzu –Zelený a černý čaj – fibrinolytický vliv PMID: [PubMed] –Proteázy z Schizophyllum commune (běžná houba) – fibrinolýza bez aktivace plazminu

68 Fibrinogen plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 I Brinase, Defibrotid Četné fybrinolytické enzymy

69 Plasminogen a inhibice Syntéza: Játra, Ledviny, Granulocyty Funkce plazminu: Degradace fibrinu. Aktivuje některé mediátory v systému komplementu [7]. Oslabuje stěnu Graafova folikulu (ovulace) [7]. Úloha při fertilizaci, embryogenezi, implantaci a migraci buněk [7] Deficit plazminogenu: Projevy u poklesu pod 40 % (norma 200 mg/l) [7]: Vrozený deficit – oční obtíže, slabá asociace s HŽT Inhibice aktivace plazminogenu na plazmin: Inhibitor plazminového aktivátoru (PAI 1-3) - Většina zdravých osob v plazmě převaha krevního PAI-I nad tPA [7] –Zásoba PAI v inaktivní formě v trombocytech [7]. Uvolnění velkého mnoţství PAI-I = marker trombogeneze [7] –Funkce: Omezení fibrinolytické aktivity na úroveň vznikajícího trombu. t-PA a PAI-I v plasmě tvoří inaktivní komplex - odstraňovány hepatocyty [7], role v signalizaci, bu. adhezi, migraci. –Produkce: Endotel, adipocyty, myocyty hladkého svalstva cév, játra, megakaryocyty [7] –Produkce PAI-I zvýšena: Vlivem zánětu – snižuje: Xanthoangelols z Angelica keiskei –blokuje vyšší produkci PAI-1 vlivem bakt. LPS, TNF alfa (xanthoangelol, xanthoangelols B, D) Horečky, obezita, DM, dislipidemie, gravidita, koronární sy. [7], psychický stres, inzulín, jídlo (tučné), nádory, Angiotensin II, nádory prsu s vyšším uPA a PAI-1 jsou asociovány s vyšší agresivitou a horší prognózou, ACE ID polymorfizmus – vyšší PAI-1 = mírně vyšší riziko IM (nestabilní pláty), + aktivita PAI podporuje stavy s ukládáním fibrinu a progresí do fibrózy –Nižší aktivita PAI-1: Ovoce, zelenina (+vyšší fibrinolyza, méně KV a TE nemocí) PMID: , vláknina, pohybová akt., méně Kj, lykopen, extrakty z černého čaje (převážně teaflaviny – nejsilněji theaflavin-3'-galát, teaflavin-3,3'-digalát) Polymorfismus 4G/5G v promotoru genu pro PAI-1 –Alela 5G: Umožňuje vazbu inhibičních transkripčních faktorů [6]. Nižší transkripce genu [7] Tiplaxtinin – p.o. inhibitor PAI-1- zk. Na myších Apo(a) na LDL: Lipoprotein a z podjednotek: ApoB-100 a Apo (a) - strukturálně podobné plazminogenu –Kompetice LP(a) s plasminogenem o vazbu na: plasminogenové rec., fibrinogen, fibrin [3], [21] – zhoršení fibrinolýzy !!! Familiární hypercholesterolémie [3], Defektní apolipoporotein B100 [3], Hyperlipoproteinemie IIa, b Terapie statiny může zvýšit hladiny Lp(a) až o 34% a může tak potencionálně zhoršit fibrinolýzu. [21] Inhibice plazminu: Alfa2-antiplasmin, alfa1-antitrypsin, alfa2-makroglobulin Sojové boby, podzemnice olejná – obsahují inhibitory plasminu Plazmin vázaný na fibrin a fibrinogen v trombu chráněn před inaktivací – lokalizace fibrinolýzy Zvýšení odolnosti fibrinu vůči plazminu: TAFI: Trombomudulin activated fibrinolysis inhibitor – katalyzuje štěpení fibrinových reziduí – činí povrch fibrinu odolnější vůči štěpení plazminem –Aktivován: IIa-trombomodulin komplexem

70 Plasminogen a aktivace Aktivace plazminogenu na plazmin: XIa, XIIa, kallikrein t-PA, u-PA (urokináza) –Role v proliferaci bu., bu. Adhezi, degr. Extracelulární matrix, regulaci RF a matrixových metaloproteináz –Snížení t-PA: Alu-repeat I/D polymorfizmus t-PA, po požití částečně hydrogenovaného sojového oleje, inzulín –Více t-PA: inzulinová senzitivita, lačnění, pohyb, nižší konzumace sýrů a mléka, sezamový olej (+i synt. t-PA a u-PA) –Neselektivní PA Streptokináza: aktivátor plazminogenu ( rychle rozpouští trombus ). (prevence anafyl. současně hydrocortizon v bolusu ) Urokináza: aktivátor plazminogenu, účinná u velkých plicních embolů, menší riziko krvácení, podání i.v. u IM jako streptokináza –Selektivní - r-tPA: selektivní aktivace plazminogenu v trombu –Nižší riziko krvácení, vyšší riziko reokluze ( proto se podává s heparinem ) Altepláza: Retepláza, Tenektepláza (Metalyse) - výhodnější Anistrepláza – anisoylated plasminogen streptokinase activator complex (APSAC): aktivace až po vazbě na fibrin (dlouhý plazmatický poločas ). Podání jako i.v. bolus, účinná u čerstvého IM Sarupláza – rscu-PA: lze kombinovat s t-PA, vysoká afinita pro fibrin, dobré vlastnosti, užití k zajištění reperfúze koronárních tepen

71 Antifibrinolytika Zabraňují vazbě plazminu na fibrin: Indikace: krvácení způsobeného lokální nebo celkovou fibrinolýzou (hyperplazminemie) a krvácení po OP urč. orgánů bohatých na aktivátory plazminogenu: děloha, prostata, plíce, močové ústrojí atd. (plazmin inhibuje i V a VIII) KI: DIC (dif.dg od primární fibrinolýzy – u DIC konzumpce trombocytů, ), TE, PE, trombofílie…(u DIC vždy s heparinem) Kyselina paraaminobenzoová (PABA, vit. B10) V někt. potravinách, běžně vzniká činností bakterií E. coli ve střevě (meziproduktem bakteriální syntézy k. listové - blokováno sulfonamidy) PABA jako potravní doplněk v tbl. !!! Kyselina tranexamová Specificky inhibuje konverzi plasminogenu na plasmin, delší účinek Kyselina e-aminokapronová - EACA (lyzinový analog) Specificky inhibuje konverzi plasminogenu na plasmin I.v. pomalu – riziko vzniku trombózy !!! NÚ: Leukopenie, trombocytopenie, zvýšení BUN (dusíku močoviny v krvi) a selhání ledvin a obecně zvýšená úmrtnost Kyselina p-aminomethylbenzoová (PAMBA ) Podobná EACA Aprotinin Inhibitor proteolytických enzymů (plasmin, trypsin, kalikrein), ter. pankreatitid Krevní konzervy s aprotininem – méně krvácení po OP srdce, ale během 30 dní vyšší úmrtnost na jakékoliv příčiny – 2007 stop Alfa 1 antitrypsin Kamostát

72 Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 Plazmin horečky, obezita, DM, dislipidemie, stres, inzulín, záněty, angiotensin II Ovoce, zelenina, vláknina, pohybová akt., méně Kj, lykopen, teaflaviny Statiny Sojové boby, podzemnice olejná Streptokináza, Urokináza, Altepláza, Retepláza, tenektepláza (Metalyse), Anistrepláza, Sarupláza PABA, k. tranexamová, PAMBA, k. e-aminokapronová – EACA, Aprotinin, Alfa 1 antitrypsin, Kamostát

73 Warfarin a některé aspekty X vit. K: X připojení zbytků gama-karboxyglutamové kyseliny X Syntéza neúčinných / parciálně účinných: II, VII, IX, X, proteinu C, S a Z (X vazby pomocí Ca2+ můstků s fosfolipidy membrány destiček či s TF a mezi sebou) Mutace warfarin metabolizujících enzymů, enzymů metabolizmu vit. K – dědičně zvýšená/snížená citlivost k warfarinu Hypolipidemika bezpečná při warfarinu: Pravastatin -majoritně metabolizován renálně. Vzestup INR: Silné inhibitory CYP3A4 (met. R warfarinu): Ketokonazol, Itrakonazol, Cimetidin, Erytromycin, Nefazodon, Fluvoxamin, Sertralin –Amiodaron - Inhibitor obou CYP (met. warfarinu R i S): Častá například u pacientů s fibrilacemi síní Dle databází zdr. pojišťoven 1 z nejčastějších závažných lékových interakcí v ČR Paracetamol - dávky nad 2,3g týdně zvýšení hypoprotrombinemického účinku warfarinu (riziko hematurie nebo krvácení z dásní [2] ) Fibráty: Snížení syntézy vitamin K-dependentních koagulačních faktorů, kompetice o vazbu na plazmatické proteiny [2] Urychlení degradace jednotlivých koagulačních faktorů – katabolické stavy, konzumpce koag. f. aj. Antibiotika – pokles produkce vit. K střevní florou Pesticidy kontaminující potraviny mohou zvyšovat antikoagulační účinky warfarinu. N Engl J Med Jul 26;311(4): Aflatoxin B(1) měl silnější antikoagulační účinky v menších dávkách než 4-hydroxycoumarin. Pokles INR: Induktory jaterních enzymů – vč. Třezalky tečkované Dieta warfarinová: Nejvíce vit. K – játra !!! "U osob s dlouhodobě výrazně sníženým příjmem vitaminu K potravou dojde při náhodném požití běžné dávky vitaminu K k většímu poklesu INR, než u osob s dlouhodobě jen mírně sníženým příjmem vitaminu K. Denní dávka 150 mµg vitaminu K proti placebu snížila rozdíly mezi nálezy INR u pacientů dříve „nestabilních“ při léčbě warfarinem“ –Stran samotné terapie warfarinem je tedy naopak žádoucí pravidelně nějakou zeleninu s vit. K jíst / suplementovat vit. K !!! NÚ Warfarinisace s hypovitaminosou vitaminu K: –Vit. K důležitý pro Gla-proteiny, skladbu matrix cévní stěny, kostní tkáně aj. = Nárůst kalcifikací medie v tepnách [4] Normálně by byla inhibována Gla proteiny = Nutnost neustálé obnovy redukované formy vitaminu K = vitamin K hydrochinonon = KH 2 z oxidované formy (vitamin K-epoxid, KO) enzymem vitamin K- epoxidreduktázou ( VKOR) Suplementace nízkými D vit. K při warfarinu vedlo ke stabilnějšímu INR a jeho delším periodám v terap. Rozmezí –„Treatment with vitamin K for hip fracture patients who receive warfarin shortens preoperative time, reduces the length of hospitalization and probably reduces morbidity and mortality.“ PMID: Další antagonisté vit. K: Dikumarol, fenindion, fenprokumon, acenokumarol, ethyl-biskumacetát, klorindion, difenandion, tioklomarol, fluindion Kumariny v přírodě přes 600 druhů rostlin: Penicilium nigrans, P. jensi, zapařený jetel (Dicumarol), Dipteryx odorata - „kumaru“ ořechy (objev kumarinů), datle, jahody, ostružiny, meruňky, třešně, skořice, levandulový olej, mrkev obecná, vanilovník, koriandr, tabák, fíkovník, smokvoň, citrusové ovoce atd.; Výroba aromat: Mařinka vonná – svízel vonný (Asperula odorata), komonice lékařská, Slivoň obecná, tomka vonná, tomka severní;

74 plazminogen Fibrin monomer Protrombinázový komplex monocyt TF P-selektin, cytokiny, endotoxiny, imunokomplexy, CRP TF trombocyt TF VII trombocyt TF VIIa Ca2+ PL IX X Xa IXa trombocyt Ca2+ PL trombocyt Ca2+ PL V Va V V Xa protrombin trombin IXa VIIIa X VIII vWF XIa XI trombocyt Ca2+ PL XIIa XII kalikrein HMWK prekalikrein HMWK XIIa prekalikrein Fibrin multimer solubilní fibrin (SF) trombin XIII XIIIa trombin XIIIa Fibrinogen Prvotní komplex Vnější komplex Vnitřní – tenázový komplex TFPI Xa TFPI Antitr.III Heparan sulfát Antitr.III Heparan sulfát trombin Trombomodulin Ca S VIIIa protrombin annexin proteázy VIII Játra fibrinopeptid A+B (FPA, FPB) Bbeta1-42 Fibrin TAFI PAI-1-3 trombin-antitrombin komplex, TAT plazmin t-PA uPA Fibrin degr.produkty X + Y E + D-dimery DDE, DDXX alfa-2 antiplasmin alfa-2- makroglobulin alfa-1- antitrypsin HRG plazminogen Apo(a) z LDL Bbeta15-42 Warfarin

75 Statiny LDL: Intratrombocytární acidóza inhibicí Na+/H+ antiportu mobilizuje Ca2+ v klidovém stavu a po stimulaci agonistou. Množství produkce fibrinu po stimulaci ADP přímo úměrně stoupá koncentraci LDL [21] Lp(a) může vlivem statinů stoupnout až o 34% a potenciálně zhoršit fibrinolýzu. [21] Atorvastatin: vzestup fibrinogenu, vyšší při podání 2xd, vzestup PAI-1 [21] Simvastatin: pokles LDL již po 2 tý., redukce agregace trombocytů a produkce TX2 po 4-24 tý., neprok. snížení trombogeneze v x intimě arterie, bez vlivu na koncentrace fibrinogenu, vzestup PAI-1 [21] Lovastatin: + i – počtu trombocytů a ADP indukované agregace, pokles fibrinogenu, + i – PAI-1 [21] Fluvastatin: bez vlivu na PAI-1 [21] Pravastatin: Snižuje trombocyt-dependentní produkci IIa při hypercholesterolemii a Ca2+ v cytosolu tromboc. a agregaci, PG produkce beze změn, snížená formace trombů na poraněné intimě arterie, pokles fibrinogenu, redukuje PAI-1 – v.s. podporuje fibrinolýzu [21] JAMA. 1998;279(20): doi: /jama

76 Další zajímavosti Další antikoagulačně působící potraviny / rostliny / doplňky: Pivo, borůvky, celer, brusinky, kaštany, lékořice, papaya, granátové jablko, zázvor, výhonky obilí, kůra z vrby, šalvěj červenokořenná, kopretina řimbaba,, kopr, peprmint, mandarinky, med, ocet jablečný, ryzec černohlávek (kominíček), černý jeřáb, semena vinné révy (vitis vinifera), slunečnicovité (Flaveria bidentis ), Maté (Ilex paraguariensis) - obsahuje Triterpen chikusetsusaponin Iva – pokles Xa, IIa, fibrinu (PMID: ) Quercetin a apigenin - cibule, kapusta, červené víno a zelený a černý čaj, čokoláda a kakao Niacin, vit. E (alpha > beta > gamma > delta tokoferol), Bromelain, beta- karoten Ashwagandha (Withania somnifera L. (Solanaceae)) – Ayurvédské bylinné tonikum „Prokoagulačně působící potraviny“ Alfa-alfa, avokádo, kočičí dráp (Uncaria tomentosa), špenát aj. tmavě zelené listy, kokosový olej nad 50% k. laurová, 18% k. myristová a 8% k. palmitová (zvyšují LDL)

77 Shrnutí : Trombofilní stavy – trombofílie (vrozené, získané, smíšené) 1. Zpomalení krevního proudu Rozšíření řečiště, stáza krve, pokles krevního tlaku, zvýšená viskozita krve aj. 2. Porušení endotelu Fyzikální, zánětlivé, autoimunitní, metabolické aj. Endoteliální dysfunkce a rozvoj aterosklerózy 3. Zvýšená srážlivost krve A. Agregace trombocytů – primární hemostáza –Adheze trombocytů –Aktivace trombocytů –Degranulace trombocytů –Agregace trombocytů B. Zvýšená srážlivost krve - hyperkoagulace (novější pojetí schématu) – sekundární hemostáza –Vyšší aktivita koagulačních faktorů TF, II, V, VII, VIII, IX, X, XII, XII, –Nižší aktivita antikoagulačních faktorů AT, PC, PS, APC, trombomodulinu, ZPI, PZ, HCII,… C. Snížená fibrinolýza –Vyšší tvorba fibrinu II, XIII, fibrinogen,… –Nižší fibrinolytická aktivita PAI, tPA, uPA, plazmin, inhibitory plazminu a tPA, …

78 Zdroj: Circulation (2012; 126: ). Závěrem: Benefity zdravé stravy v prevenci 2. IM nad rámec standardní medikace Redukce rizika vážných kardiovaskulárních příhod v % Pouze léky (ASA, ACEI, betabl. aj.) při nevhodné stravě zabránily: Medikamenty a vhodná strava zabránily: 14x !!!

79 Použitá literatura 1. Faktor V Leiden (G1691A; R506Q)++, Imalab web Effects of newer oral contraceptives on the inhibition of coagulation and fibrinolysis in relation to dosage and type of steroid.++ Jespersen J, Petersen KR, Skouby SO. Department of Clinical Chemistry, Ribe County Hospital, Esbjerg, Denmark 3. Zapletal Ondřej, Trombofilní stavy a jejich klinický význam v dětské populaci České republiky, Disertační práce, Masarykova univerzita, Brno 2012, LF, dětská interní klinika, hematologie FN Brno. 4. Gaillyová Renata MUDr., Genetické příčiny poruch reprodukce Vyšetření párů s opakovanými fetálními ztrátami, Disertační práce, Lékařská fakulta Masarykovy university v Brně, Ústav preventivního lékařství, Oddělení lékařské genetiky Fakultní nemocnice Brno, Kleprlíková Hana, Incidence tombofilních markerů u klientek léčených pro neplodnost, Diplomová práce, Olomouc Farmakoterapie trombembolických stavů, farmakoterapie pro praxi 7. Endoteliální dysfunkce – první stadium aterosklerózy, MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., Michaela Janotová, MUDr. Eva Motyková, MUDr. Martina Prusíková 8. Endoteliální dysfunkce, možnosti její detekce a využití v klinické praxi. MUDr. David Karásek Ph.D., prof. MUDr. Helena Vaverková CSc., MUDr. Milan Halenka, MUDr. Martin Hutyra Ph.D. 9. Protein Z–dependent protease inhibitor deficiency produces a more severe murine phenotype than protein Z deficiency, Jing Zhang, Yizheng Tu, Lan Lu, Nina Lasky, George J. Broze, 10. Thrombosis: Lysophosphatidic Acid Induces Thrombogenic Activity Through Phosphatidylserine Exposure and Procoagulant Microvesicle Generation in Human Erythrocytes, Seung-Min Chung, Ok-Nam Bae, Kyung-Min Lim, Ji-Yoon Noh, Moo-Yeol Lee, Yi-Sook Jung, Jin-Ho Chung 11. Krvácivé stavy z destičkových příčin, 12. Protidestičková léčba – kde jsme a co můžeme očekávat? Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc, Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. 13. Jaký je pokrok v léčbě trombotických stavů? Časopis NEUMM 1/2008 / Co nového můžeme očekávat v léčbě kardiovaskulárních chorob? lecbe-trombotickych-stavu-.html 14. Kombinace antitrombotik, Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc, Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc Remedia, s.r.o. 15. Nová éra perorální antikoagulační léčby, doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha, Zdraví E15, Příloha: Lékařské listy, 04/ Hyperkoagulační stavy, 17. Rezistence na aspirin – laboratorní odchylka nebo klinický prolblém? MUDr. Debora Karetová, CSc., doc. MUDr. Jan Bultas, CSc. II. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 18. Rezistence na protidestičkovou léčbu v klinické praxi. Naše první zkušenosti s použitím přístroje multiplate k rychlému měření agregace destiček. Tématický okruh: VariaTyp: Poster - lékařský, O'Connell K, Wood J, Wise R, Lozier J, Braun M. Thromboembolic adverse events after use of recombinant human coagulation factor VIIa. JAMA. 2006, roč. 295, čís. 3, s. 293–8. DOI: /jama PMID Factor XII Deficiency Roger S. Riley, M.D., Ph.D; April, Antiatherothrombotic Properties of StatinsImplications for Cardiovascular Event Reduction FREE, Robert S. Rosenson, MD; Christine C. Tangney, PhD, JAMA. 1998;279(20): doi: /jama Toxins in thrombosis and haemostasis: potential beyond imagination, R. M. KINI,

80 Tento studijní materiál vznikl jako výstup z projektu č. CZ.1.07/3.2.04/ INOVATIVNÍ VZDĚLÁVACÍ PROGRAMY PRO FARMACEUTICKÉ PRACOVNÍKY Děkuji za pozornost MUDr. Dana Maňasková


Stáhnout ppt "Tento studijní materiál vznikl jako výstup z projektu č. CZ.1.07/3.2.04/04.0035 INOVATIVNÍ VZDĚLÁVACÍ PROGRAMY PRO FARMACEUTICKÉ PRACOVNÍKY Trombofilní."

Podobné prezentace


Reklamy Google