Principy fungování řízené péče, praktická zkušenost Klient PRO

Prezentace na téma: "Principy fungování řízené péče, praktická zkušenost Klient PRO"— Transkript prezentace:

1 Principy fungování řízené péče, praktická zkušenost Klient PRO
Daniel Hodyc, Tomáš Macháček Darová, 27. září 2008

2 Řízená péče – oblast plná mýtů
Raději se každého zeptejte, co tím přesně myslí.. „Metody organizování a financování zdravotní péče zdůrazňující nákladovou efektivitu a koordinaci zdravotních služeb…“

3 Mýtus číslo 1 Řízená péče vzniká a je charakteristická vlastnickým propojením plátce (pojišťovny), poskytovatelů zejména akutní lůžkové péče (nemocnice) a gatekeeperů – praktických lékařů

4 Organizační formy systémů řízené péče
HMO : Health maintenance organization uzavřená síť poskytovatelů PPO : Preferred provider organization preferovaná síť (gradient spoluúčasti) POS: Point of service plan kombinace HMO, PPO (a indemnity) v jediném produktu klient volí systém pro danou epizodu čerpání péče

5 Modely HMO: Group model Network model
IPA model síť na základě kontraktů s IPA a nemocnicemi Group model síť tvoří jedna nebo více „medical groups“, ty také většinou HMO provozují Network model HMO kontrahuje více sítí (kombinace IPA, groups) Staff model jedna organizace JE jak HMO, tak síť (totální integrace)

6 Mýtus číslo 2 Řízená péče je zastaralý koncept vhodný snad jen pro tvrdě tržně orientované zdravotnictví v USA, kde v posledních letech navíc výrazně ztrácí

7 Dva protichůdné organizační principy vedoucí k řízené péči
Administrativní princip: (vymezený zákonem, vyhláškou, jinou regulací) Nikoli soustřeďování poptávky, ale monopolizace nabídky (!) : monopolní integrovaný systém typu NHS Tržní princip: (na základě schopnosti soustřeďovat poptávku) původně alternativní produkt na trhu zdravotního pojištění - USA

8 Vývoj podílu jednotlivých typů plánu na trhu v USA 1988 - 2003
Rok Konvenční poj. HMOs PPOs POS plans 1988 73% 16% 11% N/A 1993 46% 21% 26% 7% 1996 27% 31% 28% 14% 1998 35% 24% 1999 9% 38% 25% 2000 8% 29% 41% 22% 2003 23% 48%

9 Podíl jednotlivých typů plánu na trhu - USA, 2006
others supplement PPO HMO POS indemnity

10 Základní znaky systémů řízené péče
1. Soustřeďování poptávky do definované sítě poskytovatelů 2. Integrace ekonomických zájmů plátce a poskytovatele 3. Aktivní řízení nákladů, kvality a toku služeb

11 1. Soustřeďování poptávky
Selektivní kontrahování Uzavřená síť poskytovatelů (HMO) Síť preferovaných poskytovatelů (PPO) Smlouva s klientem Krytí pouze v uzavřené síti (HMO) Spoluúčast mimo preferovanou síť (PPO) Bonus při čerpání v preferované síti, odepření bonusu při čerpání jinde (MEDIPARNER®)

12 Řízená péče je regionální koncept
Účinné využití nástrojů řízené péče předpokládá prahový podíl kmene na lokálním trhu zdravotního pojištění práh leží cca na 15%

13 2. Rizikové kontrakty Všechny typy založené na prospektivních způsobech úhrady: Kapitace Paušální kontrakt Platba za případovou směs – DRG ? Podíl na bilanci – princip zádržného

14 3. Kontrola nad procesy poskytování zdravotní péče a udržování zdraví
Na straně nabídky: Produkční standardy Profiling Preautorizace produkce Case management, plánování propuštění Podpora klinické komunikace Na straně poptávky: Preautorizace nároku (např. gatekeeping) Asistenční služba, objednávkové systémy Motivační programy

15 Klient PRO s.r.o. - aplikace principů řízené péče v ČR
Problematika organizace Sdružení PL od roku 2000 Zdravotní plán Střešovice (OZP) SNLP, Plány řízené péče (HZP) provozuje 3 SNLP, 117 PL, 86 tis. poj 2008 – implementace SNLP v Praze (OZP)

16 Klient PRO s.r.o. - aplikace principů řízené péče v ČR
Sdružení nezávislých lékařských praxí IPA Zdravotní plán řízené péče

17 Sdružení nezávislých lékařských praxí – IPA
Rizikový kontrakt pojišťovny se skupinou praktiků rozkládání rizika sdílení nákladů komunikace Fond zdravotní péče 45% - 55% nákladů zdravotní péče Náklady ovlivnitelné praktiky Vyloučení přesouvání nákladů Zajištění rizika Zádržné: část úhrady, kterou skupina ručí za bilanci Bonifikace: podíl na přebytku fondu IPA

18 Podpora rozhodování PL IPA
Datová a informační podpora (IS): Aktualizace 1x měsíčně, obousměrná komunikace (viz dále Plán) Redakční systém a databáze: Fond IPA Vývoj bilance Osobní účty všech pojištěnců Nákladové profily (věk, pohlaví, PCG) Specifické nákladové profily (registry chronických stavů)

19 Podpora rozhodování PL IPA
Finanční plány: Strojová analýza časových řad nákladových profilů Identifikace extrémů Definice cíle (plánu) a sledování odchylek (čtvrtletně) Provozní schůzky (10x ročně) Individuální analýzy nákladů

20 Sdružení nezávislých lékařských praxí – dosažené úspory
2003: 1,2% 2004: 2,3% 2005: 2,3% 2006: 1,6% 2007: 0,5% 2008

21 Plán řízené péče - Integrovaný systém MEDIPARTNER
Integrovaný systém s účastí ZP, nemocnice/nemocnic, specialistů a sítě nezávislých lékařských praxí. Nabídka pro pojištěnce veřejného zdravotního pojištění Autonomní kapitační fond nad celým spektrem zdravotní péče Rizikové kontrakty Koncentrace péče Administrace specializovanou firmou

22 Plán řízené péče – motivace účastníků
Nástroj kontroly nákladů pro ZP Úspory uvnitř autonomního rozpočtu Výnos pro poskytovatele Řízení a koordinace Balík služeb pro klienty Plánu Akviziční produkt ZP

23 Plán MEDIPARTNER jako produkt
Klient je zdráv Klient má běžné zdravotní problémy Klient je opravdu nemocný Asistenční a informační služba Objednávkový systém Záchranná síť Balík bonusů Program zdraví

24 Mýtus číslo 3 Administrace řízené péče je založena téměř výhradně na robustním informačním a objednávkovém systému, ostatní už přijde samo…

25 Agendy systému MEDIPARTNER
Správa virtuálního fondu Správa osobních zdravotních účtů klientů Správa klientských smluv a komunikace s klienty Asistenční služba a objednávkový systém Komunikace s poskytovateli a ZP Správa motivačního programu Plánu Informační a datová podpora pro PL Web Plánu

26 Plán řízené péče - postavení klienta
Prospěch: Úspora času: garance objednaných termínů Asistenční služba Slevy na nadstandardní služby Poukázky motivačního programu Zvýhodněný přístup k preventivním programům

27 Plán řízené péče - pravidla při čerpání zdravotní péče
čerpat péči na doporučení svého praktického lékaře čerpat péči pokud možno uvnitř sítě Informovat administrátora o čerpání péče jinde

28 Plán řízené péče Medipartner - výsledky
550 570 590 610 630 650 670 690 710 730 750 referenční kmen plán Medipartner dlouhodobě úspora přes 5%

29 Mýtus číslo 4 Ekonomický úspěch systémů řízené péče je založen na odpírání přístupu klienta k čerpání zdravotní péče

30 Plán řízené péče – co vede k úsporám
Množstevní slevy na základě koncentrace poptávky Laboratoře (5-10%), lékárny (5-8%) Změna chování poskytovatelů na základě ekonomických pobídek na základě informační podpory administrátora Změna chování klientů na základě motivačního rámce na základě působení PL

31 Řízená péče z pohledu konzumenta:
Nižší cena pojištění a/nebo větší benefity Lepší výsledky Lepší organizace služeb Omezení při výběru poskytovatele Omezující pravidla při čerpání služeb + -

32 Děkuji Vám za pozornost