EPIDEMIOLOGIE Chronické onemocnění masového výskytu, epidemie třetího tisíciletí Světová prevalence OP je 200 mil. obyvatel Roční světový výdej je 13.8.

Prezentace na téma: "EPIDEMIOLOGIE Chronické onemocnění masového výskytu, epidemie třetího tisíciletí Světová prevalence OP je 200 mil. obyvatel Roční světový výdej je 13.8."— Transkript prezentace:

1 EPIDEMIOLOGIE Chronické onemocnění masového výskytu, epidemie třetího tisíciletí Světová prevalence OP je 200 mil. obyvatel Roční světový výdej je 13.8 bil. $ předpokládá se trojnásobné zvýšení v příštích 40 letech OP zlomenina hrozí každé 3. ženě a 6. muži nad 50 let. Statistiky International Osteoporosis Foundation (IOF)

2 EPIDEMIOLOGIE Cca 20 000 pacientů/rok - prokázaná klinická vertebralní zlomenina (rtg 3x častější dg.) Cca 18 000 pacientů/rok zlomenina prox. femuru. 9 mld. Kč/rok na operace zlomenin prox. femuru

3 EPIDEMIOLOGIE Fraktura krčku femuru představuje vysokou mortalitu a nejvyšší možnost invalidizace. Více žen zemře na následky fraktury krčku femuru než na karcinom ovaria, cervixu a uteru dohromady.

4 ZLOMENINA PROXIMÁLNÍHO FEMURU 20-30% pacientů do roka po zlomenině umírá 30-40% je trvale odkázáno na péči jiných osob Náklady na léčbu osteoporotických zlomenin v Evropě byly 31,8 miliard EUR v roce 2005. Štěpán JJ, Havelka S, Kamberská Z. Epidemiologie der Osteoporose in der Tschechischen Republic. J Mineralstoffwechsel 2002;9(3):7-13.

5 DEFINICE Osteoporóza:- významný sociální a zdravotní problém - systémové metabolické onemocnění skeletu - snížená pevnost kostí, jež predisponuje ke zvýšenému riziku zlomenin - pevnost kosti odráží především spojení kostní denzity a kvality kosti- mikroarchitektura. definice NIH Consensus Conference 2001)

6 ETIOLOGIE A PATOGENEZE OP je důsledkem negativní bilance kostní hmoty, tedy rozpojení základních procesů remodelace – novotvorby kosti a osteoresorpce. Maximum celkového množství kostní hmoty (peak bone mass) je dosaženo okolo 30. roku života, přičemž 90% se akumuluje do 20 let věku.

7 ETIOLOGIE A PATOGENEZE Výsledný stav kostní hmoty je dán: max. množstvím dosaženým v mladém věku a rychlostí poklesu. Při narušení rovnovážného stavu vzniká osteopenický stav - podnětem je: - činitel stimulující kostní resorpci: PTH, kalcitriol, tyroxin, imobilizace - nedostatek činitele omezujícího osteoresorpci: estrogeny, kalcitonin, Ca, nebo podporujícího novotvorbu: pohybová aktivita

8 MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ KOSTNÍHO METABOLIZMU Systém OPG-RANK-RANKL Růstové faktory Kmenové buňky a jejich diferenciace Nitrobuněčné transdukční děje Wnt signalizace (solubilní sekreční glykoprotein, zvýšení beta kateninu v jádře, buňka je aktivní, x Dkk - zvýšení glukokortikoidy) Hormonální receptory v buněčném jádře

9 RANKL / RANK / OPG RANKL (RANK ligand) tvorba je pozitivně řízena osteoresorpčními faktory: kalcitriol, PTH, IL-11, TNF , IL-1, IL-17, glukokortikoidy, PGE2 RANK receptor aktivující nukleární faktor kappaB. Po vazbě s ligandem RANKL dochází v kosti k diferenciaci, aktivaci proosteoklastových buněk v plně funkční osteoklasty a k prodloužení jejich přežití OPG moduluje osteoklastogenezi kompetitivní inhibicí vazby RANKL na RANK, což vede k inhibici aktivace osteoklastů a zkrátí jejich přežití Tvorbu OPG stimulují: estrogeny, kalcitriol, TNF , IL-1, TGF  1

10 DĚLENÍ OSTEOPORÓZY Dle míry kostního obratu: - vysokoobratová - nízkoobratová Dle etiologie: - primární - sekundární

11 KLASIFIKACE OSTEOPORÓZY A. Generalizovaná: –primární: - involuční, postmenopauzální - senilní - juvenilní - mladých dospělých –sekundární : - při zánětlivých, chronických, některých dědičných onem. - endokrinologicky, iatrogenně nutričně podmíněná B. Lokalizovaná

12 POSTMENOPAUZÁLNÍ OP (Fuller, Albright a spol.1941) Ženy 15-20 let po menopauze, muži (1:6) Klinická manifestace: zlomenina obratle, Collesova zlomenina, edentulismus Ztráta trámčité kosti 6-10% ročně, kortikální 2% ročně Patogeneze: deficit estrogenů (přímý účinek na kost-receptory pro estrogeny na osteoblastech 2x více u žen, nepřímý účinek zprostředkovaný kalcitoninem)

13 POSTMENOPAUZÁLNÍ OP Pokles koncentrace estrogenů: - zvýšení počtu remodelačních jednotek - pokles sekrece PTH, tím klesá produkce 1,25-(OH)2D3 kalcitriolu - snížení střevní absorpce vápníku - zvýšená aktivita osteoklastů (hlubší kavity), bez zvýšení aktivity osteoblastů Remodelace probíhá na površích kostí, proto větší postižení trámčité kosti (přerušení trámců), zlomenina v místě jejího nejvyššího výskytu (obratle, distální předloktí, krček femuru)

14 SENILNÍ OP Věk nad 75 let, ženy a muži 2:1 Manifestace: zlomeniny prox. konce stehenní kosti, klínovité zlomeniny obratlů, zlomeniny prox. humeru, prox. tibie, kostí pánve Proporcionální ztráta kortikální i trámčité kosti Patogeneze: věkem podmíněné zpomalení anabolických procesů – pokles novotvorby kosti, s poklesem renálních funkcí klesá produkce kalcitriolu (snížená střevní absorpce vápníku), sekundární hyperparatyreóza

15 RIZIKOVÉ FAKTORY OP Atraumatická vertebrální zlomenina Snížení tělesné výšky o více než 3 cm Zlomenina po nepřiměřeně malém traumatu po 40 roce věku Podezření na osteoporózu na základě RTG vyšetření Zlomenina proximálního femuru v rodinné anamnéze ( matka, otec )

16 RIZIKOVÉ FAKTORY OP Inaktivita, imobilizace Body mass index nižší než 19 kg/m2 Ztráta tělesné výšky více než o 10% Věk nad 65 let Kouření Malnutrice: malabsorpce, parenterální výživa

17 RIZIKOVÉ FAKTORY OP Doprovodné choroby: revmatoidní artritida, chronická zánětlivá onemocnění mentální anorexie malabsorpce při onemocnění GIT primární hyperparatyreóza, tyreotoxikóza,primární hypogonadismus, prolaktinom, hyperkortisolismus ostegenesis imperfekta, CHOPN,CHRI, DM I, mastocytóza, posttransplantační stavy

18 RIZIKOVÉ FAKTORY OP Léky: –chronické podávání kortikoidů –excesivní tyreoidální substituce –antikoagulancia –chemoterapie –agonisté a antagonisté GRH –antikonvulzíva –antacida vážící fosfor

19 DIAGNOSTIKA Anamnéza – RF Klinické vyšetření Laboratorní vyšetření Kostní denzitometrie RTG vyšetření Vyšetření rehabilitačním pracovníkem

20 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Zhodnocení stavu kalciového metabolismu Diferenciální diagnostika sekundární osteoporózy Kvantifikování procesů kostní remodelace FW, KO, mineralogram, albumin, vápník, fosfor, urea, krea, ALP, ALT, GMT, elfo, odpady vápníku a fosforu močí, TSH, u mužů testosteron, PTH, 25-OH-D, močový kortizol, markery kostního obratu Kostní biopsie po dvojím značení TTC

21 BIOCHEMICKÉ MARKERY KOSTNÍ REMODELACE Stanovení stupně metabolického kostního obratu, upřesnění rizika zlomeniny, výběr léčby Pouze vybraná pracoviště s kontrolou kvality Intra- a interindividuální variabilita Rychlá odpověď na léčbu : 3-6 měsíců

22 BIOCHEMICKÉ MARKERY KOSTNÍ REMODELACE OSTEORESORPCE Hydroxyprolin TRAP Pyridinolin, Deoxypiridinolin Crosslingové telopeptidy - CTX - NTX OSTEOFORMACE Osteokalcin Kostní izoenzym ALP Propeptidy prokolagenu - PICP - PINP

23 KOSTNÍ DENZITOMETRIE Standardem diagnostiky je Dual-Energy X-Ray Absorptiometry, DXA Výstup denzitometrického vyšetření – Bone mineral Density, BMD – je nejlépe kvantitativně hodnotitelným prediktorem osteoporotické zlomeniny Měření predilekčních míst zlomenin: Total Hip a krčku femuru, bederní páteř Scan bederní páteře a/nebo proximálního femuru nelze provést nebo interpretovat, pak je oblastí zájmu tzv. 33% radius nedominantní končetiny

24 KOSTNÍ DENZITOMETRIE Výsledek je vyjádřen jako tzv. planární kostní denzita (BMD) v g/cm2 a porovnává se s hodnotami zdravé populace. T-skóre: srovnání naměřené hodnoty oproti průměrné hodnotě mladých zdravých dospělých téhož pohlaví (SD) – dg u postmenopauzálních žen Z-skóre: srovnání naměřené hodnoty oproti průměrné hodnotě pro daný věk a pohlaví (SD) – u premenopauzálních žen pod –2 nález nižší než předpokládaný vzhledem k věku

25 HODNOCENÍ DXA Osteopenie – T skóre -1.0 až -2.5 SD Osteoporóza – T skóre ≤ -2.5 SD Těžká osteoporóza – T skóre ≤ -2.5 SD + osteoporotická zlomenina (snížení výšky obratle o 20%) WHO, Techn Rep Ser; 1994 Riziko fraktur progresivně narůstá s klesající hodnotou BMD: při poklesu BMD v T-skóre pod hodnotu -2,5 SD dochází u pacientů s primární OP k exponenciálnímu nárůstu rizika fraktur ( dg. kritérium OP )

26 Vertebral Fracture Assessment Není hrazeno zdravotním pojištěním Indikace: podezření na zlomeniny obratlových těl –Pokles výšky –Anamnéza zlomeniny po 50. roce věku –Aplikace kortikosteroidů

27 ULTRAZVUKOVÉ METODY Speed/Velocity of Sound, SOS/VOS Broadband Ultrasound Attenuation, BUA Nejsou vhodné metody k diagnostice osteoporózy, mají nízkou přesnost a znemožňují monitorování vývoje nálezu

28 RTG VYŠETŘENÍ Hrudní a bederní páteře v bočné projekci a bederní páteře v zadopřední projekci k ověření přítomnosti zlomenin obratlových těl Nelze stanovit pokles kostní hmoty Prevalent Vertebral Fracture Index (věk, nonvertebrální zlomenina, dokumentovaná osteoporóza, pokles tělesné výšky)

29 MONITOROVÁNÍ LÉČBY BMD vyšetřena před zahájením léčby Jen denzitometry s pravidelnou kontrolou kvality měření (dokumentovaná nejmenší významná změna měření) Kontrola na stejném přístroji Ovlivnění markerů kostní remodelace –Data pouze u některých preparátů –Je nutné uvážit odlišný mechanizmus účinku jednotlivých preparátů.

30 PREVENCE Primární: dosažení max. PBM Sekundární: bránit ztrátám kostní hmoty v důsledku nevhodného životního stylu a rozvoji sekundární osteoporózy při některých onemocněních Terciární: u osob se závažnou OP, prevence pádů, tím rizika zlomenin

31 PREVENCE Racionální dieta (denní potřeba Ca 1500 mg, vit D 400-800IU) Dostatečná fyzická aktivita, udržování přiměřené hmotnosti Vyloučení známých rizikových faktorů (návyky, doprovodná onemocnění) Prevence pádů u seniorů Medikamentózní prevence

32 TERAPIE Cíl: –Zabránit zlomeninám –Udržet množství a kvalitu kostní hmoty, nebo dosáhnout jejich úpravy –Zmírnit klinické důsledky fraktur a deformit skeletu –Zachovat tělesnou zdatnost a snížit riziko pádů

33 INDIKACE LÉČBY OSTEOPORÓZY Kalcium a vitamin D pro všechny pacienty s nižším příjmem než je doporučený Farmakologická léčba –Ženy s denzitometricky dokumentovanou osteoporózou –Ženy se sníženou denzitou kostního minerálu, utrpí-li osteoporotickou zlomeninu

34 KALCIUM A VITAMIN D Kombinace Ca s vitaminem D – lékem volby u PMO, součást jakéhokoli léčebného procesu, samo o sobě však k terapii choroby nestačí Lékové formy Ca: laktát, glukonát, karbonát, citrát, acetát, hydrogenfosforečnan Lékové formy vitaminu D: vhodnější D3 (cholecalciferol) než D2 (ergocalciferol) Dávkování Ca dle věku: prům.1000-1500 mg Prostý vitamin D – 800 IU/d (bez monitorace) NÚ: při dávce 2000-5000 IU/den: hyperkalcémie, hyperkalciúrie Aktivní formy: Alfakalcidol – 1 ug/d Kalcitriol – 0.5-1.0 ug/d

35 KALCITONIN Endogenní peptidový hormon Působí přechodný útlum funkce osteoklastů, receptory i v hypotalamu – analgetické účinky Dávkování: lososí 200 IU nosním sprejem/d, nebo s.c. či i.m. po dobu 2-5 let Indikace: denzitometricky verifikovaná PMO s bolestivým syndromem v důsledku osteoporotické fraktury, vysokoobratová PMO Studie PROOF: průkaz snížení rizika nové zlomeniny obratle neprokázán efekt na kostní denzitu v krčku femuru KI: přecitlivělost, hypokalcémie

36 HORMONÁLNÍ SUBSTITUČNÍ LÉČBA Zpomalení, zastavení kostních ztrát, redukce rizika všech zlomenin Indikace: výsledky studie Heart and Estrogen/progestin Replacement Study-HERS, Womenś Health Initiative-WHI, Long term Intervention on Fractures with Tibolone-LIFT - pouze při přítomnosti menopauzálního syndromu. Monitorování léčby: gynekologem KI: ca endometri, prsu, těhotenství, metrorhagie, onemocnění jater, tromboembolická choroba, nekorigovatelná hypertenze

37 RALOXIFEN Syntetická nehormonální látka, druhá generace selektivních modulátorů estrogenových receptorů Agonisté estrogenních receptorů v kostech a cévách, antagonisté v děloze a prsní žláze Studie MORE, CORE - redukuje riziko zlomenin obratle, vliv na riziko zlomeniny proximálního femuru nebyl prokázán Indikován pro léčbu a prevenci osteoporózy postmenopauzálních žen Raloxifen: 60 mg denně, léčba dlouhodobá KI: fertilní věk, tromboembolismus, hypersenzitivita

38 ALENDRONÁT Aminobisfosfonát, druhá generace BP Nejpevnější vazba na kostní minerál Snižuje riziko zlomenin obratlových těl o 48% a proximálního femuru o 53% /3roky Snižuje úroveň markerů kostní remodelace Vzestup denzity kostního minerálu Studie FIT, FOSIT, Metaanalýza studií, FLEX (FIT Long-term Extension) Indikace: PMO 10 mg/den, 70 mg/týden / 3-4 roky KI: Těžká RI (clear krea nižší než 35 ml/min), hypokalcémie, těhotenství, laktace, onemocnění horní části GIT, neschopnost dodržet podávání, hypersenzitivita.

39 RISEDRONÁT Aminobisfosfonát se střední afinitou ke kosti Potlačuje kostní remodelaci, vede ke snížení markerů kostní remodelace, zvyšuje kostní denzitu Indikace: PMO ke snížení rizika zlomenin obratlových těl a proximálního femuru Léková forma: tablety 5mg/den nebo 35 mg 1x týdně Doporučená doba léčby: 3-5 let Risedronát má evidence based medicine data o redukci vertebrálních fraktur o 61% po 1. roce léčby u MN studie, o 65% u NA populace Studie Hip Intervention Program (HIP) ukázala snížení rizika zlomeniny proximálního femuru o 60%

40 IBANDRONÁT Aminobisfosfonát Intermitentní podávání: nedochází k setrvalému potlačení kostní resorpce, nízká vazebná afinita Suprese markeru kostní resorpce, rizika fraktur vertebrálních i nonvertebrálních – nová zlomenina obratle 62% ( 3r) –zlomenina nevertebrální 69% –BMD LP 6,5%, BMD v obl. proxim.femoru 3,4% 150 mg perorální forma 1x měsíčně, i.v.jednorázově 3 mg 1x za 3 měsíce Indikace: PMO ke snížení rizika fr. obratlů BONE, MOBILE, DIVA Data in: Emkey R, et al. Arthritis Rheum 2004;50(Suppl.):S670

41 INDIKAČNÍ KRITÉRIA PRO FORSTEO 1) T- skóre ( krček femuru nebo total hip ) ≤ - 3.0 SD + zároveň vícečetné ( ≥ 2 ) zlomeniny obratlů 2) T- skóre ( krček femuru nebo total hip ) ≤ - 2.8 SD + zároveň selhání předchozí minimálně 2 - leté antiresorpční léčby Definice selhání léčby: a) nová zlomenina obratlového těla b) pokles BMD o ≥ 7 % ( krček femuru nebo total hip ) nebo ≥ 5 % ( bederní páteř )

42 SEZNAM OSTEOCENTER PRO FORSTEO žádají osteocentra schvaluje komise (SMOS + ZP) OC 1.LF a VFN (3. int. kl.) OC ÚVN OC Revmatologický ústav OC MEDISCAN OC FN Plzeň OC FN Hradec Králové OC KN Pardubice OC KN České Budějovice OC FN Ostrava OC FN Olomouc OC MEDIEKOS Zlín OC FN Brno

43 KLINICKÉ ÚČINKY Stimulace kostní novotvorby přímo na ob. Zvětšuje objem a tloušťku trámců Zvyšuje konektivitu trámců, zlepšuje mikrostrukturu kortikální i trámčité kosti Zvyšuje BMD, vzestup PINP markeru novotvorby Snižuje riziko nových zlomenin obratlů o 65%; riziko středních a těžkých fr. obratlů až o 90% Snižuje riziko nonvertebrálních zlomenin o 53% Snižuje riziko zlomenin 18-30 měsíců po ukončení léčby Možno kombinovat s raloxifenem, nebo navázat následně antikatabolickou léčbu Neer et al. N Engl J Med 2001; 344:1434-41

44 STRONCIUMRANELÁT Agonista kalciových receptorů, inkorporuje se do krystalické mřížky ↑ počet a tloušťku trámců nové zlomeniny obratlů ↓ o 41% (3r)nové zlomeniny obratlů ↓ o 41% (3r) všechny nevertebrální zlomeniny ↓ o 16%všechny nevertebrální zlomeniny ↓ o 16% zlomeniny proximálního femuru ↓ o 36%zlomeniny proximálního femuru ↓ o 36% Dávkování: sáček žlutý granulát 2 g rozpuštěný ve sklenici vody nalačno večer po dobu 2 letDávkování: sáček žlutý granulát 2 g rozpuštěný ve sklenici vody nalačno večer po dobu 2 let Zlepšuje pevnost a odolnost kosti Studie: FIRST, SOTI, TROPOS Reginster JY, et.al. Strontiumranelate in osteoporosis. Curr Pharm Design 2002;8;1907-1916.

45 INDIKACE 1) T skóre ≤ -2,5 SD + min. 1 vertebrální fraktura 2) T skóre ≤ -2,5 SD + kontraindikace bisfosfonátu nebo raloxifenu 3) T skóre ≤ -2,5 SD + NÚ antiresorpční léčby Souhrn údajů o přípravku: Protelos 2 g por gra sus (Servier,20.10 2004).

46 Anabolické steroidy – syntetické deriváty přirozených androgenů, výraznější proteosyntetický a menší androgenní účinek. Mírný pozitivní účinek na periferní skelet, stabilizují kostní hmotu osového skeletu, zvyšují svalovou hmotu, snižují tukovou tkáň. Deriváty nandrolonu. Indikace u manifestní OP mužů, u žen mnoho nežádoucích účinků.

47 VÝZKUMNÉ CÍLE V TERAPII OP Denosumab (1MG 162) P.o kalcitonin Nové generace SERM Bazedoxifen,Lasofoxifen, Arzoxifen Intra nas.parathormon Inhibitory kathepsinu K Vitamin K Analoga vit.D ● Statiny ● GLP-2 Glukagon-like peptid-2 peptid-2 ● releted receptory- α(ERR-α) α(ERR-α) ● I.v zoledronát ● Kalcimimetika ● Kalcilytika ● Nitráty ● Homocystein ….

48 DENOSUMAB, AMG 162 Nová cesta v terapii osteoporózy Humánní monoklonální protilátka IgG2 Neutralizuje aktivitu humánního RANKL (RANK – ligandu), podobně jako nativní osteoprotegerin Studie FIRST III. fáze klin. zkoušení Je potenciálním lékem u všech stavů spojených se zvýšenou resorpcí kosti ( Bekker PJ, Holloway DL, Rasmussen AS, et al. A single dose placebo – controlled study of AMG 162, a fully human monoclonal antibody to RANKL, in postmenopausal women. J Bone Miner Res 2004;19:1059-66.)

49 Léčba osteoporotické zlomeniny Klid na lůžku, analgetika Při frakturách dlouhých kostí a krčku femuru – chirurgická osteosyntéza – nejlépe ihned Časná rehabilitace, posilování svalů, rychlá mobilizace a návrat k běžným činnostem Podpůrný korzet – intermitentně (4-6 týdnů) Suplementace kalciem (1,5 g/den) a vitaminem D (400-800IU/den) Kalcitonin 200IU/den po dobu algické fáze

50 GIOP V REVMATOLOGII Chronická zánětlivá onemocnění mají negativní vliv na maximální dosažené množství kostní hmoty (PBM) a podílejí se na akceleraci její ztráty Nejrychlejší pokles BMD je v prvních 6-12 měsících léčby GK (až 5% měsíčně) Většina pacientů dlouhodobě léčených glukokortikoidy má nízkou kostní denzitu a prevalence fraktur u nich je 30-50%

51 ZLOMENINY U GIOP Steroidní terapie posouvá práh pro vznik fraktur výše, nejspíše na úroveň –1,5 SD v T-skóre, tedy ještě mimo pásmo OP Nárůst rizika fraktury těla obratle při poklesu BMD o 1 SD je u léčených GK dvojnásobný než u neléčených Změna kvality kosti při GK terapii, kterou nejsou absorpciometrické metody schopny detekovat

52 PREVENCE GIOP Bezpečná dávka GK z hlediska kosti nejspíše neexistuje, proto podat minimální dávku GK, která je ještě účinná, po dobu co možná nejkratší. Každé podávání prednisonu v dávce 5 mg a vyšší (či ekv.) po dobu delší než 3 měsíce by mělo být doprovázeno preventivním antiosteoporotickým režimem. Ten by měl být zahájen společně s léčbou GK a měl by trvat po celou dobu jejich podávání.

53 GIOP - ZÁVĚR Intervence rizikových faktorů Suplementace vápníkem a vitamínem D Léčba hypogonadismu Bisfosfonáty a SERM jsou lékem první volby v léčbě OP Kalcitonin je lékem druhé volby Anabolické preparáty jsou lékem pro nejzávažnější případy