MUDr. Božena Jurašková, Ph.D Klinika gerontologická a metabolická

Prezentace na téma: "MUDr. Božena Jurašková, Ph.D Klinika gerontologická a metabolická"— Transkript prezentace:

1 Chronická bolest pohybového aparátu ve stáří, diferenciální diagnostika
MUDr. Božena Jurašková, Ph.D Klinika gerontologická a metabolická Fakultní nemocnice Hradec králové Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.

2 Faktory ovlivňující stárnutí
dědičná dispozice hygienický režim tělesný a duševní výživa

3 Morbidita ve stáří kardiovaskulární onemocnění
nemoci pohybového aparátu respirační endokrinní a onemocnění GIT

4 Specifika onemocnění ve stáří
polymorbidita polypragmazie zvláštnosti klinického obrazu specifika farmakoterapie-zpomalené trávení, zpomalená eliminace, interakce léčiv nedostatek informací specifika následné péče

5 Nejčastější příčiny bolestí pohybového aparátu ve stáří
osteoartroza osteoporoza skeletu revmatoidní artritida vertebrogenní algický syndrom v důsledku degenerativních změn osteomalacie nádorová postižení - meta procesem kostí

6 Bolest Fyziologická reakce organismu na škodlivé stimuly
nepříjemná sensorická a emoční zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním tkáňovým poškozením akutní bolest provázená reakcemi autonomního nervstva, chronická nikoliv- adaptace organismu

7 Kloubní bolest synoviální membrána- bohatá inervace s neurotransmitery-substance P, neuropeptid Y, kalcitonin, podobná inervace- kloubní pouzdro, ligamenta, šlachy, fascie a periost, nikoliv chrupavka podněty z kl. tk.-prostř. nocipeptivních nervů A alfa, beta, A delta a C do zadních rohů míšních při zánětu-C vl. bolestivé podněty i v klidu

8 Mediátory bolesti Histamin, kininy, metabolity kys. arachidonové-leukotrieny, prostaglandiny mechanické faktory-bolesti vlivem mimokloubních struktur-tlakem osteofytů

9 Revmatoidní artritida
Bolest - ze zánětu nervů, destrukce kosti, chrupavky s narušením periostu-bohatá inervace bolestivé signály-přenos myelinizovanými vl. A(alfa a delta)-rychlý přenos, bolest intenzivní, ostrá vl. A delta a nemyelinizovaná vl.C-pomalejší přenos, bolest mírnější, tupá mediátory zánětu- prostaglandiny působící lok. a v CNS

10 Revmatoidní artritida
incidence s věkem klesá, nad 65 let 5% žen, 2% mužů chronické zánětlivé onemocnění (synovitida), postihující symetricky velké i malé klouby, spojeno s celkovými projevy- ranní ztuhlostí, únavou, ztrátou tělesné hmotnosti, symetricky rozloženými otoky. trvalý zánět - proliferaci synoviálních bb.-eroze chrupavky a kosti, typické RTG změny-zúžení kl. štěrbin, periartikulární osteoporoza

11 Osteoartroza 6O-74 let - muži 6%, u žen v 9% nad 75 let- ll% osob
primární- bez známé etiologie sekundární-trauma, kongenitální abnormity, zánětlivé post. kloubní charakterizováno ztrátou nebo erozí chrupavky způsobující bolest a ztuhlost omezení pohybu v kloubu, deformitami, nestabilitou postiženého kloubu

12 osteoartroza Polyartroza- mnohočetné stesky , které je nutno odlišit od stesků při osteoporoze mnohdy kombinace obou terapie pouze NSA tlumí pouze bolestivou složku- neléčí, velice častý jev při léčbě

13 Bolesti zad Příčiny mechanické: svalový spasmus, stlačením nebo deformací pojivových tkání akutní prolaps ploténky degenerativní osteoartritida, spondylolýza, spondylolistéza příčiny nemechanické-spondylitida, revmatoidní artritida, benigní nebo maligní nádory, infekce páteře, nefrolithiasa, cholelithiasa

14 vyšetřování RTG snímek izotopové vyšetření kostí CT, MRI
revmatologické vyšetření-laboratorní densitometrické vyšetření

15 Osteoporoza skeletu Nejčastější onemocnění skeletu
po artróze = druhou nejčastější příčinou on. pohybového aparátu symptomatická forma s frakturami obratlů -2o-3o%žen nad 65 let

16 Patogeneze Kostní tkáň= kostní bb., kostní matrix, kostní minerály
buněčné elementy- osteoklasty-kostní resorpci, (uvolňování minerálů a degradaci kostní matrix, mediátory=cytokiny, -Il-l, TNF, interleukin 6 chemotaxe osteoblastů do místa resorpce (mediátory cytokiny-TGF beta , FGF, anabolický efekt parathormonu-produkce matrix kosti-hlavní souč. minerály a kolagen

17 patogeneze Osteoporóza=sníženým obsahem kostní hmoty na jednotku objemu kosti pod normu odpovídající věku a pohlaví poměr mineralizované a nemineralizované části je zachován

18 etiologie Pokles produkce estrogenů-inhibice resorpce kosti účinkem na osteoblasty a potlačení inhibice kostní resorpce zprostředkované parathormonem nedostatečný přísun vápníku v potravě kombinace nedostatku vitamínu D vápníku- kombinace osteoporozy a osteomalácie

19 Osteoporoza postmenopauzální
Věk nemocných 5O-7O let kostní úbytek trabekulární kost rychlost úbytku urychlená, krátké trvání (dekáda) mechanismus převažuje osteoresorpce fraktury obratle, zápěstí pohlaví M:Ž :6

20 Osteoporoza involuční
Věk nemocných o let a více kostní úbytek trabekulární i kortikální kost rychlost úbytku pomalá, stálá dlouhodobá, trvalá mechanismus snížená novotvorba kosti fraktury obratle, humerus, krček femuru pohlaví M:Ž :2

21 Sekundární osteoporoza
Endokrinopatie-Cushingův syndrom, hypertyreosa, hyperparatyreosa, hypogonadismus onemocnění ledvin, jater nádorová onemocnění-myelom, hemoblastózy, metastázy solidních tumorů léčba kortikoidy, tyroxinem, antacidy obsahující hliník

22 Geriatrický nemocný Osteoporoza skeletu -pokročilá, časté fraktury
přítomná osteomalatická složka- nízký příjem vitamínu D, nedostatečná exposice sluncem, osteomalatická složka reversibilní a reaguje dobře na vitamín D zvýšené riziko pádů

23 Klinický obraz Necharakteristické bolesti - léčeno často analgetiky, NSA, někdy až opiáty bez zjištění pravé etiologie asymptomatický průběh mnohdy fraktury při fraktuře-prudké bolesti, paravertebrální kontraktury, bolestivost při poklepu

24 Diagnoza RTG skeletu vyšetření kostní density
biochemické vyšetření-Ca, P, AF, kostní isoenzym, hydroxyproilin v moči diferenciálně dg.: sekundární osteoporoza osteomalacie, mnohočetný myelom, kostní nádory

25 Terapie Režimová opatření- fyzická aktivita- podporuje novotvorbu kosti suplementace kalciem-l,5 g denně, Ca eff. 1 g denně ve dvou denních dávkách, Maxi Kalz

26 Inhibice resorpce Terapie estrogeny u žen s nižší hustotou kostní hmoty a vystupňovanou osteoresorpcí (nebezpečí tumoru endometria, karcinomu prsu) nejvhodnější kombinace estrogenu a gestagenu

27 Inhibice osteoresorpce
Kalcitonin-inhibice aktivity osteoklastů inhibice membránových receptorů na osteoklastech ovlivňuje beta endorfin-analgetický účinek podpora osteoblastů

28 Inhibice osteoresorpce
Bifosfonáty: inhibice činnosti osteoklastů Alendronát,risedronát Až 5O% redukce fraktur za 3 roky

29 Stimulátory formace Fluoridy-zpomalují kostní remodelaci, převaha novotvorby nad resoprcí preparáty: Fluocalcic, Tridin, Fluossen, v kombinaci s vápníkem-u involuční osteoporozy skeletu-nízká densita osového skeletu

30 Stimulátory formace Vitamín D- k lepší resorpci vápníku enterocytem
Prepáráty-Infadin, vitamín D, vitamín AD Calciferol i.m. 2-3x ročně

31 Stimulátory formace Anabolika-inhibice osteoresorpce, stimulace novotvorby kosti Parathormon: stimuluje novotvorbu v trabekulární části růstový hormon: ovlivnění cytokinů flavonoidy-stimulace kostní mineralizaci Tamoxifen- zlepšuje mineralizaci kostí

32 Strategie prevence a terapie
Sledování rizikových faktorů-alkohol, kouření, nedostatek estrogenů, nedostatek fyzické aktivity, nízký příjem vápníku, bílé etnikum, ženské pohlaví, pokročilý věk při přítomnosti rizikových faktorů -minerální denzita kostí postmenopauzálním ženám vysvětlit riziko a vhodnost léčby estrogeny doplnit terapii fyzikální léčbou

33 Postup dle typu pacienta
Pac. s kortikoidy : BMD, vápník, vit. D, bifosfonát, kalcitonin pacient s kompresivní frakturou-kalcitonin pro rychlou úlevu

34 Osteomalacie Porucha mineralizace novotvořené kosti
celková kostní hmota -normální nebo zvýšená kost je poddajná vůči tlaku, deformovaná

35 Etiopatogeneze Nedostatek vitaminu D, zajišťující absorpci Ca, P střevem, přímý úč. na mineralizaci kosti a) nutriční - nedostatek vitamínu D b) nedostatek UV záření c) malabsorpce při on. GIT d) porucha metabolismu vit. D na biologicky aktivní hydroxymetabolity v játrech a ledvinách

36 Diaferenciálně dg. osteoporoza hyperparatyreoza polymyalgia rheumatica
myopatie paraneoplastické syndromy

37 Osteomalacie-terapie
U nutriční a insoluční etiologie- Infadin v dávce 1-2 kapky denně, vitamínn AD 5 kapek denně- 3 měsíce, poté m.j. denně l amp. Calciferolu úvodem, poté vit. D l tob. 2x-4x ročně- + Ca eff. 1 g denně u malabsorpce- vitamín D parenterálně měsíce lx za l4 dní, poté lx za 4 týdny Monitorace Ca,P, ALP