Hemostáza – současný pohled

Prezentace na téma: "Hemostáza – současný pohled"— Transkript prezentace:

1 Hemostáza – současný pohled
M. Penka Oddělení klinické hematologie FN Brno & Univerzitní centrum pro trombózu a hemostázu Masarykovy univerzity

2 Předpoklad normální hemostázy
Přiměřená vaskulární odpověď Destičková adheze a agregace Tvorba sraženiny a její stabilizace Lokalizace procesu na postižené místo

3 Předpoklad normální hemostázy
Přiměřená vaskulární odpověď Destičková adheze a agregace Tvorba sraženiny a její stabilizace Lokalizace procesu na postižené místo

4 Tvorba definitivní hemostatické zátky
Exprese TF na povrchu poškozených endotelií cév Vazba komplexu FVII/FVIIa z cirkulující krve na TF Reakce TF/FVIIa s FIX a FX za vzniku FIXa a FXa Přeměna FII na FIIa za pomoci FXa FIIa (trombin): umožňuje přeměnu fibrinogenu na fibrin akceleruje koagulační kaskádu aktivuje trombocyty brání nadměrné firbinolýze (aktivace TAFI)

5 Hemokoagulační procesy
XII XIIa Vnitřní systém TFPI Zevní systém TF VII XI XIa VIIa IX IXa + VIIIa + Pl AT APC PC+TM X Xa + Va + Pl XIII II IIa XIIIa Fbg Fs Fi Agregace destiček PAF TAFI Primární hemostáza Plg PL    PAI-1 t-PA DD(FDP) Fibrinolýza iniciace amplifikace propagace

6 Klinické aspekty krvácení
Charakteristika trombocytopatie koagulopatie Výskyt spontánní či časný pozdní Lokalizace povrchové hluboké kožní petechie, ekchymózy hematomy slizniční časté ne příliš častá jiné ne příliš častá časté Klinické stavy trombocytopenie hemofilie DIC DIC

7 Laboratorní diagnostika
Základní koagulogram (počet destiček, PT, APTT, Fbg, TGA, TEG) Faktory a inhibitory krevního srážení (FF II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII; RiCo, vWF, AT, PC, PS) Primární hemostáza (agregace krevních destiček, PFA-100, multiplate analysis, PMP) Hyperkoagulační markery (FM, TAT, DD, PAP) Trombofilní bodové mutace (FVL, PT20210A, PAI-1 5G/4G) Systém fibrinolýzy vč. inhibitorů (t-PA, Plg, DD, PAI-1, 2AP) Imunopatie (iFVIII, iFIX…; LA, ACLA, anti-b2 GP I)

8 Zástava krvácení medikamentózní, nemedikamentózní celková, lokální
specifická, nespecifická profit x komplikace

9 Medikamentózní stavění krvácení
etamsilat, dobesilat protamin K-vitamin antifibrinolytika hormonální přípravky (estrogeny, desmopresin, terlipresin, somatostatin, danazolol) transfůzní přípravky a krevní deriváty

10 Medikamentózní stavění krvácení
etamsilat, dobesilat poruchy primární hemostázy – slizniční a kožní krvácení (hematurie, gynekologické krvácení a krvácení ze zažívacího traktu). předoperační příprava: v nitrožilní injekcí nebo nitrosvalově u dospělých před operací mg, peroperačně mg (dle potřeby opakovaně), pooperačně v případě potřeby až 1 g rozděleně ve 3-4 dílčích dávkách během 24 hodin, u dětí mg až 4x denně. Perorálně u dospělých mg 2 – 3 hodiny před zákrokem, po operaci 250 mg 4-8x denně, hrozí-li nebezpečí dodatečného krvácení. U menoragie mg 4x denně po dobu menstruace. U dětí obvykle 10 mg/kg rozděleně ve 2-4 dílčích dávkách Bonar J., Sheppard B.L., 1996

11 Medikamentózní stavění krvácení
protamin (sulfát nebo chlorid) používá se spíše k neutralizaci účinku heparinu než jako samotné hemostyptikum (1 mg protaminu neutralizuje 1 mg heparinu; po subkutánním podání heparinu (UFH, LMWH) je možno podávat poloviční dávku protaminu). Ke kontrole neutralizace heparinu lze provést heparin - neutralizační test k přesnému určení dávky protaminu. Protamin není trombogenní a naopak v některých případech může sám vést ke vzniku krvácení.

12 Medikamentózní stavění krvácení
K-vitamin Kanavit gtt, inj. (fytomenadionum - vitamin K1), dříve i Synkavit inj. (menadiol - vitamin K3). Indikován při nedostatku K-vitaminu, jeho nedostatečném využití nebo inhibici (kumariny). Není univerzálním hemostyptikem. Dle doporučení britské expertní skupiny se podává u nemocných z důvodů předávkování antikoagulační léčby kumariny 0,5 až 2,5mg K-vitaminu při hodnotách laboratorní kontroly více než 8,0 INR pokud se nevyskytují krvácivé projevy a 5 mg K-vitaminu pokud jsou přítomny. Opatrnost v dávkování je nutná z důvodu trombogenního potenciálu vitaminu K a také s ohledem na obtížné obnovení účinku kumarinů po nasycení epoxidového kruhu K vitaminem Hirsh J. a spol., 2003

13 Medikamentózní stavění krvácení
antifibrinolytika aprotinin (Antilysin, Trasylol, Gordox) a syntetické přípravky kyselina paraaminobenzoová (Pamba inj., tbl.) a kyselina tranexámová – (Exacyl inj., sol., tbl.) přirozené a syntetické preparáty schopné brzdit fibrinolytickou aktivitu (antagonisté plazminogenu) Indikovány u stavů vystupňované fibrinolýzy (lze dokumentovat vyšetřením času euglobulinové fibrinolýzy a pomocí průkazu štěpných produktů fibrinogenu (FDP) a fibrinu (FDP a DD). Alternativně podávány u trombocytopenií, trombocytopatií nebo jako doplněk u jiných, především život ohrožujících, krvácení (např. u hemofiliků). Jsou trombogenní, stabilizují koagulum a např. při hematuriích mohou vést k navození neprůchodnosti dutého systému močových cest Fremes S.E. a spol., 1994

14 Medikamentózní stavění krvácení
hormonální přípravky Adiuretin SD (desmopresin - desamino-D-arginin vazopresin - DDAVP) – derivát antidiuretického hormonu. Používá se v intravenózní nebo intranazální aplikaci v léčbě von Willebrandovy choroby nebo lehké formy hemofilie A (0,3ug/kg v i.v. nebo 300ug v intranazální aplikaci). Výhoda – potlačený vazokonstrikční účinek a prolongovaný biologický poločas. Mannucci P.M., 1997 Remestyp (terlipressin). Užívá se především k zástavě gastrointestinálních krvácení. Je trombogenní a má vazopresívní účinek, který se může negativně projevit především v oblasti ledvin. Je alternativní léčbou. Doporučenou dávkou je ug/kg vždy po 8 hodinách i.v. nebo i.m. Suchopár P. a spol., 1999 Stilamin (somatostatin). Lze jej využít zejména k zástavě krvácení ze zažívacího traktu. Podává se v injekční formě v dávce 3,6 - 4,0 ug/kg/hod. kontinuálně po event. předcházející dávce 250 ug i.v. Nemá smysl jej podávat déle než 8 hod. pokud se do té doby krvácení nezastaví. Podávat lze i syntetický analog somatostatinu – octreotid (Sandostatin) Orsi P. a spol., 2001

15 Medikamentózní stavění krvácení
anabolické steroidy Danol cps., Danoval cps. (danazololum) - zvyšuje počet trombocytů u některých trombocytopenií, v některých případech i faktor VIII a von Willebrandův faktor. Dochází ke zvýšení hemostatického potenciálu a možnosti využití danazolu k léčbě trombocytopenií, hemofilie A a von Willebrandovy choroby.

16 Medikamentózní stavění krvácení
etamsilat, dobesilat protamin K-vitamin antifibrinolytika hormonální přípravky (estrogeny, desmopresin, terlipresin, somatostatin, danazolol) transfůzní přípravky a krevní deriváty

17 Transfůzní přípravky (TP), krevní deriváty (KD) a jejich analoga
Destičkový koncentrát Čerstvě zmražená plazma (ČZP, FFP) a kryoprotein (KP, CPK) Koncentrát ff. protrombinového komplexu (PCC) či aktivované tenázy (FEIBA) Koncentrát faktorů (FI, FVII, FVIII, FIX, FXI, FXIII, vWF) Koncentrát inhibitorů (AT, PC) Rekombinantní přípravky (FVII, FVIII, FIX, vWF, PC, AT...)

18 Transfůzní přípravky - destičkový koncentrát
od více (4 – 6) dárců – směsný koncentrát od jednoho dárce – ze separátoru HLA kompatibilní koncentrát Indikace – trombocytopenie, – patie 1 TU zvyšuje počet destiček o 5 – 10 x 109/l

19 Vývoj nazírání koagulačních procesů
Morawitz (1905) Ca++ (FIV) + Tromboplastin (FIII) Fibrinogen (FI) Protrombin (FII) Trombin Fibrin McFarlan (1964) kaskádovitá reakce plazmatických faktorů krevního srážení - vnitřní a zevní systém

20 Plazmatická koagulace a fibrinolýza
XII XIIa TF TFPI VII XI XIa VIIa IX IXa X X XIII II XIIIa FBG Fs Fi Plg PL t-PA PAI AP FDP (DD) K Pl APC PC VIIIa Xa Pl Va H AT IIa a inhibitory koagulace a fibrinolýzy

21 Transfůzní přípravky – ČZP a KP
Čerstvě zmražená plazma (ČZP – FFP, SDP) – substrát všech faktorů a inhibitorů, netrombogenní, – imunogenní, vysokoobjemový; nebezpečný stran přenosu infekce ? kryoprotein (KP, CPK) – koncentrát faktorů I, VIII, vWF, XIII – k substituci zúženého spektra krvácivých stavů

22 Indikace podání čerstvě zmražené plazmy
Koagulopatie – získané (kombinované - DIC) a některé vrozené (FV, FXI, FXIII) Onemocnění jater vč. OTL Ovlivnění účinku warfarinu (preferován PPSB) TTP/HUS Hemolytické onemocnění novorozenců (Volumová terapie) Hellstern P. et al., ThrombRes, 2002;107: 53 – 57 „Practical guidelines for the clinical use of plasma“

23 Možnosti eliminace přenosu virů
Horkovzdušné zpracování Parní sterilizace Pasterizace Užití hepatanových roztoků Solvent-detergentní extrakce Ultrafiltrace Fotochemické zpracování Užití rekombinantních přípravků

24 Schéma plazmatické koagulace a fibrinolýzy (tenáza, protrombináza)
XII XIIa TF VII XI XIa VIIa IX IXa X X XIII II XIIIa FBG Fs Fi Plg PL t-PA FDP (DD) Pl VIIIa X Pl Va H IIa AT

25 Plazmatické deriváty – koncentráty faktorů protrombinového komplexu či tenázy
Koncentrát ff. protrombinového komplexu (PCC či PPSB frakce – protrombin, prokonvertin, Stuart –Prowerův f., B antihemofilický globulin) Prothromplex T, Proplex T, Prothrombinex HT, Beriplex Požadovaný vzestup – výchozí hladina x kg těl.hm. x 1.2 nebo paušálně 25 – 50 IU/kg koncentrát komplexu tenázy (komplex ff VIII a IXa + Pl + Ca++ s případnou aktivitou některého z faktorů) FEIBA (factor eight inhibition bypassing activity) s FVIIa

26 Indikace PCC hepatopatie deficit vitaminu K malabsorpční sy
střevní dysmikrobie účinek antivitaminů K defekt některého z ff. protrombinového komplexu konzumpční koagulopatie s významnou poruchou protrombinového komplexu

27 Plazmatické deriváty a jejich analoga
plazmatické (čištěné, vysoce čištěné) či rekombinantní koncentráty faktoru VIII (Kryobulin, Immunate, Fanhdi, Octanate, Refacto, Advate, HaemateP, Willfactin, Willate) koncentráty faktoru IX (Bebulin, Immunine, Benefix) koncentráty faktoru VII (Factor VII Baxter, Novo Seven) koncentráty faktoru XI (Hemoleven) koncentrát faktoru XIII (Fibrogamin)

28 Užití plazmy k hrazení jednotlivých faktorů
FF hemostat. minimum dávka FFP/kg těl.hm. FII 10 – 40 % – 20 ml a 24 hod. FV 10 – 15 % – 20 ml a 12 – 24 hod. FVII 5 – 10 % – 20 ml a 4 – 6 hod. FX 10 – 15 % – 20 ml a 12 hod. FXI % – 20 ml a 24 hod. FXIII – 5 % – 3 ml a 20 – 30 dní

29 Další možnosti medikamentózní terapie
Komplexní opatření ke korekci koagulopatie (antitrombin, protein C…, antitrombotika) Kortikoidy Intravenozní gamaglobuliny ……. opatření komplexní péče

30 Faktor VII (FVII) vitamin K dependentní glykoprotein
inaktivní jednořetězcová forma; pouze cca 1% aktivní forma dvouřetězcová (arg152iso153) light chain 20kDa, heavy chain 30kDa ser344-asp242-his193 ~ heavy chain rozhodující pro účinek - míra glykosylace poločas cca hod.

31 Mechanismus účinku rFVIIa
rFVIIa po podání obsadí maximální počet receptorů TF komplex rFVIIa/TF vede k aktivaci FX (bez přítomnosti FIX a FVIII) (U. Hedner, 1998) rFVIIa ve vysokých dávkách vede v přítomnosti fosfolipidového povrchu (např. aktivované destičky) k přímé aktivaci FX (i bez přítomnosti TF) (D. M. Monroe, 1998) dostatečné iniciální množství FXa vede: k tvorbě dostatečného množství trombinu k aktivaci destiček a další potenciaci generace FIIa

32 NovoSeven® Mode of Action Eptacog alfa (activated)
Tissue factor (TF)/FVIIa, or TF/rFVIIa interaction, is necessary to initiatiate haemostasis At pharmacological concentrations rFVIIa directly activates FX on the surface of locally activated platelets. This activation will initiate the ”thrombin burst” independently of FVIII and FIX. This step is independent of TF. The thrombin burst leads to the formation of a stable clot

33 Indikace podání rFVIIa
hemofilie s inhibitorem (léčeno více než 6000 pacientů s hemofilií A a B a podáno více než standardních dávek léku ve 2 h. int. po 24 h) imunitní inhibitor koagulace (získaná hemofilie) vrozený defekt FVII Glanzmannova – Naegeliho trombastenie neztišitelné krvácení bez původní poruchy koagulace (úrazy, operace apod.)

34 Indikace použití rFVIIa
Krvácení provázející ci jater (1997) Uremické krvácení (1998) Amyloidóza s defektem FX (2001) Biopsie jater (2002) Difuzní alveolární krvácení (2002) Krvácení po císařském řezu u HELLP sy (2002) Krvácení u nezralých novorozenců (2003) Krvácení u svědků Jehovových (2003) Krvácení u hemoragické pankreatitidy (2003) Krvácení u těžkých popálenin (2004) Krvácení u nemocných léčených pentasacharidy (2004) upraveno dle C.M.Kesslera, 2004

35 Dávkování rFVIIa Vrozený defekt FVII v jiných indikacích
g/kg tělesné hmotnosti po cca 6 hod. 13.3 g/kg těl. hm. (bolus), 3.3 ~ 1.6 g/kg kont. v jiných indikacích cca g/kg tělesné hmotnosti po hod. do zastavení krvácení „megadávky“ cca 200 – 300 ug/kg jednorázově Dávky v našich případech: g/kg tělesné hmotnosti v celk. počtu d.

36 Hladina FVII v závislosti na čase a dávce
U/ml Hodiny

37 Možnost sledování léčby
klinické známky laboratorní známky základní koagulogram sledování inhibitoru (u hemofiliků) sledování FVIIa:C sledování FVII

38 Základní aspekty podání rFVIIa
úprava pH, hypotermie zajištění komplexní úpravy koagulace podání adekvátní dávky dostatečně prolongovaná léčba zajištění antitrombotické profylaxe u rizikových nemocných rozhodnutí o podání preparátu bez otálení

39 Je podmínkou podání rFVIIa předchozí terapie krevními deriváty ?
Může být při přítomné (preexistující koagulopatii) při poruše protrombinového komplexu – FFP, PPC při a-, hypofibrinogenémii – Fbg při trombocytopenii, -patii – destičkový koncentrát při DIC – FFP, AT?, Fbg, destičkový koncentrát při hyperkoagulačním sy – korekce koagulopatie dle nálezu A priori nemusí být za všech okolností nezbytná

40

41

42 Výhody použití rFVIIa vysoká efektivita (až 90 % - Roberts H.R. a spol., 2004) účinek především lokálního charakteru a bez větší systémové odezvy; zároveň rychlý nástup rozsah účinku komplexní - dán ovlivněním koagulace v zevním i vnitřním systému, fibrinolytických pochodech i ovlivněním primární hemostázy - možnost širokého využití eliminace účinku specifických či nespecifických protilátek a nepřítomnost infekčního agens dosud zjišťovány minimální trombembolické komplikace po podání rFVIIa; AE ve 13 %, SAE < 1 % selhávání léčby lze řešit navýšením dávky (Kenet G. a spol,2000)

43 Základní požadavky na léčbu KD
rychlost („golden hour“ u traumatu, aura u hemofiliků ….) dostatečnost (sytící a udržovací dávka) bezpečnost (protivirové ošetření, karanténa)

44 Kdy je možno podat AT profylaxi
Je-li dosaženo „kontrolovaných“ hodnot PT a APTT Je-li současně zajištěna komplexní korekce koagulace

45 Prevence letální triády (koagulopatie, hypotermie, acidózy)
Prevence dalšího krvácení (imobilizace, šetrný transport, chirurgická kontrola poranění) Udržení okysličování tkání (podpora tkáňové perfůze, prevence abdominálního „compartement“ sy) Normotermie (zábrana ztráty tepla, teplé tekutiny) Podpora koagulace (FFP, FF, destičky)

46 Korekce volumových ztrát
Krystaloidy Koloidy RBC FFP/PCC Fbg Plt Hkt PT/APTT > 1.5 < 1.0 g/l < 50 x 109/l R.Rossaintet et al., Shock, 2006

47 Laboratorní diagnostika
Centrum pro léčbu hemofilie Laboratorní diagnostika PT, aPTT FVIII/IX Stomatolog Fyziotherapeut Chirurgie HEMATOLOG Domácí léčba Profylaxe

48 Léčebné alternativy FFP (fresh frozen plasma) – obsahuje všechny ff a inhibitory – ml/kg těl. hmot. a 24 h. – rozhodující jsou koagulační časy A/PCC (activated prothrombin complex concentrate) ml/kg těl. hmot. a 24 h. – rozhodující jsou koagulační časy Fibrinogen při poklesu < g/l: 2 – 3 g (kryoprotein) rFVIIa – při život ohrožujícím krvácení

49 Zákroky nevyžadující přerušení antikoagulační léčby
jednoduché ale i vícečetné zubní extrakce artrocentézy, injekce do kloubů, měkkých tkání (CAVE !! i.m. aplikace léků) operace katarakty diagnostické endoskopie (s či bez biopsie) Poznámka : trvalé následky či smrt v souvislosti s trombózou či krvácením nacházíme v důsledku: tepenného trombembolismu (70 – 75 %), VTE (4 – 10%), pooperačního krvácení (1 – 6 %) Dunn A., Turpie A.G.G., Arch Intern Med, 2003

50 Doporučený postup vysazení (snížení dávky) warfarinu
(nasazení antitrombotické alternativní léčby) korekce INR k okamžiku výkonu aplikace profylaktické dávky LMWH (po výkonu) navrácení původní léčby po (v den) výkonu pod clonou plné heparinizace (UFH či LMWH)* * u zákroků s pooperačním krvácením nebo jeho rizikem v pooperačním průběhu pokračujeme v antitrombotické alternativní léčbě heparinem a na původní léčbu warfarinem přecházíme obvyklým způsobem, ale později Poznámka: u stomatochirurgických výkonů nepřerušujeme warfarinizaci a vedle pečlivého lokálního ošetření necháme vyplachovat ústa kyselinou tranexámovou či EAC

51 Dosavadní indikace rFVIIa ve FN Brno
defekty ff: iHA, vWD, VII; V, X (amyloid) trombocytopenie krvácení z GIT DIC (gynekologie, chirurgie, intenzivní péče) pooperační krvácení (všeobecná - abd. chir., operace pateře, prostatektomie, kardiochirurgický výkon) posttraumatické krvácení (odtržená aorta, nitrolební krvácení, poranění obličeje, polytraumata) Dávka rFVIIa: def. FVII - nižší v hod. i. ostatní - vyšší ve hod. i.

52 Hodnocení léčby rFVIIa
1. Jaká je hemostaticky účinná dávka rFVIIa ? ug/kg…… (Roberts H.R. a spol., Sem Hematol 2004, 41: ) 2. Jak je limitováno dávkování rFVIIa ? Klinická odpověď ? Laboratorní odezva ? Finanční objemy ? Jiné? (Ingerslev J, Scharrer I., Smejkal P., 2004) 3. Jak definovat účinnost léčby rFVIIa ? zástava krvácení, spotřeba transfuzí, oběhová stabilizace…… (Grounds M., Blood Reviews, 2003, 17: ) 4. Jaké parametry sledovat k hodnocení účinnosti léčby ? (FVII, FVIIa, PT) (Ejlersen E. a spol., 2001)

53 Hodnocení léčby rFVIIa – pokračování
5. Jak vůbec zajistit laboratorní kontrolu ? PT, FVII, FVIIa, TEG, „clot waveform analysis“…… (Shima M., Sem Hematol 2004, 41: ) 6. Má rFVIIa trombogenní účinek ? působí především lokálně (Roberts H.R. a spol., 2004) 7. Lze podat rFVIIa u nemocných s DIC a sepsí ? (Mesters R.M. a spol., 1996, Cid A.R., 2003) 8. Je podmínkou podání rFVIIa předchozí th KD ?

54 Prevence letální triády (koagulopatie, hypotermie, acidózy)
Prevence dalšího krvácení (imobilizace, šetrný transport, chirurgická kontrola poranění) Udržení okysličování tkání (podpora tkáňové perfůze, prevence abdominálního „compartement“ sy) Normotermie (zábrana ztráty tepla, teplé tekutiny) Podpora koagulace (FFP, FF, destičky)

55 Užití plazmy k hrazení jednotlivých faktorů
FF hemostat. minimum dávka FFP/kg těl.hm.a int. FII 10 – 40 % 10 – 20 ml à 24 hod. FV 10 – 15 % 10 – 20 ml à 12 – 24 hod. FVII – 10 % 10 – 20 ml à 4 – 6 hod. FX 10 – 15 % 10 – 20 ml à 12 hod. FXI % 10 – 20 ml à 24 hod. FXIII – 5 % 2 – 3 ml à 20 – 30 dní

56 Klinická závažnost pooperačních poruch koagulace – krvácení a trombózy
trvalé následky či smrt v souvislosti s: - tepenným trombembolismem 70 – 75 % - žilním trombembolismem – 10 % - krvácením – 6 % Dunn A., Turpie A.G.G., Arch Intern Med, 2003

57 Poporodní krvácení krevní ztráta převyšující průměrné krevní ztráty u normálního vaginálního porodu, t.j. více než 500 ml - u 15-19% gravidit v rozvojových zemích krevní ztráta převyšující 1000 ml - u 2-4% gravidit, již spojeno s vyšší morbiditou rodiček život ohrožující poporodní krvácení se vyskytuje u přibližně 0,1% gravidit v rozvojových zemích

58 Život ohrožující krvácení
ztráta objemu krve (≈ 10 TU ery) za 24 hodin ztráta poloviny objemu za 3 hodiny ztráta 150 ml krve / min. ztráta 1.5 ml krve / kg těl. hmotnosti za 20 min. krvácení nereagující na osvědčená opatření krvácení v „nebezpečných“ lokalitách

59 Koagulopatie s krvácivou diatézou
Vrozená krvácivá choroba hemofilie von Willebrandova nemoc jiná porucha (plazmatická, destičková) Získaná koagulopatie antikoagulační léčba hepatobiliární onemocnění trombocytopenie jiné

60 Koagulopatie s rizikem krvácení i trombózy
DIC APS MAHA dysfibrinogenémie hepatobiliární choroby myeloproliferace s trombocytémií

61 Výpočet klinického efektu léčby trombocytárními koncentráty
aktuální vzestup destiček x BSA CCI = počet TU Po 1 hod. CCI > 7.5 x 109/l a po 20 – 24 hod. CCI > 4.5 x 109/l CCI – corrected count increment BSA – body surface area

62 Výpočet dávky KP k substituci Fbg či FVIII
Fibrinogen požadovaný – fibrinogen aktuální x PV minim. fibrinogen (150 mg) / TU PV (ml) = TBV x (1 – hematokrit) TBV (ml) = tělesná hmotnost x 70 FVIII požadovaný – FVIII aktuální x PV minim. FVIII (80 j.) / TU

63 Laboratorní diagnostika
KO PT, APTT, TT, (ReptT), Fbg DK, PFA-100, agregace destiček Stanovení hladiny plazmatických faktorů vč. vWF Trombelastografické vyšetření (TEG) Doplňková vyšetření (inhibitory koagulace, kroužící antikoagulans či lupus antikoagulans)