Biochemie cukrů 2., 3.: Hypoglykemie, Diabetes mellitus, biochemie, diagnostika, technologie a monitorování glykémií a kompenzace diabetu. Ústav lékařské.

Prezentace na téma: "Biochemie cukrů 2., 3.: Hypoglykemie, Diabetes mellitus, biochemie, diagnostika, technologie a monitorování glykémií a kompenzace diabetu. Ústav lékařské."— Transkript prezentace:

1 Biochemie cukrů 2., 3.: Hypoglykemie, Diabetes mellitus, biochemie, diagnostika, technologie a monitorování glykémií a kompenzace diabetu. Ústav lékařské chemie a biochemie Lékařské fakulty UP olomouc Doc. MUDr. J. Bartek, CSc.

2 Patobiochemie sacharidů Biochemie cukrů Jedna z prvních pacientek, u níž byla v roce 1922 úspěšně zahájena léčba prvním izolovaným inzulínem Banting, Best, Toronto Doc. MUDr. J. Bartek, CSc.

3 Program přednášky Metabolismus glukozy-obecná charakteristika Glukóza – současné metody stanovení glukózy Hypogkykemie Hyperglykemie Diabetes mellitus, typy diabetu DM 1 typu DM 2 typu Laboratorní soubory pro diagnostiku, monitorování kompenzace a pro vyhledávání a monitorování komplikací DM

4 Obecná charakteristika metabolismu glukózy Sacharidy:40-45% příjmu energie,vláknina Parenterální výživa: 5g S : 1,5g T : 1g A Spotřeba glukózy/hod: 38 mmol = 6,8 g Produkce v játrech/hod: 39 mmol = 7,0 g Referenční hodnoty fSP-glukóza: 3,3 - 5,6 mmol/l hypoglykemie< 2,5 mmol/l 5,6<hyperglykemie

5 glykogen glukóza-6-P pyruvát tuková tkáň TAG mastné kyseliny glycerol  acyl-CoA malonyl-CoA acetyl-CoA citrát oxalacetát HMG-CoA cholesterol glukóza laktát acyl-CoA NADPH ribosa-5-P pyruvátacyl-CoA acetyl-CoA ADP ATP citrátový cyklus Regulace metabolismu sacharidů a lipidů insulinem ( ) a glukagonem ( ) acetoacetát ketolátky HGM-CoA glycerol-3-P GRAP, DHAP PEP         2 3 4 3 1 7 69 5 NADH FADH 2

6 glykogen glukóza-6-P pyruvát tuková tkáň TAG mastné kyseliny glycerol  acyl-CoA malonyl-CoA acetyl-CoA citrát oxalacetát HMG-CoA cholesterol glukóza laktát acyl-CoA NADPH ribosa-5-P pyruvátacyl-CoA acetyl-CoA ADP ATP citrátový cyklus Regulace metabolismu sacharidů a lipidů insulinem ( ) a glukagonem ( ) acetoacetát ketolátky HGM-CoA glycerol-3-P GRAP, DHAP PEP         2 3 4 3 1 7 69 5 NADH FADH 2

7 Koncentrace glukózy v tělních tekutinách Dospělí : hodnoty platné ve FN Olomouc Referenční rozmezí v krvi : 3 – 6 mmol/l odběry s inhibitorem glykolýzy Laboratorní manuál 2004, vydalo OKB FN Olomouc 3,3 – 5,6 mmol/l odběry s NaF Přehled laboratorních vyšetření Peprla,Kuklínek, 1995, Lachema

8 Kapilární odběr glykemie

9 6Odběrový systém krve S – Monovette® Kapilární odběr Odběr z prstu, u dětí z ušního lalůčku,patičky Dezinfekce místa vpichu ( event. dezinfekční mýdlo) Vpich lanzetou Setřít první kapku krve Odběr do Microvette Nikdy násilím netlačíme na zakončení prstu, v takovém případě je krev většinou hemolytická Vzhledem k možné kontaminaci je nutné používat rukavice!

10 Koncentrace glukózy v tělních tekutinách Novorozenci nedonošení Referenční rozmezí v krvi : 3,0 – 5,7 mmol/l odběry s inhibitorem glykolýzy Gozzo MI. Reference intervals for 18 clinical chemistry analytes in fetal plasma samples between 18 and 40 weeks of pregnancy. Clin. Chem. 1998, 44, 683-5

11 Koncentrace glukózy v tělních tekutinách Novorozenci referenční rozmezí v krvi : > 6 h 2,2 - 3,3 mmol/l > 5 d 2,8 - 4,4 mmol/l odběry s protiglykolytickým prostředkem Witt I, Trendelenburg C. Gemeinsame Studie zur Erstellung von Richtwerten fur klinisch-chemische Kenngrossen im Kindesalter. J Clin chem clin Biochem 1982, 20, 235-42

12 Koncentrace glukózy v tělních tekutinách Novorozenci referenční rozmezí v krvi : 1 - 2 r 1,8 - 6,2 mmol/l 3 - 4 r 2,9 - 5,4 mmol/l 5 - 6 r 3,8 - 5,5 mmol/l Keller H. Klinisch-chemische Labordiagnostik fur die Praxis. Stuttgart, New York, Thieme 2nd edition, 1991

13 Koncentrace glukózy v tělních tekutinách Dospělí referenční rozmezí v krvi, séru, plazmě: 4,2 - 6,1 mmol/l Reflotron ( Roche Diagnostics ) Roche Diagnostics, Pack inserts, 2004

14 Koncentrace glukózy v tělních tekutinách Moč referenční rozmezí: 0 mmol/l resp. : < 1,1 mmol/l první ranní moč < 0,8 mmol/l během dne Roche Diagnostic, Pack inserts, 2004

15 Koncentrace glukózy v tělních tekutinách Mozkomíšní mok referenční rozmezí : < 16 r 1,8 - 4,6 mmol/l Roche Diagnostics, Pack inserts, 2004 dospělí 2,2 - 4,2 mmol/l ( CSF-glukóza = cca 60% P-glukózy ) Rick W. Klinische Chemie und Mikroskopie. Berlin, Heidelberg, New York, Springer, 6th edition, 1990

16 Koncentrace glukózy v tělních tekutinách Referenční rozmezí: Plodová voda 2,5 - 4,2 mmol/l Žluč < 0,3 - 0,4 mmol/l Lymfa 2,7 - 11,1 mmol/l Pleurální tekutina totožná s plazmou Synoviální tekutina totožná s plazmou Pot 4,2 - 16,0 mmol/l Heil W., Koberstein R., Zawta B. Reference ranges for adults and Children, Roche Diagnostics GmbH, Nov.2004

17 Koncentrace glukózy v tělních tekutinách Intersticiální tekutina - ISF Friedrich A.M.,Pediatrics, 2001: long-time mikrodialýza: 13 dětí-novorozenci, doba sledování 4-16 dní, subkutánní mikrodialyzační katetr, vzorky manuálně transferovány do analyzátoru VITROS 250,Ortho-Clinical Diagnostics, Germany B-glukóza = 0,18 + 0,81 glukóza v dialyzátu reflexe „pravé“ ICF hladiny glukozy není dosaženo, proto vyrovnání pomocí relativního recovery močoviny Friedrich A.M., Glucose Monitoring With long-Term Subcutaneous Microdialysis in Neonates, Pediatrics 108,5, 2001, 1187-92

18 Koncentrace glukózy v tělních tekutinách Schmidt FJ.Diabetes care, 1993: Během glukozového clampu nalezeno v ultrafiltrátu z podkoží: ISF = 46 ± 9% P-glukózy Měření senzorem kalibrovaným in vitro: subkutánní ISF = 44 ± 8% P-glukózy Schmidt FJ. Glucose concentration in subcutaneous extracellular space. Diabetes Care, 16,5, 1993,695-700

19 Koncentrace glukózy v tělních tekutinách Intersticiální tekutina – ISF Tiessen RG, Life Sci.2002 subkutánní ultra-slow mikrodialýza s nanolitrovým glukozovým senzorem v tukové tkáni: ISF = 55% fB-glukózy v pojivové tkáni : ISF = fB-glukóza (r=0.962) Tiessen RG. Glucose gradient differences in subcutaneous tissue of healthy volunters assessed with altraslow microdialysis and a nanolitre glucose senzor. Life Sci.2002,70 (21),2457-66

20 Měřené hladiny ISF –glukózy systémem CGMS (Bartek a spol., VII.sjezd čs. společnosti klinické biochemie, 2005, Olomouc)

21 Ohlédnutí do minulosti –monitorování glykemie pomocí odběrů krve + inzulinoterapie peny, pumpami

22 Ohlédnutí do minulosti Historie inzulínové pumpy: První pumpy vznikaly v 70. letech, vážily kolem 400 g. Koncem 70. let zkonstruoval ve Fyziologickém ústavu ČSAV první českou inzulínovou pumpu ing. Pavel Hirš. V r. 1986 získalo diabetologické pracoviště IKEM první zkušenosti s přístroji Autosyringe Travenol AS 8 MP. V r.1989 - MiniMed 504 S 1983 MiniMed 502 1984 MiniMed 502 1 1987 MiniMed 504 s dále pak IP 506, 507, 507E, 507C, 508

23 Procházka současností-selfmonitorink, CGSM + moderní pumpa

24 EASY BOLUS, WIZARD BOLUS, AUDIO BOLUS, DÁLKOVÉ OVLÁDÁNÍ, DUAL / SQUARE BOLUS, BG REMINDRER Vlastnosti moderní inzulinové pumpy: nutné ovládnutí znalostí a údajů o metabolismu glukózy BAZÁL 48 PROFILŮ x 3 (stand., A, B), POUZE PO 0,05J U100 DOČASNÝ BAZÁL V J/hod. nebo % (0-200%, 0 – 24 HOD.) AUTOMATICKÉ PLNĚNÍ PŘEDPLNITELNÝCH ZÁSOBNÍKŮ VIBRACE, PODSVÍCENÍ DISPLEJE, PŘIPOMÍNKY (6x), ROZSÁHLÁ PAMĚŤ, KOMUNIKACE S PC, PALM, GLUKOMETR, VARIABILITA POUŽITÍ (OFF – ON)

25 měrné jednotky (gramy karbohydrátů nebo výměnné jednotky) poměr karbohydrátů nebo výměnných jednotek k 1U mmol/l nebo mg/dl citlivost na inzulín 0,5 – 13,9 mmol/l (snížení gl. při 1U – 30min.) cílové glykémie (4,4 – 8,9 mmol/l) Všechny údaje potřebné k použití bolus kalkulátoru edituje zástupce firmy po dohodě s ošetřujícím lékařem. Bolus kalkulátor je omezen nastavenými ochrannými limity pro bolus. bolus wizard může být použit i při aplikaci korekčního bolusu např. z důvodu hyperglykémie Bolus wizard MiniMed 512/712 předkládá výpočet potřeby inzulinu při plánovaném požití x gramů glukózy (ukázka současného reálného algoritmu)

26 Hodnota tzv. aktivního inzulínu, v grafu farmakokinetika současných inzulinů v grafu farmakokinetika současných inzulinů Hodnota tzv. aktivního inzulínu, v grafu farmakokinetika současných inzulinů v grafu farmakokinetika současných inzulinů Jednou z nejdůležitějších informací pro bolus kalkulátor je hodnota tzv. aktivního inzulínu. zohledňuje POUZE aplikované bolusy a při výpočtu vychází z nastaveného typu používaného inzulínu (fast nebo regular) - není závislý na aktuální bazální dávce

27 Insulin, glukagon - peptidové hormony syntéza: b-buňky pankreatických ostrůvků inaktivní prekurzor (preproinsulin, lineární řetězec – RER)  štěpení (proinsulin - odštěpení signální sekvence, tvorba –S-S- vazeb – ER, odštěpení C-peptidu – Golgi systém)  aktivní hormon  skladování v cytosolových granulech  sekrece:exocytóza (po stimulaci) degradace insulinu: cirkulující insulin - játra, ledviny - insulinasa (biol. poločas ~ 6 min.) tkáně - po internalizaci s receptorem - lysosomy (biol. poločas ~ 7- 12 hod) struktura: insulin: 51 aminokyselin, 2 polypeptidové řetězce spojené disulfidovými můstky

28  Hardware 1. Senzor 2. Kabel 3. Monitor 4. Komunikační stanice (5. Počítač)  Software CGMS C ontinuous G lucose M onitoring S ystem

29 CGSM systém používaný v současnosti: senzor + monitor, pak převod do počítače

30 CGMS - senzor CGMS Glukosoxidázová mikroelektroda

31 Zavádění senzoru do podkoží břicha pomocí Sen-serterumanuální zavedení

32 CGMS - kabel a monitor CGMS Hodnoty P-glukózy lze zobrazit pouze přes PC.

33 CGMS - komunikační stanice s vloženým monitorem

34 Senzor a monitor při měření

35

36 Signifikantní zlepšení kompenzace pomocí CGMS

37 Pohled do budoucnosti

38 KONTINUÁLNÍ MONITORING KONCENTRACE GLUKÓZY Dosah senzoru cca 2m Kontinuální měření glykemie pomocí glukozooxidázového senzoru s telemetrickým vysíláním naměřené glykémie

39 Strategie uzavřených okruhů 1.externí uzavřený okruh – externí senzor & externí pumpa 2. Zcela implantovaný uzavřený okruh – IV senzor & IP pumpa 3.Hybridní uzavřený okruh – IV senzor & externí pumpa

40 r. 2006 - první reálný „UMĚLÝ PANKREAS“ zcela implantovaný HYBRID

41 CGMS - popis zařízení Transmitter Sensor Monitor kontinuální monitor koncentrace glukózy zabraňuje exkurzím do hypo- i do hyperglykémie senzor vyžaduje pouze dvě zadané hodnoty z osobního glukometru trvanlivost senzoru je cca. 7 dnů monitor aktualizuje zobrazenou hodnotu glykémie každých 5 minut volitelný alarm pro hypo- i pro hyperglykémii data mohou být transportována do PC k dalšímu vyhodnocení pacient není limitován kabelem

42 Hypoglykemie < 2,5 mmol/l < 2,0 < 2,5 < 3,5 mmol/l fSP- glukóza ( i rychlý pokles ) novorozenci < 1,7 mmol/l nedonošení novorozenci < 1,1 mmol/l Centrální příznaky hypoglykemie: nedostatečné energetické zásobení CNS - pocit hladu, bolest hlavy (migrény), usínání, mentální zmatenost,ztráta orientace, halucinace, křeče, koma Periferní příznaky hypoglykemie:aktivace adrenergního sy (katecholaminy): palpitace, úzkost, chvění, pocení

43 Hypoglykemie při lačnění Nesidiom-Ca,adenom β-buněk Langerhans. ostrůvků),hyperplasie,Tu extrapankreatický Endokrinopatie: panhypopituitarismus,nebo jednotlivý deficit kontra- insulinových hormonů:deficit růstového hormonu, adrenokortikotropinu, hypoadrenalismus,hypothyreoidismus,defekt glukagonu Jaterní cirhosa: stp.hepatitis, (steatoza jater), ( městnání v játrech při srdeční nedostatečnosti) Glykogenozy (typ I,VII,IX) s defektem enzymů glukoneogese Nedostatek prekursorů glukózy(alanin): těhotenská hypoglykemie, ketózová hypoglykemie kojenců, uremie, těžká malnutrice

44 Hypoglykemie při lačnění hypoglykemie u novorozenců a kojenců Neonatální hypoglykemie < 1,7 < 1,1 mmol/l bez klinických projevů a většinou přechodná : nedonošení, sy dechové tísně, DM u matky, těhotenská toxémie, podchlazení, polycytémia Kojenecká hypoglykemie: - dědičné metabolické poruchy: galaktosemie,glykogenozy,intolerace fruktózy - ketózová hypoglykemie : hladovění, horečnaté stavy - jiné stavy: přecitlivělost na leucin, nesidiom, Reyův sy, idiopatická hypoglykemie ( Mc Quarrieho sy)

45 Hypoglykemie postprandiální alimentární (gastroektomie,gastrojejunostomie) v časné fázi diabetes mellitus funkční idiopatická hypoglykemie leucinem indukovaná hypoglykemie fruktosou indukovaná hypoglykemie deficit fruktosa-1-fosfát aldolázy nebo fruktosa-1,6-bifosfát aldolásy

46 Hypoglykemie navozená léky insulin perorální antidiabetika salyciláty, propranolon alkohol ( ethanol inhibuje glukoneogenesu)

47 Reaktivní hypoglykemie klinický syndrom (postprandiální): P-glukóza < 2,5 – 2,77 mmol/l slabost, třes, studený pot, nauzea, pocit hladu, epigastrický dyskomfort během „dlouhého“ oGTT (5 – 6 hodin) již pokles během 3. hod oGTT označován jako reaktivní hypoglykemie laboratorní

48 „nonhypoglykemie“ Příznaky hypoglykemie: slabost, třes, studený pot, nauzea, pocit hladu, epigastrický dyskomfort, resp. i svalové spasmy, otupělost, bolesti bez nálezu laboratorní hypoglykemie < 3,5 mmol/l

49 Dělení hypoglykemie dle příčiny A.Snížený přísun ↓ jaterní glukoneogenese dědičné poruchy metabolismu intoxikace alkoholem otravy malabsorpce Hladovění B. Zvýšená utilizace ↑ tělesná aktivita hyperinzulinismus nádor β buněk nedostatek antagonistů insulinu ( např. M. Addison) léčba sulfonylureou,insulinem viz příklad

50 Patobiochemie sacharidů Epidemiologie diabetes mellitus v ČR evidováno v r. 2004 cca 700 000 diabetiků 7,6% DM 1. typu, 91,2% DM 2. typu, 2,2% jiné (sekundární, gestační ) dieta : 39%, PAD: 41,8%, inzulin: 15,6% kombinovaná terapie : 3,6% orgánové komplikace v 80% ( DM 2.typu) : nefropatie – 7,2%, retinopatie – 11,1% diabetická noha – 6,4%

51 Diabetes mellitus 1 typu - etiologie polygenní autoimunní virová inzulitis destrukce 60 – 70% β-buněk : manifestace dědičnost: sourozenec cca 12%, otec 6%, matka 2%, (nepoznaný DM 10%) diabetes mellitus typu LADA ( pomalu progredující autoimunní diabetes mellitus) antiGAD65 (protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové), anti insulin protilátky, protilátky proti ostrůvkům anti IA-2 (islet cell antigen-2 antibody), anti tyrosin fosfatasa-like protein, mají jen diagnostický význam nejvhodnější predikce: 3 markery - diagnostická senzitivita 40 – 80% th.: ihned převedení na inzulin - diagnostická specifita 99 % benefit: záchrana života

52 Diabetes mellitus 1 typu - genetika asociace s genetickými markery chromozom 6: HLA DR3-DQ2,DQ8 (DQB1*0302*A1*0301) chromozom 11: gen pro inzulin,regulační sekvence upstream od 1.axonu-tandemové opakování: 1.třída alel 26-36 repetic –výrazná predispozice k DM, III.třída alel 140-200 a víc repetic –dominantně protektivní charakter gen pro CTLA-4 (cytotoxický T-lymfocytový antigen) cave: čtení genetické mapy člověka není (prozatím) součástí testů lék.chemie

53 Diabetes mellitus 1 typu: diagnostická kritéria hodnoty P-glukózy v mmol/l diabetes mellitus 1.Náhodná glykemie > 11,1 2. glykemie nalačno ≥ 7,0 3.glykemie ve 120 min během oGTT ≥ 11,1 hraniční poruchy (prediabetes) 1.PREDIABETES IFG zvýšená glukóza nalačno glykemie nalačno ( 5,6 - 7,0 ] 2.IGT porušená glukózová tolerance během oGTT (impaird glucose tolerance) glykemie ve 120 min během oGTT [8,0-11) dleWHO [7,8- 11] dle ADA (3. norma ≤ 5,6 )

54

55

56 Klasifikace diabetu dle ADA Diabetes mellitus 1. typu (destrukce β-buněk) autoimunní idiopatický Diabetes mellitus 2.typu (inzulinová rezistence) Jiné specifické typy DM genetické defekty β-buněk (typ MODY) genetické defekty působení inzulinu onemocnění pankreatu (pankreatitis, nádory, cystická fibroza) endokrinopatie ( akromegalie, m.Cushing, feochromocytom, hypertyreóza aj.) léky, infekce jiné genetické sy Gestační DM

57 Biochemická vyšetření u DM pro diagnostické účely glykemie, oGTT, C-peptid, spec.protilátky (antiGAD,antiINZULIN,..) sledování kompenzace DM glykemie (profily), hemoglobin A1C, glykovaný protein, mikroalbuminurie, lipidové markery, AGE produkty,renální fn.testy hodnocení komplikací DM a léčby DM glykemie (profily), hemoglobin A1C, glykovaný protein, mikroalbuminurie, lipidové markery, AGE produkty, (insulin?-ne)

58 Kritická diference posouzení klinicky významné změny dvou po sobě následujících měření v určitém časovém intervalu u jednoho pacienta CD (RCV) = 2,77 x √( CV i 2 + CV a 2 ) (95 % pravděpodobnost) Rok 2012: Publikace bez statistického hodnocení-NELZE! Lékařský nález bez uvedení statistického hodnocení výsledku-zatím lze ( EBM změní !) www.westgard.com www.westgard.com Biologická proměnlivost www.westgard.comwww.westgard.com www.cskb.cz www.cskb.cz Kalkulátor CD (RCV) na www.cskb.czwww.cskb.cz

59 Kritická diference u HbA1c HbA1c intraindividuální biologická proměnlivost1,9 % dlouhodobá přesnost měření3 % kritická diference10 % Příklad výchozí hodnota HbA 1c 8 % interval, kdy s 95 % pravděpodobností není změna klinicky významná 7,2 - 8,8 %

60 Kritická diference u fP-glukozy Glukóza (fPG) intraindividuální biologická proměnlivost4,9 % dlouhodobá přesnost měření4 % kritická diference17,5 % Příklad výchozí hodnota glykémie nalačno 7 mmol/l interval, kdy s 95 % pravděpodobností není změna klinicky významná 5,8 - 8,2 mmol/l

61 Hodnocení glykovaného hemoglobinu Nediabetici: Glykovaný hemoglobin (HbA 1c ) (zkreslení u anémie) 2,8 - 4,0 % kompenzace DM výborná < 4,5 % uspokojivá 4,5 - 6,0 % neuspokojivá > 6,0 %

62 Odběry glykemií Plazma žilní krve Plazma žilní krve (NaF+K 3 EDTA) diagnóza DM Plná krev kapilární ke kontrole diabetika Sérum Sérumv rámci celkového náběru ne pro diagnózu DM

63 Hodnocení fPG Horní referenční mez glykémie (fPG) konsenzuální bez diferenciace věku a pohlaví (riziková rozhodovací mez stejná pro dospělé i děti nad l měsíc věku) P - glukóza 3,6 - 5,6 mmol/l (stejně sérum) B - glukóza 3,3 - 5,1 mmol/l (s ředěním) 3,5 - 5,5 mmol/l (bez ředění) do 1měsíce 1,7 - 4,2 mmol/l (nedonošení novorozenci 1,1 - 3,3 mmol/l) Rozhodovací limit pro diagnostiku DM 7,0 mmol/l Rozhodovací limit pro dg. gestačního DM 5,6 mmol/l

64 oGTT –orální glukozový toleranční test Odběr plazmy žilní krve (NaF + K 3 EDTA) nalačno a za 2 h po zátěži (odběr za 1 h jen u gravidních – není však podmínkou) Přechod odběrů z kapilárních na žilní Vyšetření moče v rámci oGTT je obsolentní Změna hodnocení oGTT (hodnocení prováděno automaticky v LIS)

65 oGTT –technika podání zátěže Roztok pro perorální zátěž Glucosum purum75 g Methylparabenum0,4 g Propylparabenum0,06 g Tinct. aurantii0,5 g Aq. purificataad 250 ml Podává se 25% roztok (250 ml doplnit do 300 ml vodou nebo čajem). Pro děti starší 3 let 1,75g glukózy/ 1 kg tj. 5,8 ml roztoku/ 1 kg doplnit do 7 ml vodou nebo čajem. (Např. 10 kg dítě: 58 ml roztoku doplnit do 70 ml vodou nebo čajem.) U dětí do 4 let lze tolerovat lačnění 8 h.

66 Hodnocení oGTT: 2 h Glykémie 2h po zátěži glukózou v mmol/l < 7,8 pro ženy od 12 do 45 let: (ostatní jako muži) Hodnota glykémie 2h po zátěži vylučuje poruchu glukózové tolerance. Neplatí pro těhotné. pro muže: Hodnota glykémie 2h po zátěži vylučuje poruchu glukózové tolerance. (podmínka: není-li glykémie nalačno 5,6 - 6,9 mmol/l)

67 Strategie hodnocení fPG Glykémie na lačno před podáním v mmol/l 5,6 - 6,9 Zvýšená glykémie nalačno (FPG). IFG (impaired fasting glucose), prediabetes. ( podmínka: není-li glykémie po zátěži ≥ 11,1 mmol/l) ≥ 7 oGTT neproveden. Glykémie nalačno svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaným měřením v různých dnech. Vyloučit jiné příčiny hyperglykémie.

68 oGTT – hodnocení 2h Glykémie 2h po zátěži glukózou v mmol/l 7,8 - 11 pro ženy od 12 do 45 let: (ostatní jako muži) Hodnota glykémie 2h po zátěži svědčí pro poruchu glukózové tolerance. Neplatí pro těhotné. Doporučeno zopakovat za 2 roky. pro muže: Hodnota glykémie 2h po zátěži svědčí pro poruchu glukózové tolerance. Doporučeno zopakovat za 2 roky.

69 oGTT- hodnocení 2h Glykémie 2h po zátěži glukózou v mmol/l ≥ 11,1 pro ženy od 12 do 45 let: (ostatní jako muži) Hodnota glykémie 2h po zátěži svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaně (ne u gestačního DM). pro muže: Hodnota glykémie 2h po zátěži svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaně.

70 Příklady hodnocení: Kazuistika - 1 P - glykémie nalačno 5,9 mmol/l, za 2h 7,5 mmol/l Závěr: Zvýšená glykémie nalačno (FPG). IFG (impaired fasting glucose), prediabetes. Kazuistika - 2 P - glykémie nalačno 5,3 mmol/l, za 2h 8,6 mmol/l Závěr: Hodnota glykémie 2h po zátěži svědčí pro poruchu glukózové tolerance. Neplatí pro těhotné. Doporučeno zopakovat za 2 roky. Kazuistika - 3 P - glykémie nalačno 6,1 mmol/l, za 2h 11,8 mmol/l Závěr: Hodnota glykémie 2h po zátěži svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaně.

71 Příklady hodnocení Kazuistika - 4 P - glykémie nalačno 6,5 mmol/l, za 2h 9,8 mmol/lZávěr: Zvýšená glykémie nalačno (FPG). IFG (impaired fasting glucose), prediabetes. Hodnota glykémie 2h po zátěži svědčí pro poruchu glukózové tolerance. Neplatí pro těhotné. Doporučeno zopakovat za 2 roky. Kazuistika - 5 P - glykémie nalačno 7,7 mmol/lZávěr: oGTT neproveden. Glykémie na lačno svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaným měřením v různých dnech. Vyloučit jiné příčiny - viz návod na provedení oGTT. oGTT neproveden. Glykémie na lačno svědčí pro diabetes mellitus. Nutno potvrdit opakovaným měřením v různých dnech. Vyloučit jiné příčiny - viz návod na provedení oGTT.

72 Těhotenství – fyziologické změny metabolizmu glukózy SACHARIDOVÝ METAB.1. trimestr 2. trimestr 3. trimestr Glukóza - nalačno   - po jídle   Zvýšená hladina inzulinu; od 20. týdne postupný nárůst inzulinorezistence Změny jsou uvedeny vůči referenčním hodnotám zdravých netěhotných žen. 2 – 10 %   10 – 30 %  

73 Gestační diabetes mellitus a poruchy glukózové tolerance v těhotenství oGTT se provádí u vysoce rizikových žen v prvním trimestru přítomnost alespoň dvou z následujících rizikových faktorů: věk nad 30 let, obezita, předchozí porod plodu nad 4 kg, porod mrtvého plodu, opakované potraty, pozitivní glykosurie, hypertenze, preeklampsie či gestační DM v předchozím těhotenství, pozitivní rodinná anamnéza u ostatních mezi 24. - 28. týdnem těhotenství nemusí se provádět u těhotných s nízkým rizikem věk pod 25 let, BMI pod 25 kg/m 2, negativní rodinná anamnéza, negativní gynekologická anamnéza

74 Gestační diabetes mellitus a poruchy glukózové tolerance v těhotenství Glukóza v plazmě žilní krve nalačno ≥ 5,6 mmol/l vyšetření zopakovat následující den k potvrzení diagnózy gestačního diabetu Glukóza v plazmě žilní krve nalačno < 5,6 mmol/l provedení oGTT po zátěži 75 g glukózy Gestační DM glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l nebo glykémie za 2h > 7,7 mmol/l (případně za 1 h > 8,8 mmol/l) V případě nálezu normálního oGTT na počátku gravidity je třeba test opakovat mezi 24. - 28. týdnem těhotenství. O´Sullivanův test s 50 g glukózy se již neprovádí.

75 oGTT u těhotných - kazuistiky Kazuistika 6 P-glykémie nalačno 5,8 mmol/lZávěr: Glykémie nalačno u těhotné svědčí pro gestační diabetes mellitus. Opakujte odběr žilní nesrážlivé krve nalačno. oGTT neproveden. Kazuistika 7 P-glykémie nalačno 4,8 mmol/l, za 2h 7,9 mmol/lZávěr: Glykémie 2h po zátěži u těhotné svědčí pro gestační diabetes mellitus.

76 Kazuistika 1 Žena, 21 roků s diabetem typu 1 Pacientka přijata v obluzeném stavu s tachypnoe. V dechu je cítit ovocný zápach. V anamnéze akutní infekce dýchacích cest. Laboratorní nález:f P-glukóza: 22mmol/l, S-urea: 11,8mmol/l,BE: -15mmol/l, (B-HCO3 - : 7,5mmol/l), S-Na:136 mmol/l, S-K: 5,9 ( event. S-K: 2,3mmol/l) Diabetické ketoacidotické koma Nízké BE potvrzuje metabolickou acidozu z hromadění ketokyselin, z důvodu nedostatku glukozy v buňce (nedostatečná fn inzulinu) se stupňuje glukoneogeneza z aminokyselin a beta-oxidací z lipidů bez možností metabolizace ketonových kyselin v citrátovém cyklu Zvýšená S-urea dehydratací po osmotické diuréze (glykosurie) a odbourání aminokyselin.Hyperkalemie v metabolické acidoze z výstupu ECT-K z buněk. Hypokalemie při protrahované osmotické diuréze při glykosurii.

77 Kazuistika 2 Pacient s nadváhou, hypertenzí, DM2 49 let dlouhá anamnéza obezity bez snahy o dietu a redukci váhy(v pase 130 cm), zvýšený krevní tlak 140/100, fP-glukoza: 11mmol/l, S-urea: 24 mmol/l, kreatininová clearance: 0,9 ml/s, mikroalbuminurie: U-albumin: 70 mg/l, S-TG: 4 mmol/l, S-HDL-cholesterol: 0,7 mmol/l Přítomný glukagon usnadňuje glykolýzu a glukoneogenezu z bílkovin. Mikroalbuminurie je markerem probíhající mikroangiopatie. Obezita, hypertenze, snížená senzitivita na inzulin(tj.vyšší glykemie nalačno), zvýšené S- TG,snížený S-HDL = metabolický syndrom

78 Kazuistika 3 Zdravotní sestra, 24 let Dlouhodobě opakované stavy hypoglykemie. Hledán nesidiom, pro susp. sono nález na oblouku duodena provedena operace s odstraněním útvaru, histologie negativní. Laboratoř: P-glukoza: 0,8 - 1,0 mmol/l S-C-peptid: 0,01 pmol/l až 0 Diferenciální diagnostika: ?

79 Kazuistika 3 Zdravotní sestra, 24 let Dlouhodobě opakované stavy hypoglykemie. Hledán nesidiom, pro susp. sono nález na oblouku duodena provedena operace s odstraněním útvaru, histologie negativní. Laboratoř: P-glukoza: 0,8 - 1,0 mmol/l S-C-peptid: 0,01 pmol/l až 0 Diferenciální diagnostika: pro nepřítomnost insulinomu(nesidiom) s aktivní produkcí vlastního inzulinu svědčí nízká hladina C-peptidu. V šuplíku pacientky nalezeny natažené inzulínky, sestra si hypoglykemie sama navozovala aplikací inzulínu. Syndrom sebepoškozování.

80 Děkuji za pozornost